若年性特発性関節炎（JIA）

若年性特発性関節炎は単一の疾患ではなく，この用語は小児に発生して特定の特徴を共有するいくつかの慢性かつ非感染性の関節炎に適用される。International League of Associations for Rheumatologyによる現在の分類システムでは，臨床所見および臨床検査所見に基づく病型が定義されている(1)。一部の病型はさらに複数の亜型に細分される。病型としては以下のものがある：

• 少関節型JIA（持続型または進展型）

• 多関節型JIA（リウマトイド因子［RF］陰性または陽性）

• 付着部炎関連関節炎

• 乾癬性JIA

• 分類不能型JIA

• 全身型JIA

これらの病型の多くには，複数の疾患が含まれる可能性が高いが，予後および治療に対する反応が類似する小児をグループ化するのに有用である。さらに，小児はときに疾患の経過中に別の病型に移行する。

少関節型JIAは，最もよくみられる病型で，典型的には幼い女児を侵す。患部が発症6カ月間で4関節以下であることを特徴とする。少関節型JIAはさらに2つの型，すなわち持続型（常に4関節以下が罹患）および進展型（発症6カ月以降に5関節以上が罹患）に分けられる。

多関節型JIAは2番目によくみられる病型である。発症時に5カ所以上の関節を侵し，2つの型（RF陰性およびRF陽性）に分けられる。通常は，幼い女児はRF陰性であり予後は良好である。RF陽性型は通常青年期の女児に起こり成人の関節リウマチに類似することが多い。両方の病型において，関節炎は対称性の場合があり，小関節を侵すことが多い。

付着部炎関連関節炎は，関節炎および付着部炎（腱および靱帯の付着部における炎症）を伴う。より年長の男児でより多くみられ，これらの患者では続いて体軸骨格（仙腸関節および腰椎）に関節炎が発生することがある。付着部炎関連関節炎は下肢に起こり非対称性である傾向がある。このJIAの病型ではヒト白血球抗原B27（HLA-B27）アレルがみられることが多い。

乾癬性JIAは二峰性の年齢分布を示す。ピークの1つは幼い女児に生じるもので，もう1つのピークは年長の男女に生じるものである（男女差はない）。乾癬，指炎（指の腫脹），爪の点状陥凹もしくは爪甲剥離症，または第1度近親者における乾癬の家族歴と関連がある。関節炎は少関節型であることが多い。

乾癬性JIAによる爪の点状陥凹

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若年性特発性関節炎（JIA）または乾癬により，爪にこのような点状陥凹が生じることがある。

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分類不能型JIAは，JIAを有するが，いずれの病型の基準も満たさないか複数の病型の基準を満たす患者の分類用語として用いられている。

全身型JIA（スチル病）は，全身性の炎症と関節炎を特徴とする。全身的な特徴としては，発熱，発疹，肝腫大，脾腫，リンパ節腫脹，漿膜炎などがある。

Pediatric Rheumatology International Trials Organization（PRINTO）から，より少数のより均質なカテゴリーで構成される新たな分類基準が提唱されているが(2)，その基準は広く採用されるに至っておらず，さらなる妥当性検証が必要である。

症候は関節のほか，ときに眼や皮膚にみられ，全身型JIAでは複数の臓器が侵されることがある。

JIAはときに，成長や発達を妨げる。下顎骨の骨端線早期閉鎖に起因する小顎症（退縮した顎）または肢長の不均等（通常は患肢が長くなる）が起こることがある。

小児での関節異常として，典型的には関節のこわばり（特に起床時），腫脹，液貯留，疼痛，圧痛などがみられるが，一部の小児では疼痛がみられない。関節症状は対称性または非対称性のことがあり，大関節および/または小関節を侵す。

付着部炎によって，腸骨稜および脊椎，大腿骨大転子，膝蓋骨，脛骨粗面，アキレス腱付着部，または足底筋膜付着部の圧痛が引き起こされることがある。

眼の異常がいくつかの病型のJIAで生じることがある。最もよくみられる併存症は虹彩毛様体炎（前房および前部硝子体の炎症）で，これは通常は無症状であるが，ときに霧視および縮瞳を引き起こす。まれに，付着部炎関連関節炎では，より一般的なぶどう膜炎の症状である結膜充血，疼痛，および羞明もみられる。虹彩毛様体炎の結果，瘢痕（癒着），白内障，緑内障，または帯状角膜変性が起こることがある。虹彩毛様体炎は少関節型JIAで最もよくみられ，20％近くの患者に発生する（特に患者が抗核抗体［ANA］陽性の場合）。他の病型でも起こることがあるがRF陽性多関節型JIAおよび全身型JIAでは極めてまれである。

皮膚の異常は主に乾癬性JIA（乾癬皮膚病変，指炎，および/または爪の点状陥凹がみられる）と全身型JIA（典型的な一過性の発疹が発熱を伴ってしばしば現れる）でみられる。全身型JIAの発疹はびまん性かつ移動性のことがあり，中心治癒傾向を示す蕁麻疹または斑状病変を伴う。

全身型JIAの全身性の異常としては，高熱，発疹，脾腫，全身性リンパ節腫脹（特に腋窩リンパ節），心膜炎または胸膜炎を伴う漿膜炎，肺疾患などがある。これらの症状は，関節炎の発生に先行することがある。発熱が毎日（quotidian）起こり，しばしば午後または夕方に最も高熱になり，数週間繰り返すことがある。7～10％の患者では，全身型JIAにマクロファージ活性化症候群（生命を脅かすサイトカインストーム症候群）が合併することがある。

• 病歴聴取および身体診察

• リウマトイド因子（RF），抗核抗体（ANA），抗環状シトルリン化ペプチド（抗CCP）抗体，およびHLA-B27の検査

関節炎の症状，虹彩毛様体炎の徴候，全身性リンパ節腫脹，脾腫，説明のつかない発疹，または遷延する発熱（2週間を超え，特に毎日の場合）がみられる小児では，若年性特発性関節炎を疑うべきである。JIAの診断は主に臨床的に行う。JIAの診断は，6週間以上持続する慢性の非感染性の関節炎でほかに病因をほかに見いだせないときになされる。

JIA患者では，RF，抗CCP抗体，ANA，およびHLA-B27の検査が病型の鑑別に役立つため，これらの検査を行うべきであるが，これらの検査のいずれかで陰性と判定されてもJIAは除外されない。他の方法では偽陰性となる可能性があるため，ANA検査は蛍光抗体法により行うべきである。

HLA-B27は，付着部炎関連関節炎でより多くみられる。

全身型JIAでは，RFおよびANAは通常みられない。少関節型JIAでは，ANAが最大で患者の75％にみられ，RFは通常みられない。多関節型JIAでは，RFは通常陰性であるが，一部の患者では（主に青年期の女児）陽性のことがある。

全身性JIAでは，白血球増多，貧血，および血小板増多に加えて，赤血球沈降速度（赤沈）亢進，フェリチン高値，C反応性タンパク（CRP）上昇などの全身性の炎症を示唆する検査値異常が，診断時にほぼ常に認められる。

全身型JIAの患者は，年1～2回の頻度で眼科診察を受けるべきである。

虹彩毛様体炎を診断するために，たとえ眼症状がみられない場合でも，細隙灯顕微鏡検査を行うべきである。少関節型または多関節型JIAと最近診断された患者は，ANA陽性であれば3カ月毎に，ANA陰性であれば6カ月毎に眼科診察を受けるべきである。

• 進行を遅らせる薬剤（特にメトトレキサート，腫瘍壊死因子［TNF］阻害薬，インターロイキン1［IL-1］およびIL-6阻害薬）

• ときにコルチコステロイドの関節内または全身投与

• 関節痛に対してときに非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）

• ときにT細胞共刺激阻害薬またはJAK阻害薬

成人の関節リウマチの治療と同様に，疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD），特にメトトレキサートおよび生物学的製剤（例，エタネルセプト，アナキンラ，カナキヌマブ，トシリズマブ，アバタセプト）によって治療アプローチが劇的に変貌している(1, 2, 3, 4)。

メトトレキサートが少関節型JIA，乾癬性JIA，および多関節型JIAに対し有用である。成人の場合と同様に有害作用をモニタリングする。骨髄抑制および肝毒性を，血算，アミノトランスフェラーゼ（AST），アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT），およびアルブミンによりモニタリングする。

メトトレキサートが効果的でないか，不良な経過をたどるリスクが高い場合には，TNF阻害薬を使用する。効果的であることが示されているTNF阻害薬として，エタネルセプト，アダリムマブ，およびインフリキシマブがある。

IL-1阻害薬のアナキンラおよびカナキヌマブは，全身型JIAに特に効果的である。IL-6受容体阻害薬であるトシリズマブも全身型JIAおよび多関節型JIAの治療に適用となる。

T細胞共刺激阻害薬であるアバタセプトとJAK阻害薬（トファシチニブまたはウパダシチニブなど）も，多関節型JIAに対する治療選択肢である。

重症の全身型または多関節型の場合を除いて，コルチコステロイドの全身投与は通常，回避可能である。必要な場合は，可能な限り低用量で使用する。小児にコルチコステロイドを長期にわたり全身投与する場合の主な危険性として，発育遅滞，骨粗鬆症，および骨壊死がある。コルチコステロイドは関節内注射が可能であり，これはコルチコステロイドの全身投与による有害作用を回避するのに役立つ。小児に対する用量は体重に基づき調節する。一部の小児では関節内注射に対して鎮静が必要になることがある（特に複数の関節に注射が必要な場合）。

JIAの症状はNSAIDで軽減することがあるが，NSAIDは関節疾患の長期的な経過を変えることはなく，合併症の予防につながるわけでもない。NSAIDは付着部炎に最も有用である。なかでもナプロキセン，イブプロフェン，およびインドメタシンが最も有用である。

虹彩毛様体炎は，コルチコステロイドの点眼薬および散瞳薬で治療するのに加え，メトトレキサートおよび抗TNF療法の全身投与や，ときに手術が必要となることもある。

理学療法，運動，副子，およびその他の支持療法が屈曲拘縮を予防するのに役立つことがある。補助器具は機能を改善させることがあり，炎症を起こした関節の不必要なストレスを最小限にしうる。

約50％の患者で治療5年以内に寛解が得られる(1)。

RF陽性多関節型JIA患者の予後は比較的不良である。