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만성 신장 질환(CKD)

(만성 신부전)

작성자:

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

최근 전체 검토/개정 2018년 7월 31일| 최근 내용 수정일 2018년 8월 6일

만성 신장 질환은 신장이 혈액에서 대사 노폐물을 걸러내는 능력이 서서히 점진적으로(수개월에서 수년) 떨어지는 것입니다.

  • 주요 원인은 당뇨와 고혈압입니다.

  • 혈액은 더 산성을 띠게 되고 빈혈이 나타나며 신경이 손상되고 골 조직은 퇴화하며 죽상동맥경화증 위험이 증가합니다.

  • 증상으로는 야간뇨, 피로, 구역, 가려움, 근육 꼬임과 경련, 감각 상실, 착란, 호흡곤란 그리고 황갈색 피부가 포함될 수 있습니다.

  • 혈액과 소변 검사로 진단을 합니다.

  • 치료 목표는 식사 중 수분, 나트륨 그리고 칼륨을 제한하고 기타 이상(당뇨, 고혈압, 빈혈 그리고 전해질 불균형 등)을 교정하는 약물을 사용하며 필요하다면 투석 또는 신장 이식을 이용하는 것입니다.

(또한 신부전 개요 참조)

많은 질환이 비가역적인 신장 손상 또는 부상을 초래할 수 있습니다. 치료 후 신기능이 회복되지 않고 3개월 이상 지속되는 경우, 급성 신장 손상은 만성 신장 질환이 됩니다. 따라서 급성 신장 손상을 일으킬 수 있는 어떤 것이든 만성 신장 질환을 일으킬 수 있습니다. 그러나 서양 국가에서 만성 신장 질환의 가장 일반적인 원인은 다음과 같습니다.

이 두 이상이 모두 신장의 작은 혈관을 직접 손상시킵니다.

만성 신장 질환의 기타 원인으로는 요로 폐쇄(폐색), (다낭성 신장 질환사구체신염 등) 특정 신장 이상, 그리고 항체가 신장의 작은 혈관(사구체) 그리고 작은 관(요세관)을 손상시키는 자가면역 질환(전신홍반루푸스[루푸스])이 있습니다.

만성 신장 질환은 신체 전체에서 많은 문제를 야기합니다.

  • 신기능 상실 수준이 경미하거나 중등도라면 신장이 소변에서 수분을 흡수할 수 없어 소변량이 줄어들어 농축됩니다.

  • 나중에 신장이 몸에서 생성된 산을 정상적으로 배출하는 능력이 떨어지고 혈액이 더 산성을 띠게 되어 산증이라 하는 상태가 됩니다.

  • 적혈구 생성량이 줄어들어 빈혈이 나타납니다.

  • 혈중 대사 노폐물 수치가 높으면 뇌, 몸통, 팔 그리고 다리의 신경 세포가 손상될 수 있습니다. 요산 수치가 높아져 때때로 통풍을 초래할 수 있습니다.

  • 병든 신장은 혈압을 높이는 호르몬을 생성합니다. 또한 병든 신장은 과도한 염분과 수분을 배출할 수 없습니다. 염분과 수분 정체는 고혈압과 심부전에 기여할 수 있습니다.

  • 심장을 둘러싼 주머니(심낭)가 부풀어오를 수 있습니다(심낭염).

  • 혈중 트리글리세라이드 수치가 종종 상승하여 고혈압과 더불어 죽상동맥경화증 위험을 높입니다.

  • 만성 신장 질환에 따르는 특정 상태가 오랫동안 존재하면 골 조직 형성과 유지가 저해될 수 있습니다(신장성 골형성장애). 이들 이상으로는 높은 부갑상선 호르몬 수치, 낮은 혈중 칼시트리올(활성 형태의 비타민 D), 칼슘 흡수 저해, 그리고 높은 혈중 인산염 농도가 있습니다. 신장성골형성장애는 뼈 통증 그리고 골절 위험 증가로 이어질 수 있습니다.

증상

증상은 대개 무척 서서히 나타납니다. 신부전이 진행되고 대사 노폐물이 혈액에 축적됨에 따라, 증상이 진행됩니다.

경증에서 중등도의 신기능 상실은 야간에 몇 차례 배뇨할 필요성(야뇨증) 등 단지 경미한 증상을 야기할 수 있습니다. 신장이 소변에서 수분을 흡수하지 못해 소변량이 줄고 농도가 짙어졌는데 이 일이 대개 밤중에 벌어지기 때문에 야뇨증이 발생합니다.

신장 기능이 악화되고 혈액에 보다 많은 대사 노폐물이 쌓이면 피로를 느끼고 몸이 전반적으로 약해지며 정신적으로 덜 기민한 상태가 될 수 있습니다. 식욕상실이나 호흡곤란을 느끼는 사람도 있습니다. 빈혈 역시 피로 그리고 전신 쇠약에 기여합니다.

대사 노폐물이 쌓이는 것 역시 구역, 구토 그리고 입 안의 불쾌한 맛을 초래할 수 있는데 이는 영양결핍 그리고 체중 감소로 이어질 수 있습니다. 만성 신질환자는 쉬이 멍이 들거나 절단 또는 다른 부상 이후 대개 비정상적으로 오랫동안 피를 흘리는 경향이 있습니다. 만성 신질환은 인체에 감염에 맞서 싸우는 능력 또한 감소시킵니다. 통풍은 관절 통증과 부종이 있는 급성 관절염을 일으킵니다.

중증의 신장 기능 상실은 보다 높은 수치의 대사 노폐물이 혈액에 축적되게 합니다. 근육과 신경 손상은 근수축, 근쇠약, 경련, 통증을 야기할 수 있습니다. 또한 팔다리에서 바늘로 콕콕 찌르는 느낌을 받을 수 있고 인체 특정 부위에서 감각을 상실할 수 있습니다. 이 사람들은 하지 불안 증후군을 보일 수 있습니다. 뇌가 제대로 기능하지 않는 뇌병증이 뒤따라 착란, 졸음증, 발작으로 이어질 수 있습니다.

심부전이 호흡 곤란을 초래할 수 있습니다. 심낭염은 가슴 통증 그리고 저혈압을 일으킬 수 있습니다. 진행된 만성 신 질환이 있는 사람은 흔히 위장관 궤양과 출혈을 일으킵니다. 피부가 황갈색으로 변할 수 있고 때때로 요소 농도가 지나치게 높아 땀에서 결정화되어 피부에 하얀 분말을 형성합니다. 만성 신질환이 있는 사람 중 일부는 전신이 가렵습니다. 호흡 냄새 또한 불쾌할 수 있습니다.

진단

  • 혈액 및 소변 검사

  • 초음파촬영

  • 때로는 생검

혈액과 소변 검사는 필수입니다. 이 검사로 신기능 감소를 확인합니다.

환자가 적절한 치료로 해결할 수 있는 급성 신장 손상을 앓고 있을 수 있기에, 의사는 신기능 부전을 야기하고 있을 수 있는 일체의 질환을 진단하려 노력하고 치료를 시작해야 합니다.

신장 기능 상실이 만성 신장 질환에서 일정 수준에 도달하는 경우, 체내 화학물질 수치가 일반적으로 비정상이 됩니다.

  • 일반적으로 신장에서 여과되는 요소, 크레아티닌, 대사 노폐물이 증가합니다.

  • 혈액은 약산성을 띠게 됩니다.

  • 혈중 칼륨은 종종 정상이거나 약간만 증가하나, 위험할 정도로 높아질 수도 있습니다.

  • 혈중 칼슘과 칼시트리올은 감소합니다.

  • 인산염과 부갑상샘 호르몬 수치는 증가합니다.

  • 헤모글로빈은 보통 더 낮습니다(이는 일정 정도의 빈혈이 있음을 의미함).

신부전이 진행 단계에 이르거나 사람들이 다량의 칼륨을 섭취하거나 신장이 칼륨을 배설하는 것을 막는 약물을 복용하는 경우, 칼륨이 위험한 수준으로 높아질 수 있습니다.

소변 분석 결과 단백질과 비정상 세포를 비롯하여 여러 가지 이상이 탐지될 수도 있습니다.

종종 초음파촬영을 하여 폐쇄를 배제하고 신장 크기를 확인합니다. 작고 흉터가 있는 신장은 종종 신기능이 만성적으로 상실되었음을 가리킵니다. 만성 신질환이 진행 단계에 이르렀기 때문에 정확한 원인을 찾는 일이 갈수록 힘들어집니다.

검사 용도로 신장 조직 검체를 채취하는 것(신장 생검)이 가장 정확한 검사일 수 있으나, 초음파 검사 결과 신장이 작고 흉터가 있는 경우 신장 생검은 권장되지 않습니다.

예후

대다수 사람들에게서 치료 여부에 관계 없이 만성 신질환은 결국 진행됩니다. 신기능 감소율은 만성 신질환을 일으키는 기저 질환 그리고 그 질환을 얼마나 제대로 관리하고 있는가에 따라 어느 정도 좌우됩니다. 예를 들어 당뇨와 고혈압은 특히 제대로 관리하지 않을 경우 신기능 감소 속도를 더 높입니다. 치료하지 않을 경우 만성 신질환은 치명적입니다.

신기능 감소가 심한 경우(때때로 말기 신부전 또는 말기 신장 질환이라 함), 치료받지 않은 사람의 생존율은 대개 수 개월로 제한되지만 투석 치료를 받는 사람은 훨씬 오래 살 수 있습니다. 그러나, 투석을 하더라도, 말기 신부전 환자는 말기 신부전이 없는 비슷한 연령의 사람들보다 더 일찍 사망합니다. 대다수는 심장 또는 혈관 이상 또는 감염으로 사망합니다.

치료

  • 신부전을 악화시키는 상태 치료

  • 식이 관련 조치와 약물

다음과 같이 만성 신부전을 일으키거나 악화시킬 수 있는 상태, 전반적으로 건강에 악영향을 미칠 수 있는 이러한 상태의 결과를 즉시 해결해야 합니다.

당뇨가 있는 사람에서 고혈압뿐 아니라 혈중 당(포도당) 수치를 관리하면 신기능 퇴화를 늦춥니다. 혈압을 낮추는 데 도움이 되는 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제라 불리는 약물은 만성 신질환을 지닌 일부 사람들에서 신기능 감소율을 낮출 수도 있습니다.

의사는 신장으로 배설되는 약물의 처방을 피하거나 이런 약물은 용량을 줄여 처방합니다. 기타 많은 약물을 피해야 할 수도 있습니다. 예를 들어 심한 만성 신질환이 있고 칼륨 수치가 높은 사람의 경우 ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 그리고 특정 이뇨제(스피로노락톤, 아밀로라이드, 트리암테렌 등)는 칼륨 수치를 높일 수 있으므로 투약을 중단할 필요가 있을 수 있습니다.

요로 폐색을 없애거나 완화시킵니다. 세균성 감염은 항생제로 치료합니다.

만성 신장 질환의 진행을 늦추기 위해 식이 관련 조치를 취해야 하고 약물을 처방할 수 있습니다.

단백질 제한

매일 섭취하는 단백질의 양을 제한하여 신기능 감소를 조금 늦출 수 있습니다. 단백질 섭취 감소를 상쇄하려면 탄수화물을 충분히 섭취할 필요가 있습니다. 식이 단백질 섭취를 유의하게 제한하는 경우, 적절한 양의 아미노산을 섭취하도록 보장하기 위해 영양사의 감독을 받는 것이 바람직합니다.

산증 관리

때때로 과일과 야채 섭취량을 늘리고 단백질 섭취량은 줄여 경증 산증을 관리할 수 있습니다. 하지만 중등도나 증증 산증에는 중탄산염 나트륨 치료가 필요할 수 있습니다.

트리글리세라이드 수치 낮추기

식사 중 지방 섭취를 제한하여 혈중 트리글리세라이드와 콜레스테롤 수치를 어느 정도 조절할 수 있습니다. 트리글리세라이드와 콜레스테롤 수치를 낮추기 위해 스타틴, 에제티미브 등의 약물, 또는 두 약물 모두가 필요할 수 있습니다.

나트륨과 칼륨 제한

소금(나트륨) 섭취 제한은 대개 유익하고, 심부전을 앓고 있는 경우 특히나 그러합니다.

혈중 나트륨 농도가 지나치게 낮아지는 것을 방지하기 위해 음료 섭취를 제한해야 할 수 있습니다. 염분 대체제 등 칼륨이 지나치게 많은 식품은 피해야 하며 대추나 무화과, 그리고 기타 많은 과일 등 칼륨이 어느 정도 많은 식품은 과도하게 섭취하지 않아야 합니다. (상세 정보는 미국 신장 재단의 칼륨과 당신의 CKD 식이를 참고하십시오.)

혈중 칼륨 수치가 높으면 비정상 심박과 심정지 위험이 높아집니다. 칼륨 수치가 지나치게 높으면 폴리스타이린 설폰 나트륨 등의 약물이 도움이 될 수 있지만 응급 투석이 필요할 수도 있습니다.

인 수치 조절

혈중 인산 수치가 상승하면 혈관을 비롯한 조직에 칼슘과 인이 침착될 수 있습니다. 낙농품, 간, 콩과 식물, 호두 그리고 대다수 탄산음료 등 인이 풍부한 음식 섭취를 제한하면 혈중 인산염 농도가 떨어집니다. 탄산칼슘, 아세트산 칼슘, 세벨라머, 란타늄, 구연산철과 같은 인산염과 결합하는 경구 투여 약물이 또한 혈중 인 수치를 낮출 수 있습니다. 구연산 칼슘은 피해야 합니다. 구연산 칼슘은 많은 칼슘 보충제에서 발견되며 식품첨가제로서 많은 식품에 들어갑니다(때때로 E333이라 함). 비타민 D와 유사 약물을 종종 경구 복용하여 높은 부갑상선 호르몬 수치를 낮출 수 있습니다.

합병증 치료

만성 신장 질환으로 인한 빈혈은 다음으로 치료합니다.

  • 에리트로포이에틴 또는 다베포이에틴과 같은 약물

  • 수혈

의사는 또한 특히 철분 결핍, 엽산, 그리고 비타민 B12 등의 식이 결핍 등 빈혈의 다른 원인을 찾아 치료합니다(비타민 결핍 빈혈 참조).

에리트로포이에틴이나 다베포에틴을 정기 복용하는 사람들 대다수는 철분을 정맥 내 투여받아 이들 약물에 대한 인체 반응을 저해하는 철분 결핍을 방지할 필요가 있습니다. 에리트로포이에틴과 다베포에틴은 뇌졸중 위험을 높일 수 있으므로 필요할 때만 사용해야 합니다. 혈액 제제 수혈을 통해 또는 데스모프레신이나 에스트로겐 등의 약물을 써서 출혈 경향을 일시적으로 억제할 수 있습니다. 부상 이후 또는 외과 수술이나 발치 이전에 이러한 치료가 필요할 수 있습니다.

빈혈이 심하고 증상을 보이며 에리트로포이에틴이나 다베포에틴에 반응하지 않는 경우에만 혈액 수혈을 합니다.

고혈압의 경우 항고혈압 제제를 써서 치료하여 심장과 신장 기능의 추가 손상을 방지합니다.

이뇨제 역시 신장 기능이 나쁜 상황에서조차 심부전 증상을 완화시킬 수 있으나, 심한 만성 신질환의 경우 과도한 체액을 제거하기 위해 투석이 필요할 수 있습니다.

진행성 만성 신장 질환 치료

만성 신질환 치료가 더 이상 효과가 없을 경우 유일한 옵션은 장기 투석신장 이식입니다. 두 옵션 모두 증상을 감소시키고 수명을 연장시킵니다. 후보자인 경우, 신장 이식이 훌륭한 옵션일 수 있습니다. 투석을 받지 않기로 선택하는 경우, 임종 간호(또한 일종의 완화치료인 호스피스라고도 함)가 중요합니다.

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