耳痛は単独で生じることもあれば，分泌物や難聴を伴って生じることもある。
耳痛の病態生理
耳痛は，耳自体の病変に起因する場合もあれば，耳科の範疇に含まれない近接部位から耳に放散したものである場合もある。
耳自体に起因する疼痛は，中耳と外気の圧較差，局所の炎症，またはその両方に起因する場合がある。中耳の圧較差には通常は耳管閉塞が関与し，耳管狭窄は中耳内圧と大気圧の平衡を阻害するほか，中耳内への滲出液の蓄積を来すことがある。中耳炎は，痛みを伴う鼓膜の炎症に加え，中耳内圧の上昇（鼓膜の膨隆を引き起こす）による痛みを引き起こす。
関連痛は，外耳および中耳の感覚を司る脳神経（第5，第9，第10脳神経）に支配される部位の障害に起因する場合がある。具体的な部位としては，鼻，副鼻腔，上咽頭，歯，歯肉，顎関節，下顎，耳下腺，舌，口蓋扁桃，咽頭，喉頭，気管，食道などがある。これらの部位の障害は，ときに耳管閉塞にもつながり，それが中耳の圧較差による疼痛を引き起こす。耳痛が単独でみられるのは，片頭痛の一般的な臨床像の1つである(1)。耳痛を訴えるが耳の診察で異常が認められない状態で耳専門医を受診する患者の3分の2以上が，International Classification of Headache Disordersが確立した片頭痛の診断基準を満たす(2)。それらの症例では，片頭痛を治療すると，耳痛が改善する(3)。
病態生理に関する参考文献
1.Lempert T, Olesen J, Furman J, et al.Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res 2012;22(4):167-172.doi:10.3233/VES-2012-0453
2.Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1-211.doi:10.1177/0333102417738202
3.Sussman S, Zimmerman Z, Chishom T, Reid L, Seyyedi M.Migraine-Associated Otalgia: An Underappreciated Entity. J Audiol Otol 2022;26(2):90-96.doi:10.7874/jao.2021.00465
耳痛の病因
耳痛は耳科的原因（中耳または外耳を含む）から生じるか，または周辺部位の疾患の経過により耳に放散する非耳科的原因から生じる（耳痛の主な原因の表を参照）。
急性疼痛がみられる場合の最も一般的な原因は以下のものである：
慢性疼痛（2～3週間を超える）がみられる場合，最も一般的な原因は以下のものである：
慢性疼痛がみられる場合は，腫瘍も考慮する必要があり，特に患者が高齢の場合と痛みに耳からの排膿や外耳道からの出血との関連がみられる場合，その可能性が高くなる。糖尿病または慢性腎臓病の患者やその他の易感染状態にある患者は，壊死性外耳道炎と呼ばれる（かつては悪性外耳道炎と呼ばれていた），特に重症度の高い病型の外耳炎を発症することがある。このような状況では，外耳道の診察で異常な軟部組織が見出された場合，その組織を生検してがんを除外しなければならない。
視診が正常な患者では，顎関節機能障害と片頭痛が耳痛の一般的な原因である。
耳痛の主な原因
原因 | 示唆する所見* | 診断アプローチ |
|---|---|---|
中耳 | ||
急性の耳管閉塞 | 通常は軽度の不快感で，しばしば耳閉感と表現される ゴボゴボ，パチパチ，ポンという音（鼻閉を伴うこともあり，特にあくびをするときや嚥下時に生じる） 鼓膜に発赤はないが，可動性が低下しているか，陥凹しているように見える 片側の伝音難聴 | 病歴聴取および身体診察 ときに聴力検査 |
顕著な疼痛 急激な気圧変化（例，飛行機旅行，スキューバダイビング）への曝露 しばしば，鼓膜上または鼓膜裏側の出血 | 病歴聴取および身体診察 患者が難聴を訴えている場合は聴力検査 | |
最近の中耳炎の既往 耳漏，発赤，および耳後部の乳様突起上に圧痛または波動がみられることがある | 病歴聴取および身体診察 造影CT | |
著明な疼痛，しばしば上気道感染症状 鼓膜の膨隆 小児でより頻度が高い 鼓膜が穿孔した場合は分泌物を認めることがある 鼓膜の奥に貯留液があるため，ほぼ常に自覚的難聴が存在する ときに「光錐」の消失または鼓膜の色の変化；ただし，中耳炎の診断において感度も特異度も高くない | 病歴聴取および身体診察 ときに聴力検査 | |
外耳 | ||
耳鏡検査で視診可能 | 病歴聴取と身体診察のみ | |
通常，耳掃除を試みた経緯がある 耳鏡検査で外耳道の病変が視診可能 | 病歴聴取と身体診察のみ | |
そう痒および疼痛（慢性外耳炎ではそう痒が増強し，不快感は軽度のみ） しばしば水泳または水への反復的曝露歴 ときに悪臭を伴う分泌物 外耳道の発赤，腫脹；膿性貯留物 鼓膜は正常であるが，外耳道に浮腫があると視認できないことが多い | 病歴聴取および身体診察 壊死性外耳道炎が疑われる場合は，側頭骨のCT | |
非耳科的原因† | ||
がん（上咽頭，扁桃，舌根，喉頭） | 慢性的な不快感 しばしば長期の喫煙歴または飲酒歴 ときに中耳の滲出液，頸部リンパ節腫脹 通常は高齢患者 | ガドリニウム造影MRI 視認可能な病変の生検 |
感染症（扁桃，扁桃周囲膿瘍） | 嚥下に伴う疼痛 咽頭の視認可能な発赤 膿瘍の場合は膨隆 | 病歴聴取および身体診察 ときにレンサ球菌の培養 |
片頭痛 | 片頭痛の既往があり，耳鏡検査および身体診察は正常 片頭痛を誘発する典型的な因子（例，ストレス，睡眠不足）により悪化する症状 | 病歴聴取と身体診察のみ |
不規則で，短時間の，電撃痛 | 病歴聴取および身体診察 血管による神経圧迫を除外するためのMRI | |
顎運動に伴い悪化する疼痛，円滑な顎関節運動の欠如 | 病歴聴取と身体診察のみ | |
* ある程度の伝音難聴は，多くの中耳および外耳疾患でよくみられる。 | ||
† 一般的な特徴は，視診で正常であることである。 | ||
CT = コンピュータ断層撮影；MRI = 磁気共鳴画像。 | ||
耳痛の評価
病歴
現病歴の聴取では，耳痛の部位，持続時間，重症度のほか，持続的か間欠的かを評価すべきである。間欠痛の場合は，その痛みが不規則であるか，主に嚥下または顎運動に伴って生じるかを判断することが重要である。重要な随伴症状として，耳からの排膿，難聴，咽頭痛などがある。外耳道の掃除（例，綿棒による）の試みやその他の最近の器具使用，異物，最近の飛行機旅行またはスキューバダイビング，および水泳など，耳への水の曝露について患者に質問すべきである。
システムレビュー（review of systems）では，体重減少や発熱など，慢性疾患の症状について尋ねるべきである。
既往歴の聴取では，既知の糖尿病などの易感染状態，過去の耳疾患（特に感染症），喫煙および飲酒の量および期間について尋ねるべきである。耳科疾患の既往（例，耳漏，難聴，耳鳴の既往）と耳科手術の既往（例，小児期の鼓膜チューブ）についても問診すべきである。
身体診察
患者に発熱がないか確認すべきである。
診察では耳，鼻，および咽頭に焦点を置く。
耳介および乳様突起上の部位を視診して，発赤や腫脹がないか確認すべきである。耳介を愛護的に牽引する；牽引による疼痛の顕著な増悪は，外耳炎を示唆する。外耳道を診察して，発赤，分泌物，腫脹，耳垢または異物，およびその他の病変がないか確認すべきである。鼓膜を診察して，発赤，穿孔，および中耳の液体貯留の徴候（例，膨隆，変形）がないか確認すべきである。
512Hzの音叉を用いるウェーバー試験とリンネ試験など，ベッドサイドでの簡易聴覚検査を行うべきである。音叉がない場合は，患者に低い声でハミングするよう指示してもよい。患耳でハミングがより大きく聞こえる場合は，中耳浸出液や鼓膜の炎症などによる伝音難聴が示唆される。健側の耳でハミングがより大きく聞こえる場合は，患耳にハミングの周波数（約200Hz）の感音難聴がある可能性が示唆される。
咽頭を診察して，発赤，扁桃滲出物，扁桃周囲の腫脹，およびがんを示唆する粘膜病変がないか確認すべきである。
口腔の開閉時の顎関節の触診により，顎関節機能を評価し，開口障害またはブラキシズムの所見（歯の磨耗など）を記録すべきである。
頸部を触診して，リンパ節腫脹がないか確認すべきである。ファイバースコープによる咽頭および喉頭の検査を考慮すべきであり，とりわけ，ルーチンの診察で疼痛の原因が同定されない場合と，患者が嗄声，嚥下困難，鼻閉などの非耳科的症状を訴えている場合は，特にその必要性が高い。
警戒すべき事項（Red Flag）
以下の所見には特に注意が必要である：
糖尿病，易感染状態，または慢性腎臓病
乳突部上の発赤および波動と耳介の聳立
外耳道の重度の腫脹
慢性疼痛（特に他の頭頸部症状を伴う場合）
睡眠中の覚醒に至るほどの疼痛
所見の解釈
重要な鑑別因子は視診で異常を認めるか否かであり，中耳および外耳疾患は異常な身体所見を引き起こし，通常はそれらと病歴の組合せから耳性の病因が示唆される（耳痛の主な原因の表を参照）。例えば，耳管の慢性機能障害がみられる患者には，鼓膜の異常，典型的には鼓膜弛緩部に陥凹（retraction pocket）が存在する。
視診で異常を認めない患者でも，扁桃炎や扁桃周囲膿瘍など，中咽頭に視認可能な原因が存在することがある。神経痛（三叉神経痛，またははるかに頻度は低いが舌咽神経痛など）による耳痛は，極めて重度の鋭い痛みの短時間（通常は数秒で，常に2分未満）のエピソードという典型的な症状を呈する。視診で異常を認めない慢性耳痛は，顎関節疾患または片頭痛に起因している可能性があるが，がんを除外するため，徹底的な頭頸部の診察（ファイバースコープによる検査を含む）を行うべきである。
検査
大半の症例では，病歴聴取と身体診察を終えた段階で，状況が明らかとなる。臨床所見に応じて，非耳科的原因の検査が必要になることがある（耳痛の主な原因の表を参照）。視診で異常を認めない患者は，特に慢性，夜間，または再発性の疼痛を呈する場合，がんを除外するために，頭蓋底のMRIによる評価が必要になることがある。
耳痛の治療
耳痛を訴える患者の基礎疾患を治療する。
疼痛は経口鎮痛薬で治療する；通常は非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）またはアセトアミノフェンで十分であるが，ときに短期間の経口オピオイドが必要になる（特に外耳炎の重症例）。外耳炎の重症例では，外耳道から落屑を吸引し，点耳抗菌薬が感染組織まで到達するようガーゼタンポンを挿入しなければ，効果的に治療することができない。耳介の一部または全体に発赤がみられ，感染の拡大が示唆される場合を除き，経口抗菌薬は使用しない。また易感染状態の患者（例，糖尿病または末期腎不全の患者）にも，経口抗菌薬を使用してもよい。点耳鎮痛薬は一般にあまり効果的ではなく，ルーチンには推奨されない。
何らかの物体で耳の中を掻くことは（どれたけ軟らかい物であっても，また，どれだけ慎重に行っていると患者が主張しても）控えるように患者を指導すべきである。外耳炎の患者は耳を乾燥した状態に保つべきである。また，患者は耳洗浄を行うべきでないが，医師からの指示を受けた場合に限り，愛護的に行う。口腔洗浄器を耳洗浄に使用してはならない。
要点
大半の症例は中耳または外耳の感染に起因する。
通常，診断には病歴聴取と身体診察で十分である。
視診で異常を認めない場合は，耳科以外の原因を考慮すべきである。
