Diabetes mellitus tipo 1 (DM)

Triagem

Os exames preventivos para diabetes tipo 1 não são recomendados para a maioria das crianças ou adultos. Às vezes, os médicos fazem exames preventivos para detectar o diabetes tipo 1 em pessoas com risco elevado de apresentar diabetes tipo 1 (por exemplo, irmãos, irmãs e filhos de pessoas com diabetes tipo 1). Os exames para anticorpos contra a insulina ou contra células e proteínas que fabricam e liberam insulina permitem que o médico identifique pessoas com diabetes tipo 1 em estágio inicial e iniciem medidas preventivas.

Prevenção

Não existe nenhum tratamento que consiga prevenir completamente o diabetes mellitus tipo 1. No entanto, é possível que os parentes de pessoas com diabetes tipo 1 que apresentam os autoanticorpos, mas ainda não tiveram sintomas de diabetes (estágio 1) se beneficiem de um medicamento (teplizumabe). Esse medicamento pode prolongar a capacidade do pâncreas de produzir insulina e adiar o início dos sintomas do diabetes tipo 1.

Tratamento medicamentoso do diabetes

Educação sobre diabetes

A pessoa com diabetes se beneficia em muito quando aprende sobre a doença, entende de que maneira a dieta e a atividade física afetam a glicemia e sabe como evitar complicações. Um enfermeiro ou outro profissional de saúde especializado em educação sobre diabetes pode prestar informações sobre o controle da dieta, atividade física, monitoramento da glicemia e administração de insulina. A educação sobre o diabetes é considerada uma parte importante do tratamento do diabetes e, além de ser fornecida no momento do diagnóstico, os médicos revisam e reforçam as informações em todas as consultas.

Dieta para pessoas com diabetes

O controle da dieta é muito importante para pessoas com qualquer um dos tipos de diabetes mellitus. O médico recomenda seguir uma dieta saudável e equilibrada, e que a pessoa se esforce para manter um peso saudável. Reunir-se com um nutricionista ou profissional especialista em educação do diabetes para criarem um plano de alimentação ideal pode ser benéfico para pessoas com diabetes. Esse plano talvez inclua limitar a ingestão de açúcares simples, alimentos processados e gordura saturada, bem como aumentar a ingestão de fibra alimentar.

Pessoas com diabetes tipo 1 utilizam o método de contagem de carboidratos ou o sistema de troca de carboidratos para fazer a correspondência entre a dose de insulina e o teor de carboidratos da refeição. A “contagem” da quantidade de carboidratos em uma refeição é um método utilizado para calcular a quantidade de insulina que a pessoa precisa tomar antes de comer. Contudo, a razão entre carboidratos/insulina (a quantidade de insulina tomada para cada grama de carboidratos na refeição) varia de pessoa para pessoa, e a pessoa com diabetes precisa colaborar de maneira próxima com um nutricionista com experiência em trabalhar com pessoas com diabetes para conseguir ter domínio da técnica. Alguns especialistas recomendam a utilização do índice glicêmico (a medida do impacto exercido pelo alimento contendo carboidratos que foi consumido sobre a glicemia) para diferenciar os carboidratos rapidamente metabolizados dos lentamente metabolizados.

Pessoas que tomam insulina devem evitar períodos prolongados entre as refeições para prevenir a ocorrência de hipoglicemia. Embora a presença de proteína e gordura na dieta contribua para o número de calorias que a pessoa consome, apenas o teor de carboidratos exerce um efeito direto sobre a glicemia. A American Diabetes Association tem muitas dicas úteis sobre dieta, incluindo receitas. Medicamentos redutores de colesterol são necessários para diminuir o risco de doença cardíaca, mesmo quando em pessoas que seguem uma dieta adequada.

Não existem recomendações específicas sobre as porcentagens de calorias que devem vir de carboidratos, proteínas ou gorduras. Ajustar a dieta às circunstâncias individuais pode ajudar a pessoa a controlar as flutuações nos níveis de glicose. O controle da dieta deve ser individualizado com base na idade, tamanho, nível de atividade, paladar, preferências, cultura e objetivos da pessoa e também deve levar em conta outros quadros clínicos. As pessoas devem consumir uma dieta rica em alimentos integrais em vez de alimentos processados. Os carboidratos devem ser de alta qualidade e devem conter quantidades adequadas de fibras, vitaminas e minerais e ser pobres em açúcar, gordura e sódio adicionados.  

Atividade física para pessoas com diabetes

Uma quantidade adequada de atividade física (no mínimo, 150 minutos por semana, distribuídos ao longo de, no mínimo, três dias ou qualquer tempo que o paciente conseguir praticar se outros problemas de saúde limitarem a atividade física), também pode ajudar a pessoa a controlar o peso e a melhorar os níveis de glicose no sangue. Uma vez que o valor da glicemia diminui durante a atividade física, a pessoa deve ficar atenta quanto à presença de sintomas de hipoglicemia. Algumas pessoas precisam comer um pequeno lanche durante a atividade física prolongada, diminuir sua dose de insulina ou ambos.

Cuidados com os pés

O cuidado com os pés é fundamental (consulte Cuidado com os pés). Os pés devem ser protegidos contra lesões e a pele deve ser mantida hidratada com um bom creme hidratante. Os sapatos devem se ajustar adequadamente e não provocarem nenhuma área de irritação. Os sapatos devem ter amortecimento adequado para distribuir a pressão originada quando se está de pé. Não é aconselhável andar descalço. O cuidado regular de um podólogo (médico especializado em cuidar dos pés) para lixar as unhas dos pés e tratar as calosidades, pode ser útil. Além disso, a sensibilidade e a circulação sanguínea dos pés devem ser avaliadas em intervalos regulares pelo médico.

Vacinação para pessoas com diabetes

Todos os pacientes com diabetes, incluindo diabetes tipo 1, devem receber as vacinas recomendadas, incluindo aquelas contra Streptococcus pneumoniae, gripe, hepatite B, varicela, vírus sincicial respiratório e COVID-19.

Transplante de pâncreas e de ilhotas pancreáticas

Às vezes, pessoas com diabetes tipo 1 recebem um transplante total de pâncreas ou apenas das células produtoras de insulina oriundas de um pâncreas doador. Esse procedimento pode permitir que as pessoas com diabetes mellitus tipo 1 mantenham níveis normais de glicose. Contudo, uma vez que a pessoa precisa tomar medicamentos imunossupressores para prevenir a rejeição das células transplantadas pelo organismo, o transplante de pâncreas costuma ser feito apenas em pessoas que apresentam complicações graves devido ao diabetes ou que estejam recebendo outro transplante de órgão (como um rim) e precisarão tomar imunossupressores de qualquer maneira.

Objetivos do tratamento do diabetes

Os especialistas recomendam que as pessoas mantenham os níveis de glicose no sangue:

• Entre 80 e 130 mg/dl (4,4 e 7,2 mmol/l) em jejum (antes das refeições)

• Abaixo de 180 mg/dl (10,0 mmol/l) duas horas após as refeições

Os níveis de hemoglobina A1C devem ser inferiores a 7%.

Algumas pessoas usam um aparelho para monitoramento contínuo de glicose (MCG), um dispositivo externo que é conectado ao corpo e registra continuamente os níveis de glicose no sangue. Quando esse tipo de aparelho é usado, os médicos usam um tipo diferente de medição para determinar se os níveis de glicose no sangue estão sendo bem controlados. Eles usam um valor chamado tempo dentro do intervalo. O tempo dentro do intervalo é a porcentagem de tempo durante um período específico em que o nível de glicose no sangue está no nível alvo da pessoa. Geralmente, o intervalo é de 70 a 180 mg/ml (3,9 a 9,9 mmol/l).

Uma vez que o tratamento agressivo para alcançar esses objetivos aumenta o risco de haver uma redução excessiva nos valores da glicemia (hipoglicemia), as metas da glicemia são ajustadas para algumas pessoas para as quais a hipoglicemia é especificamente indesejável, como os idosos.

Muitas coisas causam uma alteração nos valores da glicemia:

• Dieta

• Exercício

• Estresse

• Doença

• Medicamentos

• Hora do dia

Os níveis de glicose no sangue podem aumentar bruscamente após a pessoa consumir alimentos com alto teor de carboidratos. Estresse emocional, infecção e muitos medicamentos tendem a aumentar os valores da glicemia. Os valores da glicemia aumentam em muitas pessoas nas primeiras horas da manhã devido à liberação normal de hormônios (hormônio do crescimento e cortisol), uma reação denominada fenômeno do alvorecer. Os valores da glicemia no sangue podem aumentar significativamente quando o organismo libera determinados hormônios em resposta a níveis baixos de glicose no sangue (efeito Somogyi). A prática de atividade física pode causar uma redução excessiva dos níveis de glicose no sangue.

As pessoas com diabetes tipo 1 podem apresentar oscilações nos valores da glicemia com mais frequência porque a produção de insulina está completamente ausente. Infecções, a demora no trânsito do alimento pelo estômago e outras doenças hormonais também podem contribuir para essas oscilações significativas na glicemia.

No caso de pessoas que têm dificuldade em controlar a glicose no sangue, o médico procura por outros distúrbios que possam estar causando o problema, bem como oferece à pessoa mais orientações sobre como monitorar o diabetes e tomar os medicamentos.

Monitoramento dos valores da glicemia

As concentrações de glicose no sangue podem ser medidas facilmente em casa ou em qualquer lugar. As pessoas devem manter um registro dos níveis de glicose no sangue e relatá-los ao médico ou enfermeiro ou levar o leitor do MCG para as consultas, para ajudar médicos e enfermeiros a prestar orientações para o ajuste da dose de insulina. Muitas pessoas podem aprender a ajustar a dose de insulina sozinhas, quando necessário.

O teste de glicemia capilar é a maneira mais comum de monitorar a glicemia. A maioria dos dispositivos de monitoramento da glicemia (glicosímetros) utilizam uma gota de sangue obtida por picada na ponta do dedo com uma pequena lanceta. A lanceta tem uma agulha fina que pode ser utilizada para puncionar o dedo ou ser colocada em dispositivo com mola que perfura fácil e rapidamente a pele. A maioria das pessoas acha que a picada provoca apenas desconforto mínimo. Em seguida, uma gota de sangue é colocada em uma fita reativa. A fita contém substâncias químicas que sofrem alterações dependendo do nível de glicose. O glicosímetro lê as mudanças na fita reativa e apresenta o resultado em um mostrador digital. Alguns dispositivos permitem que a amostra de sangue seja obtida de outros lugares, como palma da mão, antebraço, braço, coxa ou panturrilha. Os glicosímetros caseiros são menores que um baralho de cartas.

Sistemas de monitoramento contínuo de glicose (MCG) usam um pequeno sensor de glicose colocado sob a pele. O sensor mede a glicemia em intervalos de alguns minutos. Há dois tipos de sistemas de MCG, com diferentes finalidades:

• Profissional

• Pessoal

Os sistemas de MCG profissionais (ou “cegos”) coletam dados contínuos sobre a glicemia durante um período (72 horas até 14 dias). Os clínicos utilizam essas informações para fazer recomendações de tratamento. Os sistemas de MCG profissionais não informam dados à pessoa com diabetes. A vantagem desse tipo de MCG é que o comportamento e o tratamento da pessoa não são afetados pelos resultados da glicemia; portanto, o MCG oferece um retrato instantâneo mais realista da glicemia em condições da vida real.

Os sistemas de MCG pessoais são utilizados pela pessoa e informam dados em tempo real sobre a glicemia em um pequeno monitor portátil ou em um smartphone conectado a ele. Alarmes no sistema MCG podem ser configurados para soar quando o valor da glicemia ficar demasiadamente baixo ou elevado e, com isso, o dispositivo pode ajudar as pessoas a identificar rapidamente mudanças preocupantes na glicemia.

Os sistemas de MCG podem ser usados por até 14 dias, geralmente não precisam ser calibrados e podem ser usados para administração da insulina sem a necessidade de confirmação por meio de teste de glicemia capilar. Existem também sistemas nos quais o aparelho de MCG se comunica com bombas de insulina, dando um comando para interromper a administração de insulina quando a glicose no sangue estiver em queda (suspensão automática) ou para administrar insulina diariamente (sistema híbrido de circuito fechado).

Os sistemas MCG são especialmente úteis em determinadas circunstâncias, como no caso de pessoas com diabetes tipo 1 que apresentam mudanças frequentes e rápidas da glicose no sangue (especialmente nos casos em que os níveis de glicose ficam muito baixos), que são difíceis de identificar por meio do teste de glicemia capilar. Os sistemas de MCG permitem que a pessoa meça o período em que seus níveis de glicose no sangue permaneceram dentro de um determinado intervalo, e os médicos usam essa medição para definir objetivos de tratamento e ajustar a dose de insulina. Mesmo em pessoas que não usam insulina, os sistemas de MCG podem fornecer informações valiosas sobre como alimentos e atividades diferentes afetam a glicose no sangue.

Hemoglobina A1C

O médico pode monitorar o tratamento por meio de exames de sangue denominados hemoglobina A1C. Quando os valores da glicemia estiverem elevados, ocorrem alterações na hemoglobina, a proteína que transporta o oxigênio no sangue. Essas alterações são diretamente proporcionais aos valores da glicemia por um longo período. Quanto maior for o nível de hemoglobina A1C, mais elevados serão os níveis de glicose da pessoa. Dessa forma, ao contrário da medição da glicemia, que revela o valor em um momento determinado, a medição da hemoglobina A1C revela se os níveis de glicose no sangue estiveram controlados nos meses anteriores.

Os diabéticos apontam para um nível de hemoglobina A1C inferior a 7%. Alcançar esse nível às vezes é difícil, mas quanto menor o nível de hemoglobina A1C, menor será a probabilidade de essas pessoas terem complicações. É possível que o médico recomende usar um valor alvo ligeiramente maior ou menor para determinadas pessoas, dependendo da sua situação de saúde em particular. Contudo, níveis acima de 9% demonstram pouco controle e níveis acima de 12% demonstram controle muito fraco. A maioria dos médicos que se especializa em cuidados com o diabetes recomenda que a hemoglobina A1C seja medida a cada três a seis meses.

Frutosamina

A frutosamina, um aminoácido que se liga à glicose, também é útil para medir o controle da glicose no sangue no período de algumas semanas e é geralmente usada quando os resultados da hemoglobina A1C não são confiáveis, como é o caso de pessoas que têm anemia causada por deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 ou formas anômalas de hemoglobina, como aquelas presentes na anemia falciforme ou na talassemia.

Exame de urina

As cetonas são substâncias químicas produzidas pelo organismo quando ele usa gordura como combustível. Isso acontece quando não há insulina suficiente para mover a glicose (açúcar) para dentro das células, onde ela pode ser usada como combustível. Pessoas com diabetes tipo 1 devem medir os níveis de cetona na urina se apresentarem sintomas, sinais ou fatores desencadeantes da cetoacidose, tais como náusea ou vômito, dor abdominal, febre, resfriado ou sintomas gripais, sobretudo se tiverem hipoglicemia ou hiperglicemia persistente.

Apesar de também ser possível examinar a urina quanto à presença de glicose, o exame da urina não é uma maneira adequada de monitorar ou ajustar o tratamento. O exame de urina pode induzir em erro, porque a quantidade de glicose na urina pode não refletir o valor atual de glicose no sangue. Os valores da glicemia podem ficar muito baixos ou moderadamente elevados sem mostrar nenhuma alteração nos níveis de glicose na urina.

Complicações de longo prazo do diabetes tipo 1

A maioria das complicações de todos os tipos de diabetes, inclusive do diabetes tipo 1, é causada por problemas nos vasos sanguíneos. Níveis de glicose que permanecem elevados por muito tempo causam o estreitamento de vasos sanguíneos microscópicos e grandes por dois motivos:

• Substâncias complexas derivadas da glicose se acumulam nas paredes dos vasos sanguíneos microscópicos e causam seu espessamento e vazamento.

• O controle inadequado da glicemia causa o aumento dos níveis de gordura no sangue, dando origem à aterosclerose e à diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos maiores.

O espessamento e o estreitamento reduzem o fluxo sanguíneo para muitas partes do corpo, levando a problemas, incluindo problemas oculares, doença renal, problemas nervosos, úlceras nos pés, aterosclerose, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica.

Pessoas com diabetes tipo 1 também correm risco de apresentar outras doenças autoimunes. Os tipos mais comuns incluem doença da tireoide, a doença celíaca e anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12). Doenças associadas menos comuns incluem a doença de Addison, a doença hepática autoimune e a miastenia grave.

Triagem para complicações do diabetes tipo 1

Existem muitos tipos de exames preventivos administrados a pessoas com diabetes tipo 1. Pouco depois do diagnóstico, é necessário medir a pressão arterial, os níveis de lipídios e a função da tireoide da pessoa. Aproximadamente cinco anos após o diagnóstico, as pessoas devem começar a realizar exames oculares, exames dos pés e análise da função renal por meio de exames de urina e de sangue. A maioria desses exames é feita a cada um a dois anos pelo resto da vida. Outros exames preventivos para insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, anemia perniciosa e doença celíaca podem ser feitos com base na idade da pessoa, nos sintomas ou em outros fatores de risco.