自然経腟分娩の管理

第2期に内診を行い，児頭の向きおよびstationを確認する；頭部が通常先進部位である。発露するまで，すなわち児頭（または他の先進部）が現れて収縮と収縮の間に後退することなく，腟口に絶えず見えるようになるまで，妊婦にいきませる（頭位分娩の一連の流れの図を参照）。

分娩中の母体の会陰外傷を最小限に抑えるため，医師（または他の分娩介助者）は，いついきみ，いつ休止するかについて妊婦とコミュニケーションをとることにより，児頭の娩出速度をコントロールする。医師は児頭と母体の会陰部に手を置いて支え，分娩を誘導する。

自然経腟分娩

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頭位分娩の一連の流れ

経腟分娩を補助するために鉗子または吸引器が以下の場合に用いられる：

• 分娩第2期が遷延する可能性が高いとき（例，母親が疲労により十分にいきめない，もしくは硬膜外麻酔によって強いいきみが妨げられるとき），または胎児ジストレスにより児を迅速に娩出しなければならないとき

• 母体に心疾患などの疾患があり，分娩第2期にいきみを避けなければならないとき

鉗子および吸引分娩の適応は，基本的に同じである。

両手技ともリスクを伴う。第3度および第4度会陰裂傷(1)および肛門括約筋の損傷(2)が，吸引分娩後よりも鉗子分娩後でより多くみられる傾向にある。鉗子分娩における胎児側へのリスクとしては，顔面裂傷および顔面神経麻痺，角膜上皮剥離，眼外傷，頭蓋骨骨折，頭蓋内出血などがある(3,4)。

吸引分娩における胎児側へのリスクとしては，頭皮裂傷，頭血腫の形成，帽状腱膜下または頭蓋内出血などがあるほか，高ビリルビン血症の頻度上昇と網膜出血が報告されている。

会陰切開は多くの経腟分娩ではルーチンには行われない；典型的には，第3度および第4度の裂傷が予想される場合（例，鉗子分娩，巨大児）または分娩を早める必要がある場合（例，肩甲難産，胎児徐脈）に，肛門括約筋への損傷を避けるために行われる。会陰切開に伴うリスクとしては，出血，創傷治癒不良，次の分娩での繰り返しの損傷，骨盤底機能不全，性交痛，瘻孔形成などがある。

正中側切開法は，陰唇小帯中央から，45～60°の角度で側方へ，どちらか一方に切開する方法である。正中切開法は，陰唇小帯中央から一直線に直腸に向かって切開する方法である。正中側切開法は，切開創が延長して肛門括約筋を損傷する（第3度および第4度会陰外傷）リスクが低いが，正中切開法よりも修復が困難である。会陰切開を行った後，直腸診により括約筋機能の完全性を評価すべきである。

会陰直腸切開術（意図的に直腸まで切開する）は，直腸腟瘻のリスクのため勧められない。

会陰切開の潜在的な合併症は，裂傷として切開創が括約筋または直腸まで延長することである。

約35％の女性で，会陰切開後の性交痛がみられる(5)（妊娠関連および分娩後の性機能障害も参照）。

会陰切開

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児頭が娩出されたら，医師は臍帯が頸部に巻きついていないか確認する。巻きついている場合，医師は臍帯を頸部から頭部の上を滑らせて外すことを試みるべきである；臍帯がこの方法で速やかに除去できない場合は，臍帯をクランプして切断することがある。

会陰切開と修復

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児頭の娩出後，児の体幹が回旋して両肩が前後位置になる；頭に愛護的に圧をかけると，恥骨結合下で前在肩甲が娩出する。頭部を愛護的に持ち上げると，後在肩甲が会陰からすべり出て，続いて全身が容易に出てくる。鼻，口，咽頭をバルブシリンジで吸引し，粘液や液体を除去して呼吸の開始を助ける。十分な牽引と母体のいきみによっても前在肩甲が娩出しなければ，医師は次にしなければならないことを女性に説明し，肩甲難産時の分娩を開始する。

臍帯の2カ所をクランプし，そのクランプ間を切断し，プラスチックのクリップを児の臍帯挿入部から約2～3cm遠位につける。胎児または新生児の状態悪化が疑われる場合，臍帯の一部分を二重にクランプすることで，動脈血ガス分析を行える。動脈血pHは > 7.15～7.20が正常とみなされる。

貯蔵鉄量を増加させるために臍帯のクランプを30～60秒遅らせることが推奨され，これにより以下が得られる：

• 全ての乳児：発達における有益性の可能性

• 早産児：移行循環の改善および壊死性腸炎ならびに脳室内出血のリスク低下（ただし，光線療法の必要性のリスクはわずかに上昇）

早産児におけるクランプの遅延の代替法として臍帯のミルキングがあり，この場合臍帯をクランプする前に臍帯をつかんで絞り出す（ミルキング）ことにより乳児の方へ血液を押し出す。しかしながら，臍帯のミルキングの是非に関するエビデンスは不十分である。

児をよく拭いて乾かし，母親の腹部に，または蘇生が必要な場合には加温した新生児用蘇生ベッドに置く。

経腟分娩

3D Model

分娩第3期に積極的な管理を行うことで，母体の合併症発生および死亡の主たる原因である分娩後異常出血のリスクが減少する。積極的な管理としては，オキシトシンなどの子宮収縮薬を児の娩出後直ちに投与することなどがある。子宮収縮薬の投与により子宮がしっかりと収縮するのを助け，分娩後異常出血の最も頻度の高い原因である子宮弛緩による出血を減少させる。オキシトシンは筋注で10単位，または20単位を1000mLの食塩水で希釈したものを125 mL/時で静注する。不整脈が起こることがあるため，オキシトシンを急速静注してはならない。

胎盤の娩出と検査

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Procedure by Kate Leonard, MD, and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assisted by Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

児の娩出およびオキシトシンの投与後，医師は愛護的に臍帯を引っ張り，片手を愛護的に腹部の子宮底上に置いて収縮を確かめる；胎盤剥離は通常1回目か2回目の収縮中に起こり，しばしば剥離する胎盤の裏から大量の出血を来す。母親は通常いきむことで，胎盤の娩出を促進できる。それが不可能で，相当量の出血が起こった場合には，片手を腹部に置き子宮に強い下方へ（尾側へ）の圧迫をかけることによって，通常，胎盤が排出（圧出）される；弛緩した子宮への圧迫は，内反を引き起こすことがあるため，この処置は子宮が硬く感じられる場合にのみ行う。もしこの処置で効果がなければ，臍帯をピンと張ると同時に片手を腹部に置いて硬い子宮部分を上方へ（頭側に）押し上げながら，胎盤から引き離す；臍帯の牽引は，子宮を内反させることがあるので避ける。

胎盤が分娩の45～60分以内に娩出されなければ，用手剥離術が必要になることがある；適切な鎮痛または麻酔が必要である。用手剥離術では医師が片手全てを子宮腔へ挿入し，胎盤をその付着部分から分離させて引き出す。こうした場合，胎盤の異常な付着（癒着胎盤）を疑うべきである。

子宮内に残った胎盤の断片が後に出血や感染を起こす可能性があるため，胎盤が完全であるかどうか調べるべきである。胎盤が不完全であれば，子宮腔を用手的に診察する。しかしながら，診察は不快なものであるため，ルーチンには推奨されない。

子宮が硬く，よく収縮していることを確認するために子宮をマッサージする。子宮頸部および腟を視診して，裂傷がないか確認し，もしあれば，会陰切開（行われていれば）と同様に修復する。

その後，母親および児が正常に回復していれば，密接な触れ合いを開始してよい。多くの母親が分娩直後に授乳の開始を希望するが，これは積極的に奨励されるべきである。両親と児の絆を強めるため，母親，児，父親またはパートナーを温かいプライベートな場所で1時間以上一緒に過ごさせるべきである。その後，母親の希望に応じて児を新生児室に連れて行くか，母親のもとに残す。

分娩後1時間，子宮が収縮（腹部診察の触診により認められる）しているか確認し，出血，血圧異常，全身状態をチェックし，母親を注意深く観察すべきである。

胎盤の娩出から分娩後4時間までの間は，分娩第4期と呼ばれている；大半の合併症，特に出血がこの時期に起こるため，頻回の観察が必須となる。

（産褥の管理と関連疾患も参照のこと。）