リエントリー性（発作性）上室頻拍（PSVT）は，ヒス束分岐部より上位の要素を含むリエントリー性伝導路が関与する。亜型として房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT），副伝導路を介する房室リエントリー性頻拍（AVRT），心房リエントリー性頻拍，洞結節リエントリー性頻拍などがある。突然始まって突然停止する突発性の動悸がみられ，患者によっては呼吸困難や胸部不快感もみられる。診断は臨床および心電図所見による。通常，初期治療は迷走神経刺激による。それが無効に終わった場合，QRS幅の狭い調律，あるいは房室結節伝導を必要とする変行伝導を伴うリエントリー性SVTと判明しているQRS幅の広い調律は，アデノシンまたは非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬の静注で治療する。それ以外のQRS幅の広い調律に対しては，プロカインアミドまたはアミオダロンが効果的である。薬剤が無効であるか，血行動態が不安定である全ての症例に対しては，カルディオバージョンを用いることができる。
（不整脈の概要も参照のこと。）
リエントリー性SVTの病態生理
リエントリー性（発作性）上室頻拍は，突然発生して突然停止する，拍数が高く（120～250/分），規則的で（連続するRR間隔の変動が0.04秒以下），QRS幅の狭い（または脚ブロックを伴ってQRS幅の広い）頻拍のうち，洞頻拍，心房細動，心房粗動のいずれにも該当しないものと定義される。この定義に従う場合，米国におけるリエントリー性（発作性）上室頻拍の発生率はおよそ35/100,000であり，有病率は2～3/1000である(1)。成人患者では，亜型別の割合は以下の通りである(2)：
房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）（50～60％）
副伝導路を介する房室リエントリー性頻拍（AVRT）（20～30％）
心房リエントリー性頻拍および洞結節リエントリー性頻拍（10～15％）
房室リエントリー性頻拍（AVRT）はWPW症候群で最もよくみられる亜型である。小児では，房室結節リエントリー性頻拍は成人と比べてはるかにまれであるが，房室リエントリー性頻拍，心房リエントリー性頻拍，および接合部異所性頻拍はより頻度が高い。
房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）
AVNRTは，それ以外の点では健康な人に発生する場合が最も多い。心房性期外収縮により誘発されることが最も多い。房室結節には複数の延長部があり，心房興奮が房室結節に入る経路となっている。大半の人では，上方/前方への延長部は房室結節の大部分をバイパスしているため，ヒス-プルキンエ系と心室への順行性伝導時間は短くなっている一方（速い伝導路），下方/後方への延長部は房室結節を全長にわたり通過するため，ヒス-プルキンエ系と心室への順行性伝導時間は長くなっている（遅い伝導路）。
速い伝導路では不応期が長くなる傾向があり，それにより長いAA間隔での心房早期興奮の順行性伝導が遮断される一方，遅い伝導路では不応期が短くなる傾向があり，それにより短いAA間隔での心房早期興奮の順行性伝導が遮断される。心房早期興奮までの連結間隔が両伝導路の不応期より長いと，速い伝導路の順行性伝導はヒス-プルキンエ系と心室に到達するが，遅い伝導路の順行性伝導は，速い伝導路によって興奮したばかりのヒス-プルキンエ系が不応期にあるため，遮断される。心電図上では，この拍動のPR間隔は正常である。
心房早期興奮までの連結間隔が両伝導路の不応期より短いと，どちらの順行性伝導もヒス-プルキンエ系と心室まで到達しない。心電図上では，心房早期興奮のブロックが認められる。心房早期興奮までの連結間隔が速い伝導路の不応期より短いが，遅い伝導路の不応期より長いと，速い伝導路の順行性伝導は遮断されるが，遅い伝導路の順行性伝導は進行する。心電図上では，この拍動のPR間隔の突然の延長が認められる（の図を参照）。
房室結節リエントリー性頻拍の開始
頻拍の発生前に異常なP波（P’）と房室結節伝導の遅延（P’R間隔の延長）を認める。 |
遅い伝導路を介した順行性伝導が十分に遅いと，その興奮が速い伝導路の下部に到達した時点で不応期が終わっている可能性があるが，それは逆行性の伝導である。この速い伝導路の逆行性伝達が遅い伝導路の上部に到達した時点で順行性伝導が可能な状態に戻っていると，ぐるぐると回る房室結節リエントリーが発生する。心電図上では，これに続いて心拍数の高い規則的な頻拍がみられる。そのような典型的な（slow-fast型の）房室結節リエントリーは，房室結節リエントリーの通常の（90％）型である(2)。比較的まれに，逆方向にリエントリーが生じる場合もあるが（非定型またはfast-slow型の房室結節リエントリー），これは心室性期外収縮によって誘発されることの方が多い。
房室リエントリー性頻拍（AVRT）
AVRTは房室副伝導路を有する患者に発生し，WPW症候群で最もよくみられる病型である。心房から直接心室に走行するものが最も多く，心房から伝導系の一部または伝導系の一部から心室に走行するものはまれである。心房と心室をつなぐ副伝導路がWPW症候群の基盤である。房室副伝導路に順行性伝導が起こる場合，房室結節伝導の遅延がバイパスされるため，正常な伝導系による心室筋の興奮が始まる前に心室筋の一部が先行して興奮する。この心室早期興奮によりPR間隔の短縮とδ波が生じ，これらが発作性頻拍症の症状とともにみられ，古典型（顕性）WPW症候群を定義する(3)。房室副伝導路に順行性伝導が起こらない場合は，心電図は正常となり，房室副伝導路の存在は隠される（潜在性WPW症候群）。いずれの場合も，房室副伝導路に逆行性伝導が起こる場合，その副伝導路は正方向性房室リエントリー性頻拍と呼ばれる形態の発作性上室頻拍の発生を可能にする。
房室副伝導路は房室結節より不応期が長い傾向がある。心房早期興奮までの連結間隔が房室副伝導路の不応期より短いが，房室結節の不応期より長いと，房室副伝導路の順行性伝導は遮断されるが，房室結節の順行性伝導は進行する。古典型（顕性）WPW症候群では，心電図上でPR間隔の突然の延長とこの拍動に対するδ波の消失を認める。潜在性WPW症候群の患者では，この拍動のPR間隔の延長のみがみられる。
房室結節を介した順行性伝導が十分に遅いと，その興奮が房室副伝導路の遠位端に到達した時点で不応期が終わっている可能性があるが，それは逆行性の伝導である。この副伝導路を介した逆行性伝導が心房に到達した時点で房室結節が順行性伝導の可能な状態に戻っていると，ぐるぐると回る房室リエントリーが発生する。心電図上では，これに続いて心拍数の高い規則的な頻拍がみられる。この正方向性の房室頻拍は，房室リエントリー性頻拍のうち多く（95％）を占める型である(4)。比較的まれに，逆方向にリエントリーが生じる場合もあるが（逆方向性房室リエントリー性頻拍），これは心室性期外収縮によって誘導されることの方が多い。
ほぼincessant型のまれな房室リエントリー性頻拍である永続性接合部リエントリー性頻拍（PJRT）は，非常に緩徐な逆行性伝導がみられる順行性かつ不顕性の房室（通常は後中隔）副伝導路の存在下で発生する。頻拍は間断なく生じることもあるが（典型的には自然停止するたびに洞調律に復帰して頻拍が再発する），他のPSVTに類似した発作パターンを示す患者もある。Incessant型は頻脈誘発性心筋症と心不全につながることもある。房室副伝導路を有する患者のうち5％では房室副伝導路が複数存在するため(2)，一方の房室副伝導路で順行性伝導が起き，もう一方の房室副伝導路で逆行性伝導が起こる房室二重伝導路型の房室リエントリー性頻拍も発生する可能性がある。
心房リエントリー性頻拍および洞結節リエントリー性頻拍
心房リエントリー性頻拍には，マイクロリエントリー性心房頻拍（単源性心房頻拍を参照）とマクロリエントリー性心房頻拍がある。後者は構造的心疾患がある患者に最もよくみられるが，単独でも起こりうる。マクロリエントリー性頻拍は，正常または異常な解剖学的または機能的障壁の周囲にある広域リエントリーによって生じる。心電図に持続的な心房興奮（途中に電位が一定の期間がない粗動波）がみられる場合，そのような調律は非定型心房粗動とも呼ばれる。心電図に独立したP波がみられ，途中に電位が一定の期間がある場合，マイクロリエントリーによる単源性心房頻拍との鑑別は恣意的となり，心内マッピングが必要である。洞結節リエントリー性頻拍は，洞調律時と同じ波形のP波がみられる単源性心房頻拍である。この場合のリエントリーは洞結節近くの分界稜内に位置しており，洞結節が実際にその回路に関係しているかは議論の余地がある。
（の図も参照のこと。）
病態生理に関する参考文献
1.Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, et al: Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population.J Am Coll Cardiol 31(1):150–157, 1998.doi: 10.1016/s0735-1097(97)00422-1
2.Kadish A, Passman R: Mechanisms and management of paroxysmal supraventricular tachycardia.Cardiol Rev 7(5):254–64, 1999.doi: 10.1097/00045415-199909000-00009.
3. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 41(5):655-720, 2020.doi: 10.1093/eurheartj/ehz467
4.Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al: 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2016 Dec 27;68(25):2922-2923].J Am Coll Cardiol 67(13):e27–e115, 2016.doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.856
リエントリー性SVTの症状と徴候
大半の患者は若年成人期または中年期に受診する。典型的には，突然発生して突然停止する規則的で速い動悸の発作がみられ，しばしば血行動態不良の症状（例，呼吸困難，胸部不快感，ふらつき）を伴う。発作は数秒だけで収まることもあれば，数時間継続することもある（まれに12時間以上となる）。
乳児では，間欠的な息切れ，嗜眠，授乳困難，または速い前胸部拍動で発症する。頻拍が長引くと，乳児では心不全を来す可能性がある。
診察は通常，心拍数が120～240/分（多くの場合は180～210/分）であることを除けば特記すべき事項はない。
リエントリー性SVTの診断
心電図検査
上室頻拍の診断は，心電図検査で規則的な速い頻拍を認めることによる。過去の心電図記録が入手できれば，既存の脚ブロックまたは顕性WPW症候群の心電図所見がないか確認する。
P波は一定ではない。典型的な（slow-fast型）房室結節リエントリー性頻拍の大半の症例では，QRS波の終末部に逆行性P波が出現する（V1誘導ではしばしば偽性R′波を生じる）；約3分の1がQRS波の直後に生じ，QRS波の直前にみられることはほとんどない。WPW症候群でみられるような典型的な房室副伝導路を介した正方向性房室リエントリー性頻拍では，P波は常にQRS波の後にみられる。いずれの場合も，同定されるP波はRR間隔の前半にあり（RP < PR），RP間隔の短い頻拍である。ただし，QRS波の直前（0.12秒以下）にP波がみられるまれで典型的な房室結節リエントリー性頻拍は例外であり，この頻拍は短すぎて房室結節を伝導してQRS波を形成するに至らない。
非定型（fast-slow型）房室結節リエントリー性頻拍，永続性接合部リエントリー性頻拍（PJRT），および逆方向性房室リエントリー性頻拍では，同定されるP波はRR間隔の後半（RP > PR）にあり，RP間隔の長い頻拍である。これらの発作性上室頻拍のそれぞれでは，下壁誘導（II，III，およびAVF）でP波の波形が陰性となり，これは心房の興奮前面が心房を通って低位から高位に移動していることを意味する。心房リエントリー性頻拍では，P波はRR間隔内のいずれの位置にも生じる可能性があり，その位置は頻拍の拍数と房室伝導遅延との関係に規定される；P波の波形は，心房脱分極の起源部位に応じて，下壁誘導（II，III，およびAVF）で陰性となる場合とならない場合がある。
脚ブロックを併発している場合を除き，QRS幅は狭い。幅の広いQRS波は，逆方向性房室リエントリー性頻拍または二重伝導路による房室リエントリー性頻拍において，房室副伝導路を下行する心室のみが興奮することによっても生じる。QRS幅の広い頻拍が上室起源でないことが判明している場合は，心室頻拍として急性期治療を行う必要がある。
リエントリー性（発作性）上室頻拍の最も一般的な2つの型である典型的な房室結節リエントリー性頻拍と正方向性房室リエントリー性頻拍は，P波の位置に加えて，典型的な房室結節リエントリー性頻拍では患者が女性であることが多く，通常は20歳代または30歳代で150～200/分の頻拍を呈するという点においても異なっている。正方向性の房室頻拍がみられる患者は男性に多く，通常は10歳代また20歳代で180～220/分の頻拍で発症する。
リエントリー性SVTは，迷走神経刺激またはアデノシン投与に対する反応もそれぞれで異なることがある。個々のリエントリー性SVTはこれらの介入に反応しないこともあるが，リエントリー回路に房室伝導が関係しているSVTは，単一の房室結節伝導が遮断されると停止するはずである。それらのSVTは，定型と非定型いずれの房室結節リエントリー性頻拍でもあり，正方向性と逆方向性いずれの房室リエントリー性頻拍でもある。反応がないこと以外で，迷走神経刺激やアデノシンに対する心房リエントリー性頻拍の最も一般的な反応は，頻拍が停止することなく房室結節ブロックが一過性に発生するというものである。これにより長いRR間隔が生じ，心電図上ではそれまで隠れていたP波がより明確になるはずである。心房リエントリー性頻拍はその持続に房室結節伝導を必要としないが，そのような調律の一部は迷走神経刺激やアデノシンによって停止することがあり，特にその機序が自動能またはマイクロリエントリーによって誘発されるものである場合，その可能性が高い。最後のイベントが心電図上のP波であった場合の停止は，SVTが心房起源ではないことを強く示唆するが，これは房室結節が伝導に失敗したのと全く同時に心房ドライバーが停止したという同時発生が必要となるためである。
迷走神経刺激やアデノシンはまた，リエントリー性SVTを心房粗動（通常の反応としては心房粗動の停止なく房室ブロックが生じるが，心電図上では粗動波が明白となる）または洞頻拍（通常の反応としては心拍数が新たな水準まで徐々に低下した後，以前の水準まで徐々に上昇する）と鑑別する目的でも有用である。
パール＆ピットフォール
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QRS幅の狭い頻拍：WPW症候群における房室副伝導路を介した正方向性房室リエントリー性頻拍
興奮は房室結節，ヒス-プルキンエ系，心室，副伝導路，心房の順に伝導する。P波はQRS波の直後にみられ，RP間隔の短い頻拍である（RP < PR）。 |
リエントリー性SVTの治療
迷走神経刺激
アデノシン
QRS幅が狭く規則的な場合はベラパミル，ジルチアゼム，またはβ遮断薬
頻回の再発には，アブレーション
多くのエピソードは治療開始前に自然に停止する。
迷走神経刺激（例，バルサルバ法，片側頸動脈洞マッサージ，氷水に顔をつける，氷水を飲み込む）により，特に早期に用いた場合，頻拍性不整脈を停止できることがあり，一部の患者はこれらの方法を自宅で用いている(1)。
迷走神経刺激が無効で，かつQRS幅が狭く（順行性伝導を示唆する）規則的である（心房細動がではないことを示唆する）場合は，房室伝導抑制薬を使用する；房室結節を介する伝導を1回の拍動で遮断することでリエントリーのサイクルを停止させる。アデノシンが第1選択である。用量は6mgの急速静注（小児では0.05～0.1mg/kg）であり，続いて生理食塩水20mLを急速投与する。この用量で無効の場合は，続いて12mgを5分間隔で2回投与する。アデノシンはときに短時間（2～3秒）の心拍停止を引き起こし，患者に苦痛を与え，医師を動揺させることがある。代替薬はベラパミル5mg静注またはジルチアゼム0.25～0.35mg/kg静注である(2)。
QRS幅の広い規則的な頻拍で，二重伝導路が関係しない逆方向性回帰性頻拍であることが判明している（既往歴から同定する必要があり，短時間に確定することはできない）場合にも，房室伝導抑制薬が効果的となりうる。しかしながら，頻拍の発生機序が不明で，心室頻拍を除外できない場合は，心室頻拍で血行動態を悪化させる可能性のある房室伝導抑制薬の使用は避けるべきである。このような症例（または薬剤が無効な症例）では，静注のプロカインアミドまたはアミオダロンを使用することができる。あるいは，50J（小児では0.5～2J/kg）のカルディオバージョンが迅速かつ安全であり，これらの毒性の強い薬剤よりも望ましい可能性がある(2)。
リエントリー性（発作性）上室頻拍のエピソードが頻回であるか煩わしい場合は，静脈的なカテーテルアブレーションが望ましい治療であり，通常は治癒が得られる(2)。アブレーションが許容されない場合は，予防的薬物療法を通常はジゴキシンから開始し，必要に応じてβ遮断薬，非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬，またはこれらの併用へと進み，その後はIa群，Ic群，またはIII群の抗不整脈薬を1剤または複数投与する（の表を参照）。しかしながら，青年期を過ぎた顕性WPW症候群患者（心房細動が発生する可能性が高くなる）には，ジゴキシン，非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬，β遮断薬を投与してはならない(2)（心房細動とWPW症候群も参照）。
治療に関する参考文献
1. Waxman MB, Wald RW, Sharma AD, et al: Vagal techniques for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia.Am J Cardiol 46(4):655–664, 1980.doi: 10.1016/0002-9149(80)90517-2
2.Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 41(5):655–720, 2020.doi: 10.1093/eurheartj/ehz467
要点
リエントリー性（発作性）上室頻拍（PSVT）の症状は突然始まり，突然終わる。
房室結節リエントリーは最もよくみられるPSVTである。
WPW症候群は，顕性であれ不顕性であれ，最も頻度の高い副伝導路によるPSVTである。
典型的にはQRS波は狭く，速く，規則的であるが，幅が広い場合もあり，心室頻拍との鑑別が必要になる。
迷走神経刺激（例，バルサルバ法）がときに有用である。
QRS幅の狭い頻拍には房室伝導抑制薬を使用するが，第1選択薬はアデノシンで，それが無効に終わった場合の代替薬はベラパミルまたはジルチアゼムである。
PSVTとは判明していないQRS幅の広い頻拍には，房室伝導抑制薬の使用は避け，カルディオバージョンまたはプロカインアミドもしくはアミオダロンを用いる。
