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Sangramento uterino anômalo (SUA)

(Sangramento uterino funcional; sangramento uterino disfuncional)

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Última revisão/alteração completa jul 2019| Última modificação do conteúdo jul 2019
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O sangramento uterino anômalo é o sangramento vaginal que ocorre com frequência ou de forma irregular ou dura mais tempo ou seu fluxo é mais abundante que as menstruações normais. O tipo mais comum de sangramento anormal é causado por alterações no controle hormonal da menstruação. Esse tipo é chamado de sangramento uterino anômalo decorrente de disfunção ovulatória (SUA-O).

  • O sangramento uterino anômalo é diagnosticado quando o exame físico, a ultrassonografia e outros exames já tiverem descartado as causas mais comuns de sangramento vaginal.

  • Normalmente uma biópsia endometrial é feita.

  • Em geral, o sangramento pode ser controlado com estrogênio e uma progestina (um hormônio feminino sintético) ou progesterona (similar ao produzido pelo organismo) ou, às vezes, apenas com um desses hormônios.

  • Se a biópsia detectar a presença de células anormais, o tratamento contará com a administração de doses elevadas de uma progestina e, por vezes, com a retirada do próprio útero.

O sangramento uterino anômalo é mais comum no início e no final da idade fértil: 20% dos casos ocorrem em meninas adolescentes e mais de 50% ocorrem em mulheres com mais de 45 anos de idade.

Em aproximadamente 90% dos casos, os ovários não liberam um óvulo com regularidade (ovulação). Assim, diminuem-se as chances de gravidez. No entanto, já que os ovários às vezes podem liberar um óvulo, essas mulheres devem fazer uso de métodos contraceptivos se não desejarem engravidar.

O sangramento uterino anômalo em geral ocorre quando a concentração de estrogênio permanece elevada em vez de diminuir, como normalmente acontece depois que um óvulo é liberado e não é fecundado. A concentração elevada de estrogênio não é compensada por uma concentração adequada de progesterona. Nesses casos, nenhum óvulo é liberado, e o revestimento do útero (endométrio) talvez continue a engrossar (em vez de descamar e ser eliminado normalmente na forma de menstruação). Esse espessamento anormal é chamado de hiperplasia do endométrio. De tempos em tempos, o endométrio espessado é descamado de forma incompleta e irregular, causando sangramento. O sangramento é irregular, prolongado e, às vezes, intenso.

Se esse ciclo de espessamento anormal e descamação irregular continuar, é possível que surjam células pré-cancerosas, aumentando o risco de ter câncer do revestimento uterino (câncer de endométrio), mesmo em mulheres jovens.

O sangramento uterino anômalo muitas vezes é um sinal precoce da menopausa.

Sintomas

O sangramento pode diferir da menstruação normal das seguintes formas:

  • Pode ser mais frequente (intervalo de menos de 21 dias – polimenorreia)

  • Pode ser frequente e irregular entre as menstruações (metrorragia)

  • Pode envolver mais perda de sangue (perda de mais de 90 ml de sangue ou menstruação que dura mais de sete dias), mas ocorre em intervalos regulares (menorragia)

  • Pode envolver mais perda de sangue e ser frequente e irregular entre as menstruações (menometrorragia)

O sangramento durante os ciclos menstruais regulares pode ser anormal ou ocorrer em momentos imprevisíveis. Algumas mulheres têm sintomas associados à menstruação, como sensibilidade mamária, cólicas e inchaço, mas muitas não apresentam esses sinais.

Se o sangramento continuar, a mulher pode desenvolver uma deficiência de ferro e, por vezes, anemia.

A infertilidade se desenvolve dependendo da causa do sangramento.

Diagnóstico

  • Exclusão das outras causas de sangramento anormal

  • Um hemograma completo

  • Exame de gravidez

  • Medição das concentrações hormonais

  • Geralmente, ultrassonografia transvaginal e uma biópsia endometrial

  • Com frequência, histerossonografia ou histeroscopia

Há suspeita de sangramento uterino anômalo quando o sangramento ocorre com irregularidade ou em volume excessivo. Ele é diagnosticado quando todas as outras possíveis causas de sangramento vaginal foram descartadas. Essas causas incluem:

Para determinar se um sangramento é anormal, o médico faz perguntas sobre o padrão do sangramento.

Para descartar as outras causas possíveis, ele pergunta sobre outros sintomas e possíveis causas (tais como o uso de medicamentos, a presença de outras doenças, miomas e complicações durante a gestação).

Um exame físico também é realizado. Um hemograma completo pode ajudar o médico a avaliar a quantidade de sangue perdida e se há anemia. Também é realizado um exame de gravidez.

É possível que sejam realizados exames para verificar possíveis causas de sangramento vaginal com base nas informações obtidas durante a consulta e no exame físico. Por exemplo, é possível que o médico faça exames de sangue para determinar a velocidade de coagulação do sangue (para examinar quanto à presença de distúrbios da coagulação).

Geralmente, o médico faz exames de sangue para medir as concentrações hormonais (para examinar quanto à presença de síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, distúrbios da hipófise ou outros distúrbios que sejam causas comuns de sangramento anormal). Os hormônios que talvez sejam medidos incluem os hormônios femininos, tais como o estrogênio ou a progesterona (que ajudam a controlar o ciclo menstrual), os hormônios da tireoide e a prolactina.

Se o resultado desses exames for negativo, é feito um diagnóstico de sangramento uterino anômalo.

Outros exames

A ultrassonografia transvaginal (realizada por meio da inserção de um pequeno aparelho portátil na vagina para ver o interior do útero) é frequentemente utilizada para verificar se há massas no útero e para determinar se o revestimento uterino está espessado. O espessamento do revestimento uterino pode ser causado por quadros clínicos não cancerosos, como pólipos ou miomas ou alterações hormonais. (As alterações hormonais que causam o sangramento uterino anormal podem dar origem ao referido espessamento, o qual pode causar o desenvolvimento de células pré-cancerosas e aumentar o risco de ter câncer de endométrio.)

Uma ultrassonografia transvaginal é realizada se a mulher não apresentar nenhum dos itens a seguir (que inclui a maioria das mulheres com sangramento uterino anormal):

  • 35 anos ou mais velhas

  • Fatores de risco para câncer de endométrio, como obesidade, diabetes, hipertensão arterial, síndrome do ovário policístico e excesso de pelos no corpo (hirsutismo), independentemente da idade

  • Sangramento que continua apesar do tratamento com hormônios

  • Órgãos pélvicos ou reprodutores que não podem ser examinados adequadamente durante o exame físico

  • Achados sugestivos de anomalias nos ovários ou no útero com base no exame físico

A ultrassonografia transvaginal consegue detectar a maioria dos pólipos, miomas, câncer de endométrio e áreas de espessamento no revestimento do útero (que podem ser pré-cancerosos). É possível que outros exames sejam realizados para tentar detectar a presença de pequenos pólipos ou outras massas caso a ultrassonografia transvaginal detecte regiões espessadas. É possível que um ou ambos os exames a seguir sejam realizados:

  • Histerossonografia (ultrassonografia depois de uma infusão de soro fisiológico no útero)

  • Histeroscopia (inserção de um tubo de visualização pela vagina para examinar o útero)

A histeroscopia é realizada no consultório do médico. Se o consultório médico não conta com os aparelhos para realizar a histeroscopia, o procedimento pode ser realizado em um hospital em caráter ambulatorial.

Uma biópsia endometrial também costuma ser realizada para examinar quanto à presença de alterações pré-cancerosas e de câncer em mulheres que cumprem com qualquer dos quesitos a seguir:

  • Idade igual ou superior a 35 anos juntamente com um ou mais fatores de risco para o câncer de endométrio (consulte acima)

  • Idade inferior a 35 anos juntamente com vários fatores de risco para ter câncer de endométrio

  • Sangramento persistente, irregular ou intenso, apesar do tratamento

  • Espessamento do revestimento uterino (detectado por ultrassonografia transvaginal)

  • Resultado inconclusivo durante a ultrassonografia transvaginal

Tratamento

  • Um medicamento para controlar o sangramento

  • Se o sangramento persistir, um procedimento para controlar o sangramento

  • Se células anômalas estiverem presentes, doses elevadas de uma progestina ou progesterona ou, às vezes, a remoção do útero em mulheres na pós-menopausa

O tratamento do sangramento uterino anormal depende

  • Da idade da mulher

  • Da intensidade do sangramento

  • Da presença ou não de espessamento do revestimento uterino

  • Se a mulher deseja ou não engravidar

O tratamento se concentra no controle do sangramento e, se necessário, na prevenção do câncer de endométrio.

Medicamentos

O sangramento pode ser controlado com medicamentos, que podem ser hormônios ou não.

Os medicamentos que não são hormônios são frequentemente usados primeiro, especialmente em mulheres que desejam engravidar ou para evitar os efeitos colaterais da terapia hormonal. Esses medicamentos incluem

  • Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

  • Ácido tranexâmico

Terapia hormonal (como pílulas anticoncepcionais) é frequentemente testada primeiro em mulheres que não queiram engravidar ou que estão se aproximando da menopausa ou acabaram de passar por ela (esse período é chamado perimenopausa).

Hormônios podem ser utilizados para controlar o sangramento quando houver espessamento do revestimento uterino, mas as células não forem normais (hiperplasia endometrial).

Com frequência, é utilizada uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado). Além de controlar o sangramento, os contraceptivos orais diminuem a sensibilidade nos seios e as cólicas que podem acompanhar o sangramento. Eles também diminuem o risco de ter câncer de endométrio (e de ovário). O sangramento geralmente para em 12 a 24 horas. Algumas vezes são necessárias doses altas para controlar o sangramento. Depois que o sangramento para, é possível que o médico receite doses baixas do contraceptivo oral que será por no mínimo três meses para prevenir a recorrência do sangramento.

Algumas mulheres não devem tomar estrogênio, incluindo contraceptivos orais combinados que contenham esse hormônio. Essas mulheres incluem:

  • Mulheres com fatores de risco significativo para ter doença cardíaca ou vascular ou que já tiveram coágulos sanguíneos

  • Mulheres que tiveram um bebê até um mês atrás

Mulheres na pós-menopausa não devem tomar contraceptivos orais.

A monoterapia de progestina ou progesterona (que é similar ao hormônio fabricado pelo organismo) pode ser usada quando

  • A mulher não puder tomar estrogênio (isto é, quando o estrogênio for contraindicado).

  • O tratamento com estrogênio for ineficaz ou não tolerado.

  • A mulher não quiser tomar estrogênio.

As progestinas e a progesterona podem ser administrados por via oral durante 21 dias por mês. Quando esses hormônios forem tomados dessa maneira, é possível que eles não consigam prevenir a gravidez. Assim, se a mulher não quiser engravidar, ela deve utilizar outro método contraceptivo. Esses hormônios também podem ser administrados por meio de um dispositivo intrauterino (DIU) ou por injeção em intervalos de alguns meses. As apresentações em DIU e injeção têm ação contraceptiva.

Outros medicamentos que são ocasionalmente utilizados para tratar sangramento uterino anômalo incluem o danazol (um hormônio masculino sintético, ou andrógeno) e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (formas sintéticas de um hormônio produzido pelo organismo). Contudo, esses medicamentos causam efeitos colaterais significativos que limitam sua utilização a alguns meses apenas.

Se a mulher estiver tentando engravidar e o sangramento não for muito intenso, em vez de tomar hormônios, ela pode tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) por via oral. Essa substância estimula a ovulação.

Outros tratamentos

Se o revestimento uterino permanecer espessado ou o sangramento persistir apesar do tratamento com hormônios, uma histeroscopia costuma ser realizada em um centro cirúrgico para examinar o útero, sendo depois realizada uma dilatação e curetagem (D e C). No caso de uma D e C, o tecido do revestimento uterino é removido por meio de raspagem. Esse procedimento pode reduzir o sangramento. No entanto, em algumas mulheres, ele causa a formação de tecido cicatricial no endométrio (síndrome de Asherman), o que pode interromper o sangramento menstrual (amenorreia).

Se o sangramento continuar após um D e C, realizar um procedimento que destrói ou remove o revestimento uterino (ablação do endométrio), muitas vezes pode ajudar a controlar o sangramento. Este procedimento pode usar cauterização, congelamento ou outras técnicas.

Se o sangramento ainda é considerável após a tentativa de outros tratamentos, o médico pode recomendar a retirada do útero (histerectomia).

Se o revestimento uterino contiver células anormais (especialmente em mulheres com mais de 35 anos que não querem engravidar), o tratamento começa com a administração de uma alta dose de progestina. É feita uma biópsia depois de três a seis meses de tratamento. Se a biópsia detectar células anormais, é feita a histerectomia, pois tais células podem tornar-se cancerosas. Se a mulher já estiver na pós-menopausa, não é iniciado o tratamento com uma progestina a menos que ela tenha algum quadro clínico que faça com que seja arriscado realizar uma cirurgia. A histerectomia pode ser necessária.

Tratamento de emergência

Raramente, o sangramento muito intenso exige medidas de emergência, e elas talvez incluam hidratação intravenosa e transfusões de sangue.

Às vezes, o médico introduz, através da vagina e no útero, um cateter com um balão vazio na ponta. O balão é inflado para pressionar os vasos sangrentos, estancando o sangramento.

Muito raramente, o estrogênio é administrado por via intravenosa até que o sangramento pare.

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