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감염성 심내막염

작성자:

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

최근 전체 검토/개정 7 2019| 최근 내용 수정일 7 2019
주제 참고 자료

감염성 심내막염은 심장 내막(심내막), 그리고 대체로 심장 판막의 감염입니다.

  • 감염성 심내막염은 박테리아가 혈류로 유입되어 이전에 손상된 심장 판막으로 이동하여 부착할 때 발생합니다.

  • 급성 세균성 심내막염은 일반적으로 갑작스런 고열, 빠른 심장 박동, 피로 및 급격하고 광범위한 심장 판막 손상으로 시작됩니다.

  • 아급성 세균성 심내막염은 피로, 미열, 중간 정도로 빠른 심박수, 체중 감소, 땀흘림 및 적혈구 수 감소 등의 증상을 서서히 유발합니다.

  • 손상된 심장 판막을 발견하기 위해 심장초음파검사를 사용하며 혈액 배양을 사용하여 감염성 심내막염을 일으킨 미생물을 식별합니다.

  • 인공 심장 판막 또는 심장의 특정 선천적 결손을 가진 이들은 특정 치아 혹은 외과 수술 절차를 진행하기 이전에 심내막염 예방을 위해서 항생제를 복용할 필요가 있습니다.

  • 고용량의 항생제가 정맥주사로 처방되지만 때로는 손상된 심장 판막을 복구하거나 대체하기 위한 수술이 필요합니다.

감염성 심내막염은 모든 여성에서 여성보다 남성에게 2배 더 영향을 미칩니다. 이는 노년층에서 보다 일반적입니다. 해당 사례 중 1/4 이상이 60세 이상의 노년층에서 발생합니다.

감염성 심내막염이란 구체적으로 심장의 내막 감염을 지칭하지만, 이 감염은 또한 일반적으로 심장 판막 및 심장의 방들 혹은 혈관 사이의 비정상 연결과 관련된 일체의 부위(심장의 선천적 결손)에도 영향을 줍니다. 감염성 심내막염에는 두 가지 유형이 있습니다.

  • 급성 감염성 심내막염은 갑자기 발생하여 며칠 내로 생명을 위협할 만큼 위험해질 수도 있습니다.

  • 아급성 감염성 심내막염(아급성 세균성 심내막염이라고도 함)은 점진적으로 발생하여 몇 주에서 몇 달간에 걸쳐 미미하게 전개되나 마찬가지로 생명을 위협할 수 있습니다.

인공 판막 심내막염대체된 심장 판막(인공 판막)에 생기는 급성 감염성 심내막염입니다.

심내막염은 비감염성일 수도 있습니다. 비감염성 심내막염에서는 미생물이 함유되어 있지 않은 피떡이 심장 판막 및 인접한 심내막에 형성됩니다. 때때로 비감염성 심내막염은 감염성 심내막염을 유발하는데, 이는 미생물이 섬유성 피떡에 부착되어 그 안에서 성장할 수 있기 때문입니다.

감염성 및 비감염성 심내막염 모두에서 피떡(및 감염성 심내막염에서 박테리아)의 축적은 심벽에서 떨어져 나와(색전이 됨) 혈류를 타고 이동하여 동맥을 막을 수 있습니다. 이는 뇌졸중 또는 비장이나 신장, 기타 기관에 대한 손상을 유발할 수 있습니다.

원인들

혈류로 유입된 박테리아(또는 간혹 곰팡이)는 때때로 심장 판막에 기생하여 심내막을 감염시킬 수 있습니다. 비정상적이거나, 손상되거나, 혹은 대체된(인공) 판막들은 정상 판막들에 비해서 감염에 더욱 민감합니다. 박테리아는 아급성 세균성 심내막염으로 인해 거의 항상 비정상적이거나, 손상되거나, 혹은 대체된 판막들이 감염되도록 합니다. 그러나 정상적인 판막들은 몇몇 공격적인 박테리아, 특히 여러 박테리아가 존재할 때, 감염될 수 있습니다.

비록 박테리아가 혈액에서 정상적으로 발견되지 않는다고 해도 피부, 입 속 내막, 혹은 잇몸 손상(심지어 씹거나 양치를 하는 등의 정상 활동을 통한 손상)으로 인해서 적은 수의 박테리아가 혈류로 유입될 수 있습니다. 감염을 동반한 치은염(잇몸의 염증), 사소한 피부 감염, 그리고 신체 다른 곳에서의 감염으로 박테리아는 혈류로 유입될 수 있습니다.

특정 외과 수술, 치아, 및 의료 시술로도 박테리아가 혈류로 유입될 수 있습니다. 드물게는 심장 절개술이나 심장 판막 대치 수술 중에 박테리아가 심장으로 유입됩니다. 정상적인 심장 판막을 지닌 이들에서는 어떤 해도 발생하지 않는 것이 일반적이고, 신체의 백혈구면역 반응이 이런 박테리아를 재빨리 파괴합니다. 그러나 손상된 심장 판막은 박테리아를 가두어 심내막에 거주하게 하면서 증가하기 시작할 수 있습니다.

심각한 혈액 감염인 패혈증은 혈류로 많은 양의 박테리아가 유입되게 합니다. 혈류에 존재하는 박테리아 수가 충분히 커지게 되면 심지어 정상 심장 판막을 지닌 이들에서도 심내막염이 발생할 수 있습니다.

심내막염
심내막염

감염성 심내막염의 원인이 불법 약물의 주사 또는 정맥주사선의 사용 연장(심각한 의학적 조건에 있는 환자에서 장기 정맥 내 치료를 위해 때때로 의사가 사용함)인 경우, 삼첨판(우심방에서 우심실 방향으로 열림)이 가장 흔하게 감염됩니다. 심내막염의 다른 가장 일반적 사례로는 승모판 혹은 대동맥판이 감염되는 경우 입니다.

감염성 심내막염의 내면 관찰

해당 단면도는 심장의 네 개의 판막상의 증식(박테리아 및 피떡 축적)을 보여줍니다.

감염성 심내막염의 내면 관찰

위험 요인

다음과 같은 이들에서 심내막염의 위험이 가장 높습니다.

  • 불법 약물 주사

  • 면역 체계가 약화되어 있는 경우

  • 보철(인공) 심장 판막, 박동조율기 또는 제세동기가 있는 경우

비위생적인 바늘, 주사기, 혹은 약품 용액을 통해서 혈류로 박테리아가 직접 들어갈 수 있기에 불법 약물을 주사하는 이들은 심내막염의 고위험에 속합니다.

심장 판막 대치술을 받은 환자 역시 고위험군에 속합니다. 해당 환자의 경우 심장 판막 수술 후 첫 해 동안이 감염성 심내막염의 위험이 가장 큽니다. 첫 해가 지난 후에는 위험이 감소하나 정상보다는 다소 높은 상태로 남아있습니다. 이유는 불분명하나 항상 대치된 대동맥판을 지닌 경우가 대치된 승모판을 지닌 경우보다, 그리고 기계 판막을 지닌 경우가 동물로부터 만든 판막을 지닌 경우보다 위험이 더 큽니다.

감염성 심내막염의 다른 위험 인자는 다음과 같습니다.

  • 심장(심장 판막 포함) 또는 주요 혈관의 선천적 결손, 특히 심장의 어느 부위에서 다른 부위로 혈액이 유출되는 데 있어서의 결손

  • 류마티스열로 인한 심장 판막 손상

  • 노화와 함께 일어나는 심장 판막의 변성

선천적 결손은 소아 및 젊은 성인층의 위험 요인입니다.

아동기 동안의 류마티스열에 의한 심장 손상(류마티스성 심장 질환) 또한 위험 요인입니다. 류마티스열은 항생제를 보편적으로 사용하는 나라들에서는 덜 일반적인 위험 요인이 되었습니다. 그런 나라들에서는 류마티스열은 아동기 동안 항생제의 혜택을 경험하지 못한 이들(이민자들 같이)에게 위험 요소입니다.

노년층에서의 한 가지 위험 요인은 느슨해진 승모판(좌심방에서 좌심실로 열리는) 또는 대동맥판(좌심실에서 대동맥으로 열리는)에서의 칼슘 침착과 같은 심장 판막의 변성입니다.

증상

급성 세균성 심내막염은 일반적으로 고열(102~104°F [38.9~40°C]), 빠른 심박수(> 100회/min), 피로, 심부전의 증상을 유발하는 빠르고 광범위한 심장 판막 손상으로 갑작스럽게 시작됩니다.

아급성 세균성 심내막염은 피로, 미열(99°~101°F [37.2°~38.3°C]), 중간 정도로 빠른 심박수, 체중 감소, 땀흘림 및 적혈구 수 감소(빈혈) 등의 증상을 유발합니다. 이러한 증상들은 감지하기 힘들 수 있고 심내막염으로 인해 동맥 폐색 혹은 심장 판막 손상이 생기기 이전에 수개월 동안 발생할 수 있어서 의사가 진단을 확신하게 합니다.

급성 및 아급성 세균성 심내막염 둘 다에서, 동맥은 판막에 세균 및 피떡 축적(일명 증식)이 헐거워지면서 탈출하고(색전 형성), 혈류를 통해 신체의 다른 부위로 이동하여 동맥에 거주하면 차단될 수 있습니다. 때론 차단으로 인해 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 뇌로 연결되는 동맥이 폐색되면 뇌졸중을, 심장으로 연결되는 동맥이 폐색되면 심장마비를 유발할 수 있습니다. 색전은 또한 색전이 있는 부위에서 감염을 유발하고/유발하거나 소혈관을 차단하고 기관을 손상시킬 수 있습니다. 흔히 영향을 받는 기관은 폐, 신장, 비장 및 뇌 등입니다. 또한 색전은 흔히 피부 및 눈의 뒤쪽(망막)으로 이동할 수 있습니다. 고름(농양)의 축적은 감염된 심장 판막의 아래 혹은 감염된 색전성이 머무는 곳 어디서든 발생할 수 있습니다.

심장 판막이 구멍이 나면 며칠 내에 유출(역류를 유발)이 시작될 수 있습니다. 일부는 쇼크 상태로 접어들고, 신장과 다른 기관의 기능이 멈춥니다(패혈성 쇼크라 하는 상태). 동맥 내 감염은 동맥 벽을 약하게 하여 팽창하거나 파열하게 합니다. 특히 뇌 속이나 심장 부근에서의 파열은 치명적일 수 있습니다.

급성 및 아급성 세균성 심내막염의 기타 증상으로는 다음과 같은 것들이 있을 수 있습니다.

  • 오한

  • 관절통

  • 창백함(파리함)

  • 피하 결절 통증

  • 혼돈

주근깨를 닮은, 작고 불그스레한 반점들이 피부 및 눈의 흰자위에 나타날 수 있습니다. 작은 적색 줄무늬(일명 선상 출혈)가 손톱 아래에 나타날 수 있습니다. 이런 반점들과 줄무늬들은 심장 판막에서 나온 작은 색전들에 의해 야기됩니다. 좀 더 큰 색전들은 복통, 혈뇨, 혹은 팔이나 다리의 통증이나 무감각 뿐만 아니라 심장마비 혹은 뇌졸중을 유발할 수 있습니다. 심장 잡음이 생길 수도, 혹은 이전에 있던 소리들이 변할 수 있습니다. 비장이 비대해질 수 있습니다.

감염성 심내막염(피부)
감염성 심내막염(피부)
© Springer Science+Business Media
감염성 심내막염(눈)
감염성 심내막염(눈)
© Springer Science+Business Media
감염성 심내막염(선상 출혈)
감염성 심내막염(선상 출혈)
이미지 제공: 미국 질병통제예방센터의 공중보건 이미지 라이브러리를 통해 CDC/Thomas F. Sellers 박사가 제공함.

인공 판막 심내막염은 급성 혹은 아급성 감염일 수 있습니다. 자연 판막의 감염에 비해, 대치된 판막의 감염은 판막 아래의 심장 근육으로 더욱 퍼지면서 판막이 심장에 부착되어 있는 것을 헐렁하게 할 수 있습니다. 그렇지 않다면, 심장의 전기 전도 시스템이 방해를 받을 수 있고, 이로 인해 심박동의 속도 저하로 갑작스런 의식 손실 혹은 심지어 사망을 초래할 수 있습니다.

진단

  • 심장초음파검사

  • 혈액 배양

많은 증상들이 모호하고 일반적이어서, 의사가 진단을 내리기 어려울 수 있습니다. 보통 급성 혹은 아급성 감염성 심내막염을 가진 걸로 의심되는 이들은 치료와 진단을 위해 즉시 입원해야 합니다.

열이 있고 감염의 출처가 명백하지 않은 환자에서는 특히 다음과 같은 경우 의사가 심내막염을 의심할 수 있습니다.

  • 손가락이나 눈 흰자위의 붉은 반점과 같은 특징적인 증상

  • 심장 판막 장애

  • 대치된 심장 판막

  • 최근 특정 외과 수술, 치아 또는 의료 시술을 받음

  • 불법 약물 주사

심장 잡음의 발달이나 이전 존재하던 심장 잡음의 변화가 진단을 더욱 뒷받침해 줍니다.

진단에 도움이 되도록, 의사는 보통 심장초음파검사를 실시하고 박테리아의 존재를 검사하기 위한 혈액 검체를 확보합니다. 대략 같은 날 다른 시각에 혈액 샘플을 3개 이상 채취합니다. 이런 혈액 검사(혈액 배양)는 특정 질병-유발 박테리아와 이에 대해 사용할 최상의 항생제를 식별할 수 있습니다. 심장 이상을 가진 이들에서는, 항생제를 처방하기 이전에 의사는 박테리아 유무를 확인하기 위해 혈액 검사를 합니다.

초음파를 사용하는 심장초음파검사로 심장 판막 증식 및 심장의 손상을 보여주는 영상검사 결과를 생성할 수 있습니다. 일반적으로 경흉부 심장초음파검사(초음파 탐촉자를 흉부에 올리는 절차)를 실행합니다. 해당 절차로는 충분한 정보를 제공하지 않는 경우, 경식도 심장초음파검사(초음파 탐촉자를 심장 바로 뒤의 식도로 통하도록 인후 아래로 넣는 절차)를 실시할 수 있습니다. 경식도 심장초음파검사는 더욱 정확하고 작은 세균성 침착물을 발견하지만, 이는 침습적이고 비용적 부담이 큽니다.

컴퓨터 단층촬영(CT)은 간혹 경식도 심장초음파검사가 충분한 정보를 제공하지 못할 때 사용합니다. 양전자 방출 단층촬영(PET)은 인공 심장 판막 및 심장에 삽입된 다른 기기의 감염성 심내막염의 진단에 보다 자주 사용되고 있습니다.

이따금 혈액 샘플로부터 박테리아를 배양할 수 없습니다. 특정 박테리아를 배양하는 데 특별한 기술을 요할 수도 있으며, 혹은 해당 환자가 항생제를 복용하여 감염은 치료하지 않았지만 검출되지 않을 정도로 박테리아 수를 감소했을 수도 있습니다. 또 다른 가능한 설명으로는 환자가 심내막염은 없지만 심장 종양과 같은 장애를 갖고 있어서 심내막염과 매우 흡사한 증상들을 유발한다는 것입니다.

예후

치료하지 않는다면, 감염성 심내막염은 항상 치명적입니다. 치료를 하게 되면 사망 위험은 환자의 연령, 감염 기간, 심장 판막 대치 여부, 감염 유기체의 유형, 그리고 심장 판막의 손상 정도 등의 요인들에 달려있습니다. 그럼에도 불구하고, 공격적인 항생제 치료로 대부분은 생존하게 됩니다.

예방

예방적 처치로서, 감염성 심내막염 발생 위험이 높은 이들에게 특정 외과 수술, 치아 및 의료 시술 전에 항생제를 투여합니다. 고위험군에 속하는 환자들은 다음과 같습니다.

  • 대치된 판막이 있는 환자

  • 심장의 일부 선천적 결손이 있는 환자

  • 비정상 판막이 있는 이식된 심장

  • 감염성 심내막염의 이전 에피소드

결과적으로 외과의사, 치과의사 및 다른 보건의료인은 환자에게 이러한 위험 인자가 있는지를 알 필요가 있습니다. 단순하게 비정상 심장 판막을 가지고 있을 뿐인 환자에게는 항생제를 투여하지 않아도 됩니다.

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미국에서 예방적 항생제가 필요한 절차의 유형

절차 유형†

치아

발치술

잇몸 수술, 스케일링, 치근 평활 및 탐침과 같은 치주적 절차

치과 이식물의 장착

외상 있는 치아의 대치

치근을 넘어 치근관 수술

출혈이 예상될 경우 구강 청소

폐 및 기도

편도선 혹은 아데노이드 제거

기관지경술

감염이 있는 환자에서 실시되는 절차

질분만

인공 심장 판막이 있는 여성에서

심장의 선천적 결손이 있는 일부 여성

* 감염성 심내막염이 생길 위험이 높은 환자에서는 항생제가 필요합니다.

† 소화관 또는 요로, 피부, 또는 근육에 이미 감염이 존재하는 경우에는 해당 조직에서 일부 절차를 실시하기 전 항생제가 필요할 수도 있습니다.

치료

  • 정맥으로(정맥 내) 투여한 항생제

  • 때때로 심장 수술

치료는 대개 최소 2주로 구성되고 보통 고용량의 항생제를 최대 8주까지 정맥으로(정맥 내) 투여합니다. 항생제 요법은 거의 항상 병원에서 시작되지만 가정 간호사의 도움으로 집에서 끝낼 수 있습니다. 일부 유형의 감염자들은 정맥 치료 기간 후 경구로 복용하는 항생제로 전환할 수 있습니다.

특히, 대치된 판막을 가지고 있는 경우 항생제만으로는 감염을 항상 치료하지는 못합니다. 한 가지 이유로는 대치된 판막을 지닌 사람에서 심내막염을 유발하는 박테리아가 항생제에 종종 저항력이 있기 때문입니다. 감염 방지를 위해서 심장 판막 대치 수술에 앞서 항생제를 처방하지만, 감염을 유발한 해당 치료에서 살아남은 어떤 박테리아도 아마 저항력이 있습니다. 또 다른 이유로는 인간 조직에서 보다는 인공의 이식한 물질에서의 감염을 치료하는 것이 일반적으로 더 어렵다는 것입니다.

심장 수술은 손상된 판막을 복구하거나 대치하기 위해, 증식을 제거하기 위해, 혹은 항생제가 제대로 작용하지 않는 경우 농양을 빼내기 위해서, 판막이 상당히 많이 새거나, 혹은 선천적 결손이 하나의 방과 다른 방을 연결하는 경우 필요할 수 있습니다.

구강 또는 잇몸 질환으로 인한 감염의 출처를 제거하기 위한 치과 치료가 대개 필요합니다. 의사는 또한 대개 감염의 근원일 수 있는 기기(도관 등)를 제거합니다.

의사는 감염 부위가 감소하고 있음을 확인하기 위해 일련의 심장초음파검사를 사용할 수 있습니다. 의사는 또한 감염성 심내막염이 재발할 수 있으므로 치료 종료 시 심장 판막의 외관을 기록하기 위해 심장초음파검사를 실시할 수 있습니다. 재발 위험으로 인해, 지속적인 치과 진료 및 양호한 피부 위생(궤양이나 상처를 통해 세균이 체내로 들어오는 것을 막기 위해)이 필요합니다.

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