脳卒中とは，神経脱落症状を引き起こす突然の局所的な脳血流遮断が生じる多様な疾患群である。脳卒中には以下の種類がある：
明らかな急性脳梗塞の所見（MRIの拡散強調画像に基づく）を伴わない一過性（典型的には1時間未満）の脳卒中症状は，一過性脳虚血発作（TIA）と呼ばれる。
米国では，脳卒中は5番目に多い死亡原因となっており，成人における神経学的障害の原因としては最も頻度が高い。
脳卒中には脳の動脈系（脳の動脈系の図を参照），すなわち前方循環系（内頸動脈の分枝）と後方循環系（椎骨および脳底動脈の分枝）のいずれかが関与する。
脳の動脈系
前大脳動脈は，前頭葉および頭頂葉の内側部と脳梁に血液を供給する。中大脳動脈は，前頭葉，頭頂葉，および側頭葉表層部の大部分に血液を供給する。前大脳動脈の分枝と中大脳動脈の分枝（レンズ核線条体動脈）は，基底核および内包前脚に血液を供給する。 椎骨および脳底動脈は，脳幹，小脳，後大脳皮質，および側頭葉内側部に血液を供給する。後大脳動脈は脳底動脈から分岐して，側頭葉（海馬を含む）および後頭葉の内側部，視床，ならびに乳頭体および膝状体に血流を供給する。 前方循環系と後方循環系はウィリス動脈輪で連絡している。 |
危険因子
危険因子に関する参考文献
1.Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack.N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.
脳卒中の症状と徴候
脳卒中の初期症状は突然現れる。症状は梗塞部位によって異なる（機能別に見た脳の領域の図を参照）。
そのため，症状としては四肢または顔面のしびれや脱力，失語，錯乱，片眼または両眼の視覚障害（例，一過性黒内障），浮動性めまいまたは平衡および協調運動障害，頭痛などがみられる。
機能別に見た脳の領域
神経脱落症状から脳卒中の部位を同定する（主な脳卒中症候群の表を参照）。前方循環系の脳卒中は典型的には片側性の症状を引き起こす。後方循環系の脳卒中で生じる障害は片側性のこともあれば両側性のこともあり，意識障害が生じる可能性が高く，特に脳底動脈が侵された場合にその傾向が強い。
ときに全身症状または自律神経症状（例，高血圧，発熱）が生じる。
神経脱落症状よりも，その他の臨床像から脳卒中の病型が示唆される場合が多い。例えば以下のものがある：
突然の重度の頭痛はくも膜下出血を示唆する。
意識障害や昏睡（しばしば頭痛，悪心，および嘔吐を伴う）は頭蓋内圧亢進を示唆するが，これは大きな虚血性脳卒中では48～72時間後に，多くの出血性脳卒中ではこれよりも早く起こる可能性があり，結果として致死的な脳ヘルニアを来すこともある。
合併症
脳卒中の合併症には，睡眠障害，錯乱，抑うつ，失禁，無気肺，肺炎，嚥下障害などがあり，嚥下障害は誤嚥，脱水，低栄養の原因となりうる。不動状態から血栓性疾患，デコンディショニング，サルコペニア，尿路感染症，褥瘡，および拘縮を来すことがある。
日常機能（歩く，見る，感じる，記憶する，考える，話すなどの能力）が低下することがある。
脳卒中の評価
評価の目的は以下の項目を明らかにすることである：
脳卒中はいつ発生したか
脳卒中は虚血性か出血性か
緊急治療は必要かどうか
脳卒中の再発を予防するための最善策は何か
リハビリテーションを行うか否か，またその方法
以下のうち1つでも該当する項目があれば，脳卒中が疑われる：
ある動脈支配領域の脳損傷と矛盾しない突然の神経脱落症状
特に突然生じた重度の頭痛
突然かつ原因不明の昏睡
突然の意識障害
低血糖を除外するためにベッドサイドで血糖値を測定する。
脳卒中が疑われる場合は，出血性脳卒中と虚血性脳卒中を鑑別して頭蓋内圧亢進の徴候を検出するため，直ちに脳画像検査を行う必要がある。CTは頭蓋内出血に対する感度が高いが，前方循環系の虚血性脳卒中では，症状出現後最初の数時間は何の異常もみられないか，あっても微妙な変化に限られることがある。またCTでは，後方循環系の小さな脳卒中の一部が見逃される。MRIは頭蓋内出血に対する感度が高く，CTで見逃された虚血性脳卒中の徴候を検出できることがあるが，通常はCTの方がより迅速に施行できる。臨床的に疑われた脳卒中がCTで確認できない場合には，通常はMRIの拡散強調画像によって虚血性脳卒中を同定できる。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
意識障害がみられ，片側優位の徴候がないか曖昧である場合は，その他の原因に対するさらなる検査を行う。
脳卒中が虚血性と出血性のどちらであるかを特定できたら，原因同定のための検査を行う。併存する急性の全身性疾患（例，感染症，脱水，低酸素症，高血糖，高血圧）についても評価を行う。脳卒中後には抑うつがよくみられるため，患者に抑うつがないかどうか尋ねる。摂食嚥下チームが嚥下困難の評価を行うが，ときに食道造影が必要になることがある。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
脳卒中の治療
状態の安定化
一部の虚血性脳卒中に対する再灌流療法
支持療法および合併症の治療
脳卒中の再発を予防するための戦略
完全な評価を行う前に状態の安定化が必要になることがある。昏睡を含む意識障害のある患者（例，グラスゴーコーマスケール［Glasgow Coma Scale］ ≤ 8）には，気道確保が必要になることがある。頭蓋内圧亢進が疑われる場合は，頭蓋内圧のモニタリングと脳浮腫を軽減するための処置が必要になることがある。
具体的な急性期治療は脳卒中の病型により異なる。一部の虚血性脳卒中に対する再灌流療法（例，遺伝子組換え組織プラスミノーゲンアクチベーター，血栓溶解療法，機械的血栓除去術）もその1つである。
急性期および回復期には，支持療法を行い，併存する異常（例，発熱，低酸素症，脱水，高血糖，ときに高血圧）を是正し，合併症を予防および治療することが極めて重要であり（脳卒中合併症を予防および治療するための戦略の表を参照），これらの対策により，臨床的な転帰に明らかな改善がみられる(1)。回復期には，誤嚥，深部静脈血栓症，尿路感染症，褥瘡，および低栄養を予防するための対策が必要になることがある。他動運動訓練（特に麻痺のある四肢の運動）と呼吸訓練を早期に開始することにより，拘縮，無気肺，および肺炎を予防する。
脳卒中後は，機能の回復を最大限高めるためのリハビリテーション（作業療法および理学療法）が必要になる。さらなる治療法（例，言語療法，食事制限）が必要になる場合もある。リハビリテーションには集学的アプローチが最善である。
脳卒中後の抑うつに対して抗うつ薬が必要になることがあり，多くの患者ではカウンセリングが有益となる。
生活習慣の改善（例，禁煙）と薬物療法（例，高血圧に対するもの）によって危険因子を是正することが，脳卒中再発の遅延または予防に役立つ可能性がある。患者が有する危険因子に応じて，その他の脳卒中予防策を選択する。虚血性脳卒中を予防するための戦略としては，各種処置（例，頸動脈内膜剥離術，ステント留置術），抗血小板療法，抗凝固療法などが用いられる。
治療に関する参考文献
1.Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al: 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke 49 (3):e46–e110, 2018.doi: 10.1161/STR.0000000000000158.Epub 2018 Jan 24.
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
