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Disfagia

Por

Kristle Lee Lynch

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Disfagia é a dificuldade de deglutição. Essa condição é secundária ao impedimento do transporte de líquidos, sólidos ou ambos da faringe para o estômago. Disfagia não deve ser confundida com a sensação de globo, uma sensação de ter um caroço na garganta, que não se relaciona à deglutição e ocorre sem alteração de transporte alimentar.

O aparato para a deglutição consiste em faringe, esfíncter esofágico superior (cricofaríngeo), corpo do esôfago e EEI. O terço superior do esôfago e as estruturas proximais a ele são compostos por musculatura esquelética; o esôfago distal e o EEI são compostos por músculo liso. Esses componentes trabalham como um sistema integrado que transporta material da boca para o estômago e evita que reflua para o esôfago. Obstrução física ou doenças que interferem na função motora (doenças de motilidade esofágica) podem afetar o sistema.

Complicações

A disfagia pode levar a aspiração traqueal de material ingerido, secreções orais ou ambos. A aspiração pode causar pneumonia aguda; a aspiração recorrente pode eventualmente levar a uma doença pulmonar crônica. A disfagia prolongada muitas vezes leva a alimentação inadequada e emagrecimento.

Etiologia

A disfagia se classifica como orofaríngea ou esofágica, dependendo de onde ocorre.

Disfagia orofaríngea

Disfagia orofaríngea é a dificuldade de esvaziar o material da orofaringe no esôfago; resulta de função anormal proximal ao esôfago. Pacientes se queixam de dificuldade para iniciar a deglutição, regurgitação nasal e aspiração traqueal seguida de tosse.

Mais frequentemente, a disfagia orofaríngea ocorre em pacientes com doenças neurológicas ou musculares que afetam a musculatura esquelética ( Algumas causas de disfagia orofaríngea).

Tabela
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Algumas causas de disfagia orofaríngea

Mecanismo

Exemplos

Neurológico

Alguns distúrbios do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica, paralisia bulbar progressiva, paralisia pseudobulbar)

Poliomielite bulbar

Muscular

Disfagia esofágica

Disfagia esofagiana consiste na dificuldade da passagem do alimento pelo esôfago. Pode resultar de obstrução mecânica ou distúrbio motor ( Algumas causas de disfagia esofágica).

Tabela
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Algumas causas de disfagia esofágica

Mecanismo

Exemplos

Distúrbios de motilidade

Obstrução mecânica

Estenose péptica

Estenose por radiação

Compressão extrínseca (p. ex., causada por aumento do átrio esquerdo, aneurisma de aorta, artéria subclávia aberrante [chamada disfagia lusória], tireoide subesternal, exostose de arco costal cervical e tumor torácico)

Ingestão de cáusticos

Avaliação

História

História da doença atual começa com a duração dos sintomas e seu modo de início. Os pacientes devem descrever quais substâncias causam dificuldade e onde sentem que o problema está localizado. Preocupações específicas incluem se os pacientes têm dificuldades para engolir sólidos, líquidos ou ambos; se a comida sai pelo nariz; se babam ou têm vazamento de alimentos da boca; se têm impactação alimentar; e se tossem ou engasgam ao comer.

Revisão dos sintomas deve se concentrar nos sintomas neuromusculares sugestivos, digestivos e doenças do tecido conjuntivo e na presença de complicações. Os sintomas neuromusculares importantes incluem fraqueza e fatigabilidade fácil, distúrbio de marcha ou equilíbrio, tremores e dificuldades na fala. Os sintomas gastrointestinais importantes incluem azia ou outros desconfortos no tórax sugestivos de refluxo. Os sintomas das doenças do tecido conjuntivo são mialgia, artralgia, fenômeno de Raynaud e alterações cutâneas (p. ex., exantemas, edema e espessamento).

Historia médica pregressa deve avaliar doenças que podem causar disfagia ( Algumas causas de disfagia orofaríngea e Algumas causas de disfagia esofágica).

Exame físico

O exame físico concentra-se em achados sugestivos de doenças neuromusculares, digestivas e do tecido conjuntivo e na presença de complicações.

O exame geral deve avaliar o estado nutricional (incluindo o peso do corpo). Um exame neurológico completo é essencial, com atenção a qualquer tremor de repouso, aos nervos cranianos (observe que o reflexo faríngeo pode estar ausente em condições normais; sua ausência não é, portanto, um bom indicador de disfunção na deglutição) e à força muscular. Deve-se observar os pacientes que referem fadiga fácil ao realizam uma ação repetitiva (p. ex., piscar ou contar em voz alta) para verificar se há diminuição rápida do desempenho sugestiva de miastenia grave. Deve-se observar a marcha do paciente e o equilíbrio deve ser testado. A pele é examinada em busca de erupções cutâneas ou alterações na espessura ou textura, particularmente na ponta dos dedos. Os músculos são inspecionados por emaciação e fasciculações e são palpados procurando por regiões sensíveis. O pescoço é avaliado em busca de massa, tireomegalia ou outros.

Sinais de alerta

Qualquer disfagia é preocupante, mas alguns achados são mais urgentes:

  • Sintomas de obstrução completa (p. ex., babar, incapacidade de engolir qualquer coisa)

  • Disfagia, resultando em perda ponderal

  • Déficit neurológico focal de origem recente, especialmente qualquer fraqueza objetiva

Interpretação dos achados

A disfagia que ocorre em conjunto com um evento neurológico agudo provavelmente é decorrente desse evento; nova disfagia em um paciente com distúrbio neurológico estável de longa duração pode ter outra etiologia. A disfagia para sólidos por si só sugere obstrução mecânica; entretanto, um problema com sólidos e líquidos é inespecífico. Babar e derramar alimento da boca ao comer ou regurgitação nasal sugerem uma disfunção orofaríngea. A regurgitação de uma pequena quantidade de alimento na compressão lateral do pescoço é praticamente diagnóstica de divertículo da faringe.

Os pacientes que se queixam de dificuldades para fazer com que os alimentos deixem a boca ou da adesão do alimento à parte inferior do esôfago geralmente estão corretos a respeito da localização do problema; a sensação de disfagia na parte superior do esôfago é menos específica.

Muitos achados sugerem distúrbios específicos ( Alguns achados úteis na disfagia), mas têm sensibilidade e especificidade variadas e, portanto, não descartam ou apontam para uma dada causa; mas podem orientar os exames.

Tabela
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Alguns achados úteis na disfagia

Achados

Possível causa

Tremor, ataxia, distúrbio do equilíbrio

Fatigabilidade focal fácil, particularmente dos músculos faciais

Fasciculação muscular, emagrecimento, fraqueza

Doença do neurônio motor, miopatia

Disfagia constante rapidamente progressiva, sem achados neurológicos

Obstrução esofágica, possivelmente câncer

Impactação alimentar

Sintomas de refluxo gastrointestinal

Estenose péptica

Disfagia intermitente

Disfagia para sólidos e líquidos de progressão lenta (meses a anos), algumas vezes com regurgitação noturna

Massa cervical, tireomegalia

Compressão extrínseca

Exantema eritematoso escuro, sensibilidade muscular

Fenômeno de Raynaud, artralgias, pele espessada/contraturas dos dedos

Tosse, dispneia, congestão pulmonar

Aspiração pulmonar

Exames

  • Endoscopia por via alta

Pacientes com disfagia sempre devem ser submetidos à endoscopia alta, que é extremamente importante para descartar câncer. Durante a endoscopia, também devem ser obtidas biópsias esofágicas para procurar esofagite eosinofílica. Um exame contrastado com bário engolido (com bolo sólido, usualmente um marshmallow ou comprimido) pode ser realizado se o paciente não puder se submeter à endoscopia alta. Se o exame com bário for negativo e endoscopia alta for normal, estudos da motilidade esofágica devem ser realizados. Outros testes para causas específicas são feitos de acordo com os achados.

Tratamento

O tratamento da disfagia é direcionado à causa específica. Se houver obstrução completa, a endoscopia digestiva alta de emergência é essencial. Se for encontrada estenose, anel ou membrana, realiza-se dilatação endoscópica cuidadosa. Durante a resolução, os pacientes com disfagia orofaríngea podem se beneficiar de avaliação por um especialista em reabilitação. Às vezes, os pacientes se beneficiam da mudança de posição da cabeça enquanto comem, retreinamento dos músculos da deglutição, realização de exercícios que melhoram a capacidade de acomodar o bolo alimentar na cavidade oral ou realização de exercícios de força e coordenação para a língua. Os pacientes com disfagia grave e aspiração recorrente podem precisar de uma sonda de gastrostomia.

Fundamentos geriátricos

A mastigação, deglutição, degustação e comunicação exigem uma função neuromuscular coordenada e intacta da boca, face e pescoço. A função motora oral em particular declina de modo mensurável com o envelhecimento, mesmo em pessoas saudáveis. O declínio da função pode ter muitas manifestações:

  • A redução na coordenação e força do músculo mastigatório é comum, especialmente em pacientes com próteses parciais ou completas e isso pode levar à tendência de engolir partículas maiores de alimentos, que pode aumentar o risco de asfixia ou aspiração.

  • A flacidez da face inferior e lábios causada pela diminuição do tônus da musculatura perioral e, em pessoas sem dentes, pela redução no suporte ósseo, é uma preocupação estética e pode levar à sialorreia, derramamento de alimentos e líquidos, bem como à dificuldade de fechar os lábios ao comer, dormir ou descansar. A sialorreia (vazamento de saliva) muitas vezes é o primeiro sintoma.

  • As dificuldades de deglutição aumentam. Leva mais tempo para transportar o alimento da boca para a orofaringe, o que aumenta a probabilidade de aspiração.

Depois das alterações relacionadas à idade, as causas mais comuns dos distúrbios motores orais são os distúrbios neuromusculares (p. ex., neuropatias cranianas causadas por diabetes, acidente vascular encefálico, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla). As causas iatrogênicas também contribuem. Fármacos (p. ex., anticolinérgicos, diuréticos), radioterapia e quimioterapia da cabeça e pescoço podem prejudicar muito a produção de saliva. A hipossalivação é uma das principais causas de atraso e prejuízos de deglutição.

A disfunção motora oral é mais bem manejada com uma abordagem multidisciplinar. Podem ser necessários encaminhamentos coordenados para especialistas em prótese dentária, medicina de reabilitação, fonoaudiologia, otorrinolaringologia e gastroenterologia.

Pontos-chave

  • Todos os pacientes com queixa de disfagia esofágica devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta para descartar o câncer.

  • Se a endoscopia digestiva alta for normal, devem ser obtidas biópsias para excluir esofagite eosinofílica.

  • O tratamento da disfagia é direcionado à causa.

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