肝硬変は，正常な肝構築が広範に失われた肝線維化の後期の病像である。肝硬変は，密な線維化組織に囲まれた再生結節を特徴とする。症状は何年も現れないことがあり，しばしば非特異的である（例，食欲不振，疲労，体重減少）。後期の臨床像には，門脈圧亢進症，腹水，代償不全に至った場合の肝不全などがある。診断にはしばしば肝生検が必要となる。肝硬変は通常，不可逆的と考えられている。治療は支持療法である。
肝硬変は世界的に上位を占める死亡原因となっている。
肝硬変の病因
肝硬変の原因は線維化の原因と同じである（肝線維化を引き起こしうる疾患および薬物の表を参照）。先進国では，ほとんどの症例が慢性のアルコール乱用またはC型慢性肝炎によるものである。アジアおよびアフリカの一部地域では，B型慢性肝炎による肝硬変がしばしばみられる（B型およびC型肝炎に関する追加情報については，肝炎ウイルスの特徴の表を参照のこと）。原因不明の肝硬変（特発性肝硬変）は，具体的な原因（例，C型慢性肝炎，脂肪肝炎）が数多く同定されるようになったことで，減少してきている。胆管の機械的閉塞，原発性胆汁性胆管炎，および原発性硬化性胆管炎でみられるように，胆管の傷害によっても肝硬変が生じることもある。
肝硬変の病態生理
次の2つの主な構成要素から成る：
肝線維化
再生肝細胞
肝細胞の傷害および喪失への反応として，増殖調節因子により肝細胞過形成（再生結節を形成する）と動脈の増生（血管新生）が誘導される。増殖調節因子としては，サイトカインと肝成長因子（例，上皮増殖因子，肝細胞増殖因子，形質転換増殖因子α，腫瘍壊死因子）がある。インスリンおよびグルカゴンの分泌と肝内血流のパターンにより，結節がどの部位にどのように発生するかが決まってくる。
血管新生により，結節を取り囲む線維鞘の中に新たな血管が形成される。それらの血管は，肝動脈および門脈を肝細静脈と繋ぎ，肝内循環経路を復旧させようとする。このような血管の相互接続が生じると，相対的に静脈還流の血流量が低下しつつ高圧となり，正常時の血液量を維持できなくなる。その結果として，門脈圧が上昇する。このような血流の歪みは，再生結節が肝細静脈を圧迫するために増強された門脈圧亢進症をさらに進行させる。
線維化から肝硬変への進行の速さと肝硬変の形態像は，患者毎に様々である。このような多様性がみられる理由は，おそらく傷害の要因となった刺激への曝露やそれに対する反応性の程度に個人差があるためと考えられる。
合併症
門脈圧亢進症は，肝硬変の重篤な合併症として最も頻度の高いものであるが，それ自体も以下のような新たな合併症の原因となる：
腹水に感染が起こることがある（特発性細菌性腹膜炎）。門脈肺高血圧症は，心不全の症状で顕在化することがある。門脈圧亢進症の合併症は，重篤な病態や死亡につながりやすい傾向がある。
肝硬変は他の心血管系合併症を引き起こすこともある。血管拡張，肺内右左短絡，および換気血流不均衡は，低酸素症（肝肺症候群）につながる可能性がある。
進行性の肝構築の喪失は，肝機能の障害から，肝機能不全へと至るが，凝固障害，急性腎障害（肝腎症候群），および肝性脳症として顕在化する。肝細胞からの胆汁分泌量が減少し，胆汁うっ滞と黄疸の発生につながる。腸管内の胆汁量が減少すると，食物中の脂肪（トリグリセリド）や脂溶性ビタミンの吸収不良を来す。ビタミンDの吸収不良は骨粗鬆症の一因となる。低栄養がよくみられる。これは食物摂取量の減少を伴う食欲不振の結果として，または，アルコール性肝疾患の患者で膵機能不全による吸収不良の結果として起こる。
血液疾患がよくみられる。貧血は通常，脾機能亢進症，慢性消化管出血，葉酸欠乏症（特にアルコール依存症の患者），および溶血の結果として発生する。
肝硬変は，血栓促進および血栓抑制因子の産生低下につながる。脾機能亢進症とトロンボポエチンの発現量の変化は，血小板減少の一因となる。血小板減少と凝固因子の産生低下により，血液凝固の予測が不可能となり，出血および血栓塞栓症の両方のリスクが増大する（国際標準化比［INR］は通常高値となるにもかかわらず）。白血球減少もよくみられ，脾機能亢進症ならびにエリスロポエチンおよび顆粒球刺激因子の発現量の変化を介して発生する。
パール＆ピットフォール
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肝細胞癌はしばしば肝硬変を合併するが，特に以下のものを原因とする肝硬変がみられる。
病理組織像
肝硬変は再生結節と線維化を特徴とする。不完全に形成された肝結節，線維化を伴わない結節（結節性再生性過形成），および先天性肝線維症（すなわち，再生結節を伴わない広範囲に及ぶ線維化）は，真の肝硬変ではない。
肝硬変は，小結節性の場合と大結節性の場合がある。小結節性肝硬変は，均一に小さな結節（直径3mm未満）と規則的な厚い帯状の結合組織を特徴とする。典型的な結節は小葉構造を欠き，終末（中心）肝静脈と門脈域が変形している。時間とともに，しばしば大結節性肝硬変に進展する。結節の大きさは様々で（直径3mm～5cm），門脈域と中心静脈が比較的正常に保たれた小葉構造も認められる。様々な厚さの広い線維性隔壁が大きな結節を取り囲む。正常な肝構築の崩壊は，線維性瘢痕の中に門脈域が集中してみられることから示唆される。混合型肝硬変（incomplete septal cirrhosis）は，小結節性肝硬変と大結節性肝硬変の要素が混在して認められるものである。形態学的に分類されたこれらの肝硬変の鑑別については，臨床的な価値は限定的である。
肝硬変の症状と徴候
肝硬変は何年にもわたり無症状で経過することもある。肝硬変患者の3分の1では，一切症状をみることがない。初期症状は非特異的であることが多く，全身性の疲労（サイトカイン放出による），食欲不振，倦怠感，体重減少などがみられる（肝硬変の合併症による一般的な症状と徴候の表を参照）。典型的には肝臓は触知可能で硬く，辺縁は鈍化しているが，ときに小さく触知困難なこともある。通常は結節を触知できる。
慢性肝疾患または慢性飲酒を示唆するが，肝硬変に特異的ではない臨床徴候としては，筋萎縮，手掌紅斑，耳下腺腫大，白色爪，ばち指，デュピュイトラン拘縮，くも状血管腫（10個未満は正常の可能性あり），女性化乳房，腋毛消失，精巣萎縮，末梢神経障害などがある。
肝硬変の合併症が発生すると，さらなる代償不全が起きる可能性が大幅に高くなる。
肝硬変の診断
肝機能検査，凝固検査，血算，およびウイルス性の原因に対する血清学的検査
ときに生検（例，臨床的および非侵襲的検査で判断できない場合，または生検結果で管理方針が変わる可能性がある場合）
ときに超音波エラストグラフィーまたは磁気共鳴エラストグラフィー
臨床的評価，一般的な原因に対するルーチン検査，ならびに比較的まれな原因に対する特殊検査に基づく原因の同定
一般的アプローチ
合併症（肝硬変の合併症による一般的な症状と徴候の表を参照），特に門脈圧亢進症または腹水の徴候がみられる患者では，肝硬変を疑う。非特異的症状がみられる患者や臨床検査で偶然特徴的な異常が認められた患者では，早期の肝硬変を考慮すべきであり，とりわけ線維化を引き起こしうる疾患や薬剤の服用がある患者では，特に注意すべきである。
検査は，肝硬変とその合併症の検出，および原因の特定を目的として行う。
臨床検査
診断検査としては，肝機能検査，凝固検査，血算，および慢性ウイルス性肝炎に対する血清学的検査から開始する（B型肝炎の血清学的検査およびC型肝炎の血清学的検査の各表を参照）。臨床検査のみでは，肝硬変の疑いが高まることはあっても，確定診断や除外はできない。肝生検は，明確な診断が管理方針と転帰の改善につながると思われる場合に必要となる。
検査結果は，正常となる場合もあれば，肝硬変またはアルコール使用障害の合併症による非特異的な異常を示す場合もある。アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）とアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）の値にしばしば軽度の上昇がみられる。アルカリホスファターゼ値とγ-グルタミルトランスペプチターゼ値（GGT）は，正常となる場合が多いが，これらの高値は胆汁うっ滞または胆道閉塞を示唆する。ビリルビン値は通常正常であるが，肝硬変が進行した場合（特に原発性胆汁性胆管炎）には上昇する。血清アルブミン値の低下とプロトロンビン時間（PT）の延長は，肝機能障害を直接反映し，通常は末期にみられる変化である。アルブミンは栄養不良の場合にも低値となりうる。血清グロブリン値は，肝硬変や炎症性の要素を伴う肝疾患の大半で上昇する。
貧血がよくみられ，通常は赤血球分布幅（RDW）が高値の正球性貧血である。貧血は多因子性のことが多く，寄与する因子としては，慢性消化管出血（通常は小球性貧血を引き起こす），葉酸欠乏症（大球性貧血を引き起こす［特にアルコール乱用の場合］），溶血，脾機能亢進症などが考えられる。血算では，白血球減少，血小板減少，または汎血球減少が検出されることもある。
画像検査
肝硬変の診断においては，従来の画像検査のみでの感度および特異度は高くないが，合併症を検出できる場合が多い。超音波エラストグラフィー，磁気共鳴エラストグラフィー，および音響放射力撮影（acoustic radiation force impulse imaging）は，従来の画像所見では判断が難しく，かつ門脈圧亢進が明確でない場合に早期の肝硬変を検出するのに有用である。
進行した肝硬変では，超音波検査により肝臓の小結節が描写される。超音波検査は門脈圧亢進症や腹水も検出する。
CTでは結節構造を検出できるが，超音波を超える利点はない。テクネチウム99m硫黄コロイドを用いる肝臓の核医学検査では，肝臓への不規則な取込みと脾臓および骨髄への取込みの増加がみられる。MRIは他の画像検査より高価で，利点はほとんどない。
原因の同定
肝硬変の具体的な原因を特定するには，病歴と診察で得られる鍵となる臨床情報と選択的な検査が必要である。
アルコール依存症の既往が確認でき，女性化乳房，くも状血管腫（毛細血管拡張），精巣萎縮などの臨床所見がみられ，かつ肝傷害（AST値がALT値より上昇）および肝酵素誘導（GGT値が顕著に上昇）が臨床検査で確認される患者では，アルコールが有力な原因である。発熱，圧痛を伴う肝腫大，および黄疸もアルコール性肝炎を示唆する。
B型肝炎表面抗原（HBs抗原）とB型肝炎に対するIgG抗体（IgG-HBc抗体）を検出すれば，B型慢性肝炎の確定診断となる。C型肝炎に対する血清抗体（HCV抗体）およびHCV-RNAの同定はC型肝炎を意味する。ほとんどの医師は以下に対する検査もルーチンに施行している：
自己免疫性肝炎：抗核抗体価の高値から示唆され（抗体価の低値は非特異的で，さらなる評価は通常必須でない），高ガンマグロブリン血症と他の自己抗体（例，抗平滑筋抗体，抗肝腎ミクロソーム1抗体）によって診断できる。
ヘモクロマトーシス：血清鉄および血清トランスフェリン飽和度の増加，ならびに可能であれば遺伝子検査の結果で確定診断となる。
α1-アンチトリプシン欠乏症：血清α1-アンチトリプシンの低値と遺伝子型解析により確定診断となる
これらの原因が確認できない場合は，その他の原因を探索する：
抗ミトコンドリア抗体の存在（95％）は，原発性胆汁性胆管炎を示唆する。
磁気共鳴胆道膵管造影（MRCP）でみられる肝内および肝外胆管の狭窄および拡張は，原発性硬化性胆管炎を示唆する。
血清セルロプラスミン値の低下と特徴的な銅検査結果は，ウィルソン病を示唆する。
肥満や糖尿病の病歴がある場合は，非アルコール性脂肪肝炎（NASH）が示唆される。
肝生検
臨床基準と非侵襲的検査ではっきりしない場合は，通常は肝生検を施行する。例えば，十分に代償された肝硬変が疑われ，臨床および画像所見ではっきりしない場合は，この診断を確定するために肝生検を施行すべきである。肝生検の感度はほぼ100％である。非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は超音波検査で明確となることがある。しかしながら，NASHは肥満，糖尿病，またはメタボリックシンドロームを合併する場合が多く，確定診断には肝生検が必要である。
著明な凝固障害，門脈圧亢進症，腹水および肝不全を伴う肝硬変が明確な症例では，その結果で管理方針が変わる可能性が高くない限り，肝生検は必要でない。凝固障害および血小板減少を伴う患者では，経頸静脈的なアプローチが最も安全である。経頸静脈的なアプローチを用いる場合は，血圧を測定することで，類洞から圧較差を算出することができる。
モニタリング
肝硬変の予後
予後はしばしば予測できない。病因，重症度，合併症の有無，併存症，宿主因子，治療の有効性などの因子に依存する。たとえ少量であっても飲酒を継続する患者の予後は非常に不良である。
肝疾患の重症度のChild-Turcotte-Pugh分類
Child-Turcotte-Pughスコアリングシステムは，臨床および検査情報を用いて疾患の重症度，手術リスク，および全体的な予後を層別化するものである（Child-Turcotte-PughスコアリングシステムおよびChild-Turcotte-Pughスコアリングシステムの解釈の各表を参照）。しかしながら，Child-Turcotte-Pughスコアリングシステムにも限界があり，例えば，腹水や脳症の重症度の評価は主観的であり，そのため結果の評価者間信頼性は高くない。
Model for end-stage liver disease（MELD）
Model for end-stage liver disease（MELD）スコアは，Child-Turcotte-Pugh分類と対照的に，末期肝疾患の重症度を原因とは無関係に臨床検査（血清クレアチニン，血清総ビリルビン，および国際標準化比［INR］）の客観的結果のみに基づいて推定する。MELDスコアは，肝移植の候補者を死亡リスク順に分類できるため，候補者への肝臓の割り当てを決定する際に用いられる（MELDスコアと死亡率の表を参照）。ときに他の目的でMELDスコアの変法が用いられる（例，アルコール性肝炎患者における90日死亡リスクの推定，肝硬変患者における術後死亡リスクの予測）。評価項目に血清ナトリウム値（MELD-Na）を組み込んだMELDスコアの変法は，従来のMELDスコアよりも肝硬変患者における死亡率をより正確に予測し，現在ではUnited Network for Organ Sharing（UNOS）やOrgan Procurement and Transplantation Network（OPTN）が肝移植待機リストの患者の優先順位付けに使用している。
肝細胞癌（HCC）の選ばれた症例では，MELDスコアを上げるために特異的な画像検査基準が用いられることがあり，このスコアは設定されたスケジュールに従って経時的に変化する（肝細胞癌に対するMELD例外ポイント）。2019年に，UNOSは肝細胞癌に対するMELD例外ポイントの取扱いに関する方針の大幅な更新を行った。以前は，基準を満たすHCC患者に対して，3カ月毎に増加する調整MELDスコアが与えられていた。しかし，新しい方針の下では，患者に対して固定の調整MELD-Naスコアが与えられ，これは米国内では地域により異なるものの，現在では時間の経過とともに一定のものとなっている。12～17歳の患者で尿素サイクル異常症，有機酸血症，または肝芽腫がある場合には，MELDスコアは30とする。MELDスコアが高いほど，リスクも高いと予測される。
Pediatric end-stage liver disease（PELD）スコア
12歳未満の患者では，対応するPediatric End-Stage Liver Disease（PELD）スコアを算出する。PELDスコアが高いほど，リスクも高いと予測される。
肝硬変の治療
支持療法
一般に，治療は支持療法であり，肝傷害につながる薬剤の中止，栄養補給（ビタミン補充を含む），基礎疾患および合併症の治療も含まれる。肝臓で代謝される薬剤を減量すべきである。全てのアルコールおよび肝毒性物質を避ける必要がある。アルコール乱用を続けていた肝硬変患者では，入院中の離脱症状を予期しておくべきである。すでに免疫がある場合以外は，A型およびB型肝炎ウイルスに対する予防接種を行うべきである。
静脈瘤のある患者には，出血を予防するための治療が必要である（ see heading on page 治療）。小さな食道静脈瘤に対する治療を支持するエビデンスはない。中型および大きな食道静脈瘤には，非選択的β遮断薬または内視鏡的結紮術（バンディング術）による予防的治療を行うべきである。胃静脈瘤で内視鏡的結紮術が施行できず，非選択的β遮断薬に反応しない場合は，バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術または内視鏡的シアノアクリレート注入を用いてもよい。
標準治療に抵抗性を示す門脈圧亢進症の合併症（腹水や繰り返す静脈瘤出血など）がある患者では，経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）を考慮すべきである。
末期肝疾患または肝細胞癌の患者は肝移植の適応となる。MELDスコアが約15を超えると，肝移植を受けない場合の死亡リスクが移植のリスク（例，周術期合併症，慢性の免疫抑制）を超えるようになる。そのため，スコアが15以上になるか，肝硬変が臨床的に代償不全となったら，患者を移植センターに紹介すべきである。
肝硬変の要点
肝硬変における症状や死亡は通常，合併症（例，門脈圧亢進症，肝不全，出血性事象）の結果として起こる。
明確な診断により管理および予後が改善される可能性が高い場合は，肝生検を施行する。
肝硬変患者では全例において，アルコール性およびウイルス性肝炎などの一般的な原因に加えて，自己免疫性肝炎，遺伝性ヘモクロマトーシス，およびα1-アンチトリプシン欠乏症の評価を行う。
全例で定期的に胃食道静脈瘤および肝細胞癌に関する評価を行う。
Child-Turcotte-PughおよびMELDスコアリングシステムを用いて予後を予測し，MELDスコアが15以上の患者は肝移植の評価のために紹介する。
肝硬変の治療は，出血の予防を含めた支持療法とする。
肝硬変についてのより詳細な情報
Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation.Gut 56(9):1283-1290, 2007.
