협심증은 심장 근육이 산소를 충분히 공급받지 못할 경우 발생하는 일시적인 흉통 또는 압박감을 의미합니다.
협심증이 있는 사람은 대개 가슴뼈(흉골) 밑에서 불편감이나 압력을 느낍니다.
협심증은 전형적으로 과로에 대응하여 발생하고 휴식하면 없어집니다.
의사는 증상, 심전도 검사, 영상검사에 기초해 협심증을 진단합니다.
치료법으로는 질산염, 베타-차단제, 칼슘 통로 차단제, 경피 관상동맥 중재술 또는 관상동맥 우회 이식 수술이 있습니다.
미국에서는 약 천만 명이 중요한 관상동맥병 증상인 협심증을 앓고 있고 매년 약 50만 명의 협심증 환자가 새로 발생합니다. 협심증은 남성보다 여성에게 노년에 발생하는 경향이 있습니다.
협심증의 원인
심장 근육은 산소가 풍부한 혈액의 꾸준한 공급이 필요합니다. 심장에서 나온 대동맥에서 갈라져 나온 관상동맥이 이러한 혈액을 전달합니다. 대체로 협심증은 심장의 작업부하(그리고 산소 요구량)가 충분한 양의 혈액을 심장에 공급할 관상동맥의 능력을 초과할 때 발생합니다. 관상동맥이 좁아지면 관상동맥 혈류가 제한될 수 있습니다(관상동맥병의 개요 참조). 협착은 대체로 관상동맥 내 지방 침착물(죽상경화증)에서 기인하지만 관상동맥 연축에서 기인할 수도 있습니다. 조직으로 가는 혈류가 부족한 것을 허혈이라고 합니다.
죽상경화증 때문에 생기는 협심증은 보통은 신체적으로 과로할 때나 정서적 고통이 있을 때 처음 발생합니다. 과로하거나 정서적 고통이 있을 때는 심장 활동이 증가해 산소 필요량이 증가합니다. 동맥이 충분히(보통 70% 이상) 좁아지면 심장 부담이 최저일 때인 휴식 때에도 협심증이 발생할 수 있습니다.
중증 빈혈은 협심증의 발생 가능성을 증가시킵니다. 빈혈 상태에서는 적혈구(산소를 나르는 분자인 헤모글로빈을 함유) 수 또는 세포 내 헤모글로빈 양이 정상치보다 적습니다. 그 결과, 심장 근육으로의 산소 공급이 감소됩니다.
협심증의 드문 원인
미세 혈관 협심증(과거에는 증후군 X라고 함)은 연축도 큰 관상동맥의 뚜렷한 막힘도 원인이 아닌 협심증 형태입니다. 훨씬 더 작은 관상동맥의 일시적 협착이 적어도 일부 사람들에서는 원인일 수 있습니다. 일시적 협착의 이유는 알려져 있지 않지만 심장 내 화학적 불균형이나 작은 동맥들의 기능 이상과 관련 있을 수 있습니다.
협심증의 기타 특이 원인에는 다음이 있습니다:
이 증상들은 심장의 작업부하를 증가시켜 심장 근육에 필요한 산소량을 증가시킵니다. 산소 필요량이 산소 공급량을 초과할 때는 협심증이 초래됩니다. 대동맥판 바로 너머에 관상동맥의 개구부가 위치하기 때문에 대동맥판의 이상은 관상동맥을 통한 혈류를 감소시킬 수 있습니다.
협심증의 분류
야간 협심증은 밤에 수면 중에 일어나는 협심증입니다.
안정성 협심증은 전형적으로 활동 중에 또는 스트레스를 받을 때 일어나는 흉통 또는 가슴불편감입니다. 거의 일정한 양의 활동이나 스트레스가 통증 또는 불편 에피소드를 유발합니다.
와위 협심증은 누워 있을 때(꼭 밤중이 아니어도)뚜렷한 원인 없이 일어나는 협심증입니다. 와위 협심증은 중력이 체액을 재분포시키기 때문에 일어납니다. 이 재분포는 심장 활동을 증가시킵니다.
변형 협심증은 심장 표면에서 큰 관상동맥 중 하나의 연축 때문에 일어납니다. 이 협십증은 특징적으로 대개 과로 중이 아니라 대개 휴식 중에 통증이 생기고 협심증 에피소드 동안에 심전도 검사(ECG)에서 특정 변화가 발견되기 때문에 변형 협심증이라고 불립니다.
불안정 협심증은 증상의 패턴이 변하는 협심증을 말합니다. 어떤 사람의 협심증 특징은 일정하게 유지되기 때문에 어떤 변화든지(예컨대 더 심각한 통증, 더 빈번한 발작, 또는 덜 과로할 때나 휴식 중에 일어나는 발작)은 중대합니다. 그런 변화는 대개 죽종이 파열되어 또는 혈전이 형성되어 관상동맥이 갑자기 협착되었음을 반영합니다. 심장마비 위험이 높습니다. 불안정 협심증은 급성 관상동맥 증후군으로 간주됩니다.
협심증의 증상
협심증의 가장 흔한 증상은 가슴뼈(흉골) 밑이 눌리거나 쑤시는 느낌입니다. 사람들은 흔히 이 감각을 통증이라기보다는 불편감 또는 중압감으로 해석합니다. 불편감도 등을 통해 어깨 아니면 팔의 안쪽에 생길 수 있고 목, 턱 또는 치아에 생길 수 있습니다.
노인들의 협심증 증상은 다를 수 있고 따라서 쉽게 오진될 수 있습니다. 예컨대 통증이 가슴뼈 밑에서 생길 가능성이 더 적습니다. 통증이 등과 어깨에 생길 수도 있고 관절염 때문이라고 오해될 수도 있습니다. 위장 부위에, 특히 식사 후에(소화를 위해 추가 혈액이 필요하기 때문에) 불편, 팽만, 가스가 생길 수 있습니다. 사람들은 그런 불편을 소화불량으로 착각하거나 위궤양 때문이라고 생각할 수 있습니다. 트림은 그런 증상을 완화하는 것으로 보일 수도 있습니다. 또한, 혼돈 또는 치매가 있는 노인은 통증이 있음을 소통하기가 어려울 수도 있습니다.
여성에서의 협심증 증상은 많이 다를 수 있습니다. 여성은 등이나 어깨, 팔, 턱에 작열감이나 압통이 생길 가능성이 더 높습니다.
알고 계십니까?
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전형적으로 협심증은 과로에 의해 촉발되고, 몇 분 이상 지속되지 않으며, 휴식하면 진정됩니다. 어떤 사람들은 협심증이 어느 정도 과로하면 일어날지 예상되는 가운데 경험합니다. 다른 사람들은 예측 불가능한 가운데 협심증을 경험합니다. 흔히 협심증은 식사 후에 과로할 때 더 심합니다. 보통은 날씨가 추울 때 더 심합니다. 바람 속에 걷거나 따뜻한 방에서 차가운 공기 속으로 나오면 협심증이 촉발될 수 있습니다. 정서적 스트레스도 협심증을 야기하거나 악화시킬 수 있습니다. 때로는 휴식 중에 강렬한 감정을 경험하거나 수면 중에 악몽을 꾸는 것도 협심증을 야기할 수 있습니다.
무증상성 허혈
허혈이 있는 사람 모두가 협심증을 경험하지는 않습니다. 협심증을 일으키지 않는 허혈은 무증상성 허혈이라고 합니다. 허혈이 때때로 무증상인 이유는 밝혀지지 않았고 무증상성 허혈의 중요성에 대해서는 의견이 분분합니다. 하지만 대부분의 전문가는 무증상성 허혈을 협심증을 유발하는 허혈만큼 중대하게 여깁니다.
협심증의 진단
심전도법
의사는 주로 환자가 묘사한 증상에 기초해서 협심증을 진단합니다. 신체검사와 심전도 검사(ECG)는 심지어 광범위 관상동맥병 환자에게서 조차도 협심증 발작과 발작 사이에 이상 증세를 거의 감지하지 못할 수 있고 때로는 협심증 발작 동안에도 검출하지 못할 수 있습니다. 협심증 발작 동안에는 심박수가 약간 증가할 수 있고 혈압이 상승할 수 있으며 청진기로 들어볼 때 심박동의 변화가 들릴 수도 있습니다. ECG는 심장의 전기적 활동의 변화를 검출할 수 있습니다.
증상이 전형적일 때는 의사가 협심증 진단을 내리기가 쉽습니다. 통증 종류, 통증 위치, 과로와 식사, 날씨, 기타 인자들과의 연관성은 의사가 협심증 진단을 내리는 데 도움이 됩니다. 관상동맥병 위험인자의 존재도 협심증 진단을 확정하는 데 도움이 됩니다.
의사는 종종 심장 근육으로의 혈액 공급을 평가하고 관상동맥병의 존재 여부와 범위를 결정하는 데 도움이 되는 다른 시술을 실시할 수 있습니다.
부하 검사
부하 검사(운동 내성 검사라고도 함)는 관상동맥이 부분적으로만 막혀 있다면 환자가 쉬는 동안에는 심장으로의 혈액공급이 충분할 수 있지만 심장이 활발히 뛸 때는 충분치 않을 수 있다는 원리에 기초합니다. 부하 검사에서는 운동(예컨대 트레드밀 위에서 걷기 또는 고정 자전거 타기)을 통해 심장을 열심히 뛰게 만듭니다. 그런 운동을 할 수 없는 사람에게는 심박동이 빨라지는 자극제를 투여할 수 있습니다. 부하 검사를 하는 동안, 허혈을 암시하는 이상을 찾기 위해 ECG로 환자를 모니터합니다.
부하 후에 보통은 충분한 혈액을 받고 있지 못하는 심장의 부위를 확인하기 위해 심장초음파검사와 방사성 핵종 상 같이 더 정확하지만 비용이 더 드는 검사를 합니다. 이런 절차는 의사가 관상동맥조영술 또는 관상동맥 우회로 이식술(CABG)의 필요 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.
심초음파
심장초음파검사는 초음파를 사용해 심장 영상(심초음파사진)을 만듭니다. 이 시술은 심장 크기와 심장 근육의 움직임, 심장 판막을 통한 혈류, 판막 기능을 보여줍니다. 심장초음파검사는 휴식 중과 운동 중에 행합니다. 허혈이 존재할 때는 좌심실의 펌프질 동작이 비정상적입니다.
관상동맥조영술
관상동맥조영술에서는 방사선비투과 조영제를 주사한 후에 동맥을 X-레이로 촬영합니다. 관상동맥조영술은 관상동맥병 진단을 위한 가장 정확한 시술이며, 진단이 불확실할 때 행할 수 있습니다. 관상동맥조영술은 CABG가 적절한지 아니면 경피 관상동맥 중재술(PCI)이 적절한지 평가하기 위해 흔히 사용됩니다. 또한 혈관조영술은 동맥의 연축을 검출할 수 있습니다.
협심증의 전형적인 증상이 있고 부하 검사에서 이상 결과가 나온 사람들은 관상동맥조영술을 해도 관상동맥병의 존재여부가 확인되지 않습니다. 그런 사람들 중 일부는 미세 혈관 협심증을 갖고 있지만 대부분의 경우, 증상의 원인은 심장과 관련 없습니다.
지속적인 ECG 모니터링
홀터 모니터를 이용한 지속적인 ECG 모니터링은 증상성 허혈, 무증상성 허혈, 또는 변형 협심증(전형적으로 휴식 중에 일어나는)을 암시하는 이상 상태를 확인할 수 있습니다.
심장 영상검사
전자빔 컴퓨터 단층촬영(CT)은 관상동맥 내 칼슘 침착물의 양을 검출할 수 있습니다. 존재하는 칼슘의 양(칼슘 점수)은 협심증이나 심장마비를 겪을 가능성에 대략 비례합니다. 그러나 칼슘 침착물은 동맥이 좁지 않은 사람에게도 존재할 수 있기 때문에 칼슘 점수는 PCI나 CABG의 필요성을 신뢰성 있게 예측하지 못합니다. 의사는 관상동맥 질환의 중등도 위험이 있는 사람, 부하 검사가 확정적이지 않은 관상동맥 질환의 증상을 보이는 사람, 그리고 관상동맥병의 비정형적 증상을 보이는 일부 사람들에서 전자 빔 CT를 선별 도구로 사용하는 것을 고려할 수 있습니다. 전자빔 CT는 약간의 방사선 노출을 주기 때문에 증상과 관계없이 모든 사람의 선별 검사에 권장되지는 않습니다.
다검출기 CT 또는 CT 혈관조영술은 관상동맥 협착을 정확히 식별할 수 있는 소형 검출기가 여러 개 달린 고속 CT 스캐너를 사용합니다. 이 기법은 환자(특히 부하검사를 받을 수 없었거나 부하검사를 받아도 결론에 이르지 못한 환자)의 증상의 원인인 관상동맥 협착을 제거하는 데 비침습적이고 매우 정확한 기법입니다. 이 기법은 스텐트나 우회로 이식편이 폐색되지 않았는지 여부를 결정하고, 심장 및 관상정맥 해부구조를 보여주고, 죽종이 칼슘을 함유하는지 여부를 평가하는 데도 사용될 수 있습니다. 그러나 임신한 여성 또는 시술 중에 숨을 15~20초 참는 것을 서너 번 할 수 없는 사람에게는 사용될 수 없습니다. 또한, 심장이 빠르게 뛰면 이 검사가 제대로 되지 않기 때문에 심박수가 분당 65회를 넘는 사람에게는 심박수를 늦추는 약을 투여합니다. 그런 약에 내약성이 없거나 심박수가 낮은 사람은 이 검사를 받을 수 없습니다. 이 검사를 받는 사람은 상당한 양의 방사선에도 노출됩니다.
심장 자기공명영상(MRI)은 심장과 심장에서 나오는 큰 혈관(대동맥과 폐동맥)을 평가하는 데 유용합니다. 이 기법은 방사선 노출을 하지 않습니다. 관상동맥병 환자에게 MRI는 동맥의 협착을 평가하고, 관상동맥 내 혈류를 측정하고, 심장 벽에 산소가 얼마나 잘 공급되고 있는지 검사하는 데 사용될 수 있습니다. 또한, MRI는 부하를 받는 동안의 심장벽 운동 이상(그 부위로의 혈액공급이 불량함을 암시할 수 있는)을 평가하고, 심장마비로 인해 손상된 심장 근육 부위가 회복 가능한지 여부(검사 가능성)를 평가하는 데도 사용될 수 있습니다.
협심증의 예후
협심증이 있는 사람의 결과(예후)를 악화시킬 수 있는 주요 인자는 고령, 광범위 관상동맥병, 당뇨병, 관상동맥병에 대한 기타 위험 인자(특히 흡연), 중증 통증, 그리고 가장 중요한 것인 심장의 펌프질 능력 감소(심부전)입니다. 예컨대 관상동맥이 더 많이 침범될수록 또는 관상동맥의 폐색이 클수록 예후가 나쁩니다. 안정 협심증과 정상 펌핑 능력을 가진 사람의 예후는 놀라울 정도로 좋습니다. 통증이 지속될 수 있지만, 미세 혈관 협심증의 경우 예후가 다소 더 나은 경향이 있습니다. 감소된 박동 능력은 협심증이 있는 모든 사람의 예후를 극적으로 악화시킵니다.
협심증이 있고 그 밖의 위험인자는 없는 사람들의 년간 사망률은 약 1.4%입니다. 특히 당뇨병이 있으면서 고혈압, 비정상 ECG 결과 또는 이전의 심장마비 같은 위험인자를 가진 사람들의 사망률이 더 높습니다.
협심증의 치료
생활방식 변화
약물 요법
경우에 따라 막힌 혈관을 뚫는 치료(혈관재건 치료)
치료는 위험인자를 처리해 관상동맥병의 진행을 늦추거나 역전시키려 시도하는 것으로 시작됩니다. 고혈압과 높은 콜레스테롤 수치 같은 위험 인자는 즉시 치료합니다. 금연이 아주 중요합니다. 지방이 적고 단당류가 적은 다양한 식사와 운동(대부분의 사람에게)가 권장됩니다. 필요하면 체중 감량도 권장됩니다.
협심증 치료는 부분적으로 증상의 안정성과 심각도에 따라 다릅니다. 증상이 안정적이고 경미하거나 중등도일 때는 위험인자 변형과 약물 사용이 가장 효과적인 치료일 수 있습니다. 위험 인자 변형과 약물 요법으로 증상이 뚜렷이 진정되지 않으면, 심장의 침범 부위로의 혈류를 복원하는 시술(혈관재건술)이 필요할 수 있습니다. 증상이 급속히 악화할 때는 보통 즉시 입원을 해야 하며, 급성 관상동맥 증후군인지 여부를 평가합니다.
약물 요법
의사는 협심증 환자를 위해 몇 가지 유형의 약물을 사용합니다. 도움이 되는 약물은 다음과 같습니다.
협심증 발작 해결(질산염)
협심증 발생 방지(베타-차단제, 칼슘 통로 차단제, 때로는 라놀라진 또는 이바브라딘 등 기타 약물)
관상동맥 폐색 예방 및 치료(앤지오텐신 전환효소[ACE] 억제제, 앤지오텐신 II 수용체 차단제, 스타틴 및 항혈소판제)
질산염
질산염은 혈관을 이완(확장)시켜 해당 혈관을 통하는 혈류를 증가시키는 약물의 일종입니다.
니트로글리세린은 초속효성 질산염 약물입니다. 니트로글리세린을 복용하면 보통은 협심증 에피소드가 1 1/2~3분 내에 완화되고 효과가 30분간 지속됩니다. 니트로글리세린은 보통은 혀 밑에 넣는(설하 투여) 정제로서 또는 입을 통해 흡입하는 스프레이로서 복용합니다. 또는 정제를 잇몸 옆에 넣을 수도 있습니다. 만성 안정성 협심증이 있는 사람은 니트로글리세린 정제나 스프레이를 늘 갖추어야 합니다. 협심증을 유발한다고 알려진 과로 수준에 도달하기 직전에 니트로글리세린을 복용하는 것이 유용할 수 있습니다.
지속성 질산염(예컨대 이소소르비드)은 1일 1~4회 경구 복용합니다. 질산염이 수시간에 걸쳐 피부를 통해 흡수되는 질산염 피부 패치와 흔하지는 않지만 연고도 효과적입니다. 지속성 질산염을 규칙적으로 투여하면 질산염의 완화 능력을 금새 잃을 수 있습니다. 전문가 대부분은 약을 하루에 8~12시간 동안은, 보통은 밤에 협심증이 일어나지 않는 한 밤에는 복용하지 말라고 권장합니다. 이 접근법은 약의 장시간 효과를 유지하는 데 도움이 됩니다. 베타-차단제와는 달리, 질산염은 심장마비와 급사의 위험을 감소시키지 않지만 관상동맥병이 있는 사람의 증상을 크게 감소시킵니다.
베타-차단제
베타-차단제는 심장과 기타 기관에서 에피네프린(아드레날린)과 노르에피네프린(노르아드레날린) 호르몬을 차단합니다. 이 호르몬들은 심장을 자극해 더 빠르고 더 힘차게 박동시키고 대부분의 세동맥을 수축시킵니다(혈압을 증가시킴). 따라서 베타-차단제는 휴식기 심박수 및 혈압을 감소시킵니다. 운동 시에는 심박수와 혈압 증가를 제한하여 산소 요구량을 감소시키고 협심증이 발생할 가능성을 낮춥니다. 또한 베타-차단제는 심장마비와 급사의 위험을 감소시켜 관상동맥병 환자의 장기적 결과를 향상시킵니다.
칼슘 통로 차단제
칼슘 통로 차단제는 협관 협착(수축)을 방지하며, 관상동맥 연축을 방지할 수 있습니다. 이러한 약물들은 안정형 협심증의 치료 뿐만 아니라 변이형 협심증 치료에도 효과적입니다. 모든 칼슘 통로 차단제는 혈압을 감소시킵니다. 이런 약들 중 일부, 예컨대 베라파밀과 딜티아젬 같은 약들은 심박수도 감소시킬 수 있습니다. 혈압과 심박수를 낮추면 산소 요구량이 줄어들고 협심증 발생 가능성이 낮아집니다. 이 효과는 많은 사람에게, 특히 베타-차단제를 복용할 수 없는 사람이나 질산염으로 충분히 완화되지 않는 사람에게 유용할 수 있습니다.
앤지오텐신 전환효소 억제제 및 앤지오텐신 II 수용체 차단제
앤지오텐신 전환효소(ACE) 억제제 및 앤지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)는 종종 협심증을 비롯한 관상동맥 질환의 증거가 있는 환자에게 종종 투여됩니다. 이 약들은 협심증 자체를 치료하지는 않지만, 혈압을 낮추고(그로 인해 심장이 혈액을 내보내기 위해 해야 하는 일의 양을 줄임) 관상동맥병으로 인한 심장마비와 급사의 위험도 감소시킬 수 있습니다.
스타틴
스타틴은 관상동맥 질환을 일으킬 수 있는 콜레스테롤의 일종인 LDL 콜레스테롤의 혈중 농도를 낮추는 약물입니다. 이러한 약물들은 심장마비, 뇌졸중 및 사망의 가능성을 낮춥니다.
항혈소판제
항혈소판제, 예컨대 아스피린, 티클로피딘, 클로피도그렐, 프라수그렐 또는 티카그렐러 같은 약은 혈소판이 혈관벽에 응괴되어 들러붙지 않도록 혈소판을 변형시킵니다. 혈액 속에 순환하는 혈소판은 혈관이 손상될 때 혈전 형성(혈전증)을 촉진시킵니다. 혈소판이 동맥 벽 안의 죽종에 모여들면 혈전이 생겨 동맥을 좁히거나 차단할 수 있고 심장마비를 초래할 수 있습니다.
아스피린은 혈소판을 비가역적으로 변형시켜 관상동맥병으로 인한 사망의 위험을 감소시킵니다. 의사는 관상동맥병이 있는 사람 중 대부분은 심장마비 위험을 줄이기 위해 아스피린을 날마다 복용해야 한다고 권장합니다. 프라수그렐, 티클로피딘, 클로피도그렐 및 티카그렐러는 혈소판을 추가로 변형시킵니다. 심장마비 또는 PCI 후에 미래의 심장마비의 발생 확률을 낮추려면 이러한 약물 중 하나를 일정 기간 동안 아스피린에 추가하여 사용할 수 있습니다. 항혈소판제는 투여하지 말아야 할 이유가 없는 한, 협심증 환자에게 일반적으로 투여됩니다. 예컨대 항혈소판제는 출혈 장애가 있는 사람에게는 투여되지 않습니다.
관상동맥 질환에 대한 특정 약물과 관련된 자세한 내용은 이 매뉴얼의 다른 곳(표 관상동맥병 치료에 사용되는 약물 참조)에서 찾을 수 있습니다.
혈관재건술
예방적 약물 사용에도 불구하고 협심증이 지속되는 환자는 경우에 따라 관상동맥을 뚫거나 대치(우회)하는 시술을 통해 혜택을 받기도 합니다. 이러한 시술을 혈관재건술이라고 하며 다음이 포함됩니다.
경피 관상동맥 중재(PCI) 시술(또한 혈관성형술이라고도 함)
관상동맥 우회로 이식술(CABG)
이 비침습 기법들은 효과적이지만 당장의 문제를 교정하기 위한 기계적 대책일 뿐입니다. 이 기법들이 기저 질환의 진행을 중단시키지는 않습니다. 환자는 여전히 위험 인자를 변형시킬 필요가 있습니다.
경피 관상동맥 중재술
PCI는 CABG보다 덜 침습적이어서 CABG보다 선호되지만 모든 상황에 적절한 시술은 아닙니다. PCI는 겨우 한두 개의 동맥만 침범되고 차단 부위가 그다지 길지 않은 경우에 선호됩니다. 그러나 신기술과 경험 증가에 힘입어 의사들은 점점 더 많은 환자에게 PCI를 사용하고 있습니다.
관상동맥 우회로 이식술
CABG는 협심증과 관상동맥병이 있는 사람들에게 매우 효과적입니다. 운동 내성을 향상시키고, 증상을 완화하고, 필요한 약의 투여 회수를 감소시킬 수 있습니다. CABG는 약물 요법으로 완화되지 않는 중증 협심증이 있으면서 심장 기능이 정상이고, 심장마비 경험이 없고, 위험한 수술을 하게 될 다른 조건(만성 폐쇄성 폐질환 같은)이 없는 사람에게 이로울 가능성이 가장 높습니다. 그런 사람들에게 CABG를 비응급으로 시행할 때의 사망 위험은 1% 이하이고 수술 도중 심장 손상(예: 심장마비)의 위험은 5% 미만입니다. 환자의 약 85%는 수술 후에 증상의 완치 또는 극적인 완화를 보입니다.