医学的に即座の決定が必要であり，患者が無能力で，かつ委任代理人を直ちに利用できない場合には，推定同意の原則（doctrineof presumed consent）が適用される。他の状況下では，同意を得なければならない。
小児
18歳未満の小児には，大半の州において医療上の同意に関する法的能力が認められていない。したがって，未成年者に影響を与える大半の非緊急の医学的決定については，親または後見人の同意なしに治療を進めることはできない。親または後見人による決定は，その決定が小児のネグレクトまたは虐待に当たると裁判所が裁定した場合に限り無効にできる。主な例外が2つある。第一に，親権から解放された未成年者は，全ての医学的治療に対して自ら同意を与えることができる。第二に，大半の州では，未成年者は親の許可なしに特定の医学的治療（例，性感染症の治療，避妊用の処方薬，中絶，薬物および物質使用の治療，精神医学的な治療）に同意できる。それぞれの州法は顧慮されなければならない。
成人
成人患者が医学的治療に同意するまたはそれを拒否する能力を欠く場合，医療専門職は委任代理人に同意および意思決定について頼らなければならない。全ての代理人（患者によって任命されたか，州法に準拠して既定として任命されたか，裁判所により任命されたかは問わない）は，患者の個人的な価値観，ケアの目標，および希望を知っている範囲で考慮しつつ，患者の表明した希望に従い，患者にとって最善の利益となるよう行動する義務がある。
成人患者に裁判所が選任した後見人または保佐人（いずれも裁判所が選任した代理人）がすでにおり，医療に関する決定を下す権限をもっているなら，裁判所が選任したその代理人が委任代理人である。代理人の医療上の意思決定権限の範囲を定めるために，裁判所の命令を確認すべきである。代理人の権限の範囲にかかわらず，代理人は可能な限り患者を意思決定に参加させるべきである。
能力を欠く患者が医療判断代理委任状（典型的には事前指示書の一部）を保持しているなら，その文書で指名された代理人または代理権者は，その文書で認められた権限の範囲内で医療に関する決定を下す権限がある。一般に，能力がある間に患者によって作成されたリビングウィル，保健医療に関する申告書，または他の事前指示書に記載された特定の指示は，その文書が患者の希望を明確にしている，または説明している限りにおいて信頼すべきである。
委任代理人または代理権者の決定がリビングウィルにある指示もしくは患者が与えた他の明確な指示と真っ向から対立するように思われる場合，結果はその代理人または代理権者に与えられた裁量の範囲に依存する。通常，医療判断代理委任状は，患者の指示が命令としてではなく指針となるよう，代理人に広範な意思決定の裁量を与えている。それでもやはり，医療専門職はその文書が，記載された指示事項を超えて代理人に広範な裁量を与えるものか，それとも記載された指示事項に代理人の裁量を限定するものかを判断すべきである。法的な助言が必要になる場合がある。
患者に裁判所が選任した代理人（後見人または保佐人）も自身で任命した代理人（代理権者）もいない場合，医療専門職は通常，既定の代理意思決定者として近親者，または場合によっては親しい友人を頼りとする。大半の州では，既定の代理意思決定者が認められているが，権限の厳密な範囲および，許容されうる代理人の優先順位は州により異なる。その典型的な優先順位は，配偶者または同棲パートナー，成人した子供，親，同胞，場合によってはその他の親類または親しい友人の順とされている。もし同じ優先順位をもつ者が2人以上いるなら（例，数人の成人した子供），合意が好ましいが，一部の州では，医療専門職が多数決に頼ることを容認している。しかしながら，権限を与えられた意思決定者間の意見の相違は，施設の倫理委員会または同様の組織等によるさらなるカウンセリングまたはコンサルテーションの対象となる。
もし，患者の意思決定能力，代理人の権限，または特定の治療に関する決定の倫理的，法的な妥当性が論争となったり，不確実であったりするのであれば，このようなコンサルテーションが望ましい。倫理的および法的に正当な解決策に対する同意が得られないのであれば，医療専門職または施設は裁判所に審査を要請することが必要になる場合がある。多くの施設は，速やかに倫理委員会を召集できるようにしている；裁判所の審査は，典型的にはさらに時間を要する。
患者の選択の範囲
患者の選択は無制限ではない。例えば，医療専門職は，一般的に受け入れられている医療基準に反するような，医学上または倫理上不適切な治療を提供する必要はない。しかしながら，ときに，何が不適切なのかに関して見解に相違があるのは当然である。ある治療法に「無益である」というレッテルを貼ることは，その治療法が死亡または罹病以外の，患者にとって重要な結果に影響しうる場合は，一般に役に立たない(1)。医師は自身の良心や職業上の規範に反して行動する必要はない。ただし，要請された一連の行為を応諾できない場合は，倫理委員会へのコンサルテーションが勧められる。医師は州法のもと，患者が希望する他の医師または施設に患者を移す努力をする責任を負う場合もある。
参考文献
1.Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, et al: An Official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement: Responding to Requests for Potentially Inappropriate Treatments in Intensive Care Units. Am J Respir Crit Care Med 191(11):1318-1330, 2015.doi:10.1164/rccm.201505-0924ST
