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Transtorno de personalidade limítrofe (TPL)

Por

Andrew Skodol

, MD, University of Arizona College of Medicine

Última revisão/alteração completa jan 2020| Última modificação do conteúdo jan 2020
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Fatos rápidos
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O transtorno de personalidade limítrofe é caracterizado por um padrão generalizado de instabilidade em relacionamentos, autoimagem, humor e comportamento, bem como hipersensibilidade à possibilidade de rejeição e abandono.

  • A pessoa com transtorno de personalidade limítrofe teme ser rejeitada e abandonada, em parte porque ela não quer ficar sozinha.

  • O médico diagnostica o transtorno de personalidade limítrofe tomando por base sintomas específicos, incluindo mudanças frequentes em relacionamentos, autoimagem e de humor, bem como comportamento destrutivo e impulsivo.

  • A psicoterapia pode reduzir comportamentos suicidas, ajudar a aliviar a depressão e ajudar pessoas com esse transtorno a ter um melhor funcionamento, mas às vezes são necessários medicamentos para amenizar os sintomas.

Os transtornos de personalidade são padrões persistentes e generalizados no modo de pensar, perceber, reagir e se relacionar que causam sofrimento significativo à pessoa e/ou prejudicam sua capacidade funcional.

A pessoa com transtorno de personalidade limítrofe não tolera ficar sozinha e pode recorrer a ações autodestrutivas para conseguir lidar com o fato de que está sozinha ou para evitar que isso ocorra. Ela realiza esforços frenéticos para evitar o abandono, incluindo criar crises. Por exemplo, a pessoa pode cometer uma tentativa de suicídio para conseguir comunicar sua angústia e fazer com que outras pessoas a resgatem e cuidem dela.

As estimativas de quanto o transtorno de personalidade limítrofe é comum variam. É provável que ele ocorra entre 2% a quase 6% da população geral dos Estados Unidos. Ele é diagnosticado com mais com frequência em mulheres que em homens. Os sintomas tendem a amenizar na maioria das pessoas com o passar do tempo.

Com frequência, outros transtornos ocorrem concomitantemente. Incluem

Causas

Fatores genéticos e ambientais podem contribuir para o desenvolvimento do transtorno de personalidade limítrofe.

Determinadas pessoas podem ter uma tendência genética para reagir mal aos problemas da vida, o que torna a pessoa mais propensa a desenvolver o transtorno de personalidade limítrofe, bem como outros transtornos mentais. Além disso, o transtorno de personalidade limítrofe tende a ser um mal de família, o que sugere ainda mais que essa tendência pode ser parcialmente hereditária. Parentes de primeiro grau de pessoas com transtorno de personalidade limítrofe são cinco vezes mais propensos a ter a doença do que a população em geral.

Estresses durante a primeira infância podem contribuir para o desenvolvimento do transtorno de personalidade limítrofe. Muitas pessoas com transtorno de personalidade limítrofe sofreram abuso físico ou sexual, separação dos cuidadores e/ou perderam o pai ou mãe quando ainda eram crianças. A insegurança do vínculo com os cuidadores contribui para os sintomas de transtorno de personalidade limítrofe.

Sintomas

A pessoa com transtorno de personalidade limítrofe com frequência dá impressão de estar mais estável que a maneira que ela se sente por dentro.

Medo de abandono

A pessoa com transtorno de personalidade limítrofe teme ser abandonada, em parte porque ela não quer ficar sozinha. Às vezes, ela sente que absolutamente não existe, frequentemente quando não tem alguém que se preocupe com ela. A pessoa com frequência sente um vazio por dentro.

Quando a pessoa com este transtorno sente que está prestes a ser abandonada, ela normalmente fica temerosa e com raiva. Por exemplo, ela pode ficar em pânico ou furiosa quando alguém importante para ela está alguns minutos atrasado ou cancela um compromisso. A pessoa presume que esses atos representam o que aquela pessoa sente sobre ela, em vez de pensar que foram causados por circunstâncias distintas. Ela pode acreditar que um compromisso cancelado significa que ela está sendo rejeitada pela outra pessoa e que ela é uma má pessoa. A intensidade da reação reflete o grau de sensibilidade à rejeição.

A pessoa com transtorno de personalidade limítrofe pode sentir empatia e cuidar de outra pessoa, mas somente se ela achar que essa outra pessoa estará disponível para ela sempre que necessário. Embora a pessoa queira ter relacionamentos íntimos e cuidar de outras pessoas, ela tem dificuldade em dar continuidade a relacionamentos estáveis. A pessoa tende a ter expectativas muito altas sobre como a pessoa com quem ela sente intimidade deve agir e os sentimentos sobre um relacionamento podem variar de modo rápido e intenso.

Raiva

A pessoa com transtorno de personalidade limítrofe tem dificuldade de controlar sua raiva e, muitas vezes, sente raiva intensa e não justificada. Ela pode expressar sua raiva com sarcasmo cortante, amargura ou ataques de raiva. Essa raiva com frequência é direcionada a amigos íntimos, parceiros românticos, familiares e, às vezes, médicos, porque a pessoa se sente negligenciada ou abandonada.

Após a explosão, a pessoa com frequência sente vergonha e culpa, reforçando seus sentimentos de que ela é uma má pessoa.

Instabilidade

A pessoa com transtorno de personalidade limítrofe tende a mudar abrupta e drasticamente sua opinião sobre os outros. Por exemplo, ela pode idealizar uma pessoa no início do relacionamento, passar muito tempo juntos e compartilhar tudo. De repente, ela pode achar que aquela pessoa não se importa o suficiente, e fica desiludida. Então, ela pode desprezar ou sentir raiva da pessoa.

Ela pode ficar carente em um minuto e se sentir justificadamente com raiva sobre ser maltratada logo em seguida. A postura da pessoa varia dependendo da percepção que ela tem sobre a disponibilidade e o apoio de outras pessoas. Quando a pessoa se sente apoiada, ela pode ficar vulnerável e carente e, quando se sente ameaçada ou decepcionada, ela pode ficar com raiva e desvalorizar as outras pessoas.

A pessoa com transtorno de personalidade limítrofe pode também mudar abrupta e drasticamente sua autoimagem, mostrado por uma mudança súbita dos seus objetivos, valores, opiniões, carreiras ou amigos.

As alterações de humor costumam durar apenas algumas horas e raramente duram mais do que alguns dias. Essas alterações de humor podem ocorrer, porque a pessoa com esse transtorno é extremamente sensível a sinais de rejeição ou crítica em seus relacionamentos.

Comportamento impulsivo e automutilação

Muitas pessoas com transtorno de personalidade limítrofe agem impulsivamente, o que com frequência resulta em automutilação. Elas podem apostar em jogos de azar, praticar sexo inseguro, alimentar-se compulsivamente, dirigir de forma imprudente, ter problemas com uso de substâncias ou gastar excessivamente.

Comportamentos suicidas, incluindo tentativas e ameaças de suicídio e automutilação (por exemplo, se cortar ou se queimar) são muito comuns. Embora muitos desses atos autodestrutivos não visem acabar com a vida, o risco de suicídio nessas pessoas é 40 vezes maior do que na população em geral. Entre 8% e 10% das pessoas com o transtorno de personalidade limítrofe morrem por suicídio. Esses atos autodestrutivos são geralmente desencadeados pela rejeição, sensação de abandono ou decepção com alguém com quem a pessoa tem um relacionamento próximo. Além disso, a pessoa pode se automutilar para expressar seus sentimentos de ser uma má pessoa ou para reanimar sua capacidade de sentir quando ela sente que não é real ou distanciada de si mesma (um quadro clínico denominado dissociação).

Outros sintomas

A pessoa com transtorno de personalidade limítrofe com frequência sabota a si mesma quando está prestes a alcançar um objetivo, para que os outros tenham a impressão de que ela está tendo dificuldades. Por exemplo, ela pode abandonar a faculdade pouco antes de se formar ou arruinar um relacionamento promissor.

Quando essas pessoas se sentem muito estressadas, elas podem ter episódios breves de paranoia, sintomas que se parecem com psicose (como alucinações) ou dissociação. O estresse costuma ser causado por um sentimento de que ninguém se importa com a pessoa (ou seja, ela se sente abandonada e sozinha) ou se sente defeituosa e inútil. A dissociação inclui uma sensação de não ser real (um quadro clínico denominado desrealização) ou sentir-se desprendido do próprio corpo (um quadro clínico denominado despersonalização). Esses episódios são temporários e não costumam ser graves o suficiente para que sejam considerados um transtorno separado.

Diagnóstico

  • Avaliação de um médico com base em critérios específicos

Normalmente, o médico diagnostica os transtornos de personalidade tomando por base os critérios no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), Quinta Edição (DSM-5), publicado pela Associação Americana de Psiquiatria.

Para que o médico diagnostique a pessoa com transtorno de personalidade limítrofe, ela precisa ter um histórico de relacionamentos, autoimagem e humor instáveis, além de agir impulsivamente, como mostrado por, no mínimo, cinco dos itens a seguir:

  • Fazer esforços desesperados para evitar o abandono (real ou imaginado).

  • Ter relacionamentos intensos e instáveis que se alternam entre idealização e desvalorização da outra pessoa.

  • Mudar frequentemente a autoimagem ou senso de si.

  • Agir impulsivamente em, no mínimo, duas áreas que poderiam prejudicá-la (como praticar sexo inseguro, alimentar-se compulsivamente ou dirigir de forma imprudente).

  • Ter repetidamente comportamentos suicidas, incluindo tentativas e ameaças de suicídio e automutilação.

  • Ter mudanças rápidas no humor, que normalmente duram apenas algumas horas e raramente mais do que alguns dias.

  • Sentimento de vazio crônico.

  • Sentir raiva intensa e não justificada ou ter dificuldade em controlar a raiva.

  • Ter pensamentos paranoicos temporários ou sintomas dissociativos graves (sensação de que não é real ou desprendimento de si mesma) desencadeados por estresse.

Além disso, o início dos sintomas precisa ter ocorrido no começo da idade adulta.

Prognóstico

Na maioria das pessoas com transtorno de personalidade limítrofe, os sintomas diminuem drasticamente e com frequência desaparecem. Contudo, essa melhora não necessariamente representa conseguir manter relacionamentos estáveis ou manter um emprego. O tratamento tem como objetivo ajudar a pessoa a ter um funcionamento melhor, bem como reduzir os sintomas.

Tratamento

  • Psicoterapia

  • Medicamentos

O tratamento geral do transtorno de personalidade limítrofe é o mesmo que o de todos os transtornos de personalidade.

Identificar e tratar os transtornos coexistentes é importante para o tratamento eficaz do transtorno de personalidade limítrofe.

O tratamento inclui psicoterapia e determinados medicamentos.

Psicoterapia

O principal tratamento para o transtorno de personalidade limítrofe é psicoterapia. Intervenções psicoterapêuticas específicas para o transtorno de personalidade limítrofe conseguem reduzir comportamentos suicidas, ajudam a aliviar a depressão e ajudam as pessoas a terem um funcionamento melhor.

Essas terapias incluem:

  • Terapia comportamental dialética

  • Sistemas de treinamento para previsibilidade emocional e resolução de problemas (STEPPS, do inglês “systems training for emotional predictability and problem solving”)

  • Tratamento baseado em mentalização

  • Psicoterapia focada em transferência

  • Terapia focada em esquemas

  • Manejo psiquiátrico geral

A terapia comportamental dialética oferece sessões semanais individuais e em grupo, além de um terapeuta disponível por telefone. O terapeuta age como seu orientador comportamental. O objetivo é ajudar a pessoa a encontrar melhores maneiras de reagir ao estresse; por exemplo, resistir ao desejo de se comportar de maneira autodestrutiva.

O STEPPS consiste em sessões em grupo semanais por vinte semanas. A pessoa aprende técnicas para controlar suas emoções, desafiar as expectativas negativas e tomar melhor cuidado de si mesma. Por exemplo, a pessoa aprende a se distanciar daquilo que está sentindo naquele momento. A pessoa aprende a definir metas, evitar substâncias ilegais e melhorar seus hábitos alimentares, de sono e de exercício. Além disso, é pedido para que a pessoa identifique um time de apoio formado por amigos, familiares e profissionais de saúde que estão dispostos a orientar a pessoa quando ela está passando por uma crise.

A mentalização diz respeito à capacidade da pessoa de refletir e compreender seu próprio estado de espírito (o que ela está sentindo e por que) e o estado de espírito dos outros. O tratamento baseado em mentalização ajuda a pessoa a:

  • Controlar eficazmente suas emoções (por exemplo, acalmar-se quando está chateada)

  • Entender de que maneira ela contribui para seus problemas e dificuldades com os outros

  • Refletir e compreender o que os outros estão pensando e sentindo

Assim, ela ajuda a pessoa a sentir empatia e compaixão pelos outros, o que também ajuda as outras pessoas a compreendê-la e dar-lhe apoio.

A psicoterapia focada em transferência se concentra na interação entre a pessoa e o terapeuta. O terapeuta faz perguntas e ajuda a pessoa a examinar autoimagens exageradas, distorcidas e não realistas e reações a várias situações. O momento atual (incluindo o modo pelo qual a pessoa está se relacionando com o terapeuta) é enfatizado em vez do passado. Por exemplo, quando uma pessoa tímida e quieta de repente se torna hostil e argumentativa, o terapeuta pode perguntar se ela percebeu uma mudança nos sentimentos e, depois, pedir à pessoa que pense sobre como ela estava vivenciando o terapeuta e a si mesma quando as coisas mudaram. As finalidades são

  • Permitir que a pessoa desenvolva um senso mais estável e realista de si mesma e dos outros

  • Aprender como se relacionar com os outros de uma maneira mais saudável por meio da transferência com o terapeuta

A terapia focada em esquemas dá enfoque a identificar padrões mal adaptativos de pensar, sentir, comportar-se e de lidar com problemas (os denominados esquemas) e substituir pensamentos, sentimentos e comportamentos negativos por aqueles mais saudáveis.

O manejo psiquiátrico geral é concebido para ser praticado por um clínico geral em vez de um especialista. Ele utiliza terapia individual uma vez por semana e, às vezes, medicamentos. Para poder melhorar a autossuficiência, a terapia dá prioridade à capacidade de trabalhar no sentido de melhorar os relacionamentos. Ela também ensina à pessoa com transtorno de personalidade limítrofe a dar sentido a seus sintomas e a entender quais são os objetivos e os resultados esperados para o tratamento.

A psicoterapia de apoio também é útil. O objetivo do terapeuta é estabelecer um relacionamento emocional, motivador e solidário com a pessoa e, assim, ajudá-la a desenvolver mecanismos de defesa saudáveis, especialmente nos relacionamentos interpessoais. Contudo, é possível que os tratamentos de apoio sozinhos não consigam amenizar os problemas mais imediatos do transtorno de personalidade limítrofe (como comportamento suicida e automutilação) de modo tão eficaz quanto outras psicoterapias mais específicas para o transtorno de personalidade limítrofe.

Medicamentos

Quando necessário, são utilizados medicamentos para tratar sintomas específicos. Esses medicamentos incluem

No entanto, os ISRSs são apenas levemente eficazes em pessoas com o transtorno de personalidade limítrofe.

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