血管性浮腫は真皮深層および皮下組織の浮腫である。薬剤（例，アンジオテンシン変換酵素阻害薬），毒液，食物，花粉，または動物のフケなどのアレルゲンへの曝露によって引き起こされるか，または特発性の場合もある，通常は急性，しかしときに慢性の肥満細胞介在性反応である。血管性浮腫は遺伝性または後天性の疾患の場合もあり，異常な補体反応を特徴とする。主な症状は，しばしば顔面，口，および上気道の腫脹であり，重度のことがある。診断は診察による。治療は，必要に応じて気道管理，アレルゲンの除去または回避，および腫脹を最小限に抑える薬剤（例，H1受容体拮抗薬）による。
（アレルギー疾患およびアトピー性疾患の概要と遺伝性および後天性C1インヒビター欠損症も参照のこと。）
血管性浮腫は，血管透過性の亢進および血管内液の溢出による皮下組織の腫脹（通常は限局性）である。血管透過性亢進で知られているメディエーターには以下のものがある：
肥満細胞由来のメディエーター（例，ヒスタミン，ロイコトリエン，プロスタグランジン）
ブラジキニンおよび補体由来のメディエーター
肥満細胞由来のメディエーターは，真皮・上皮接合部を含む皮下組織の表層にも影響を与える傾向がある。そこでは，これらのメディエーターが蕁麻疹およびそう痒を引き起こし，通常はそれにより肥満細胞介在性の血管性浮腫を合併する。
ブラジキニン介在性の血管性浮腫で，真皮は通常侵されないため，蕁麻疹およびそう痒はみられない。
一部の症例における血管性浮腫の機序および原因は不明である。一部の原因（例，カルシウム拮抗薬，血栓溶解薬）は機序が同定されていないが，ときに機序がわかっている原因（例，筋弛緩薬）が臨床的に見過ごされることもある。
血管性浮腫は通常は急性であるが，慢性（6週間を超える）の場合もある。
遺伝性のものと後天性のものがあり，異常な補体反応を特徴とする。
急性血管性浮腫
急性血管性浮腫は，90％を超える症例で肥満細胞介在性である。肥満細胞介在性の機序には，急性アレルギー性，典型的にはIgE介在性反応が含まれる。IgE介在性血管性浮腫には通常，急性蕁麻疹（皮膚の局所的膨疹および紅斑）およびそう痒が伴う。しばしば急性のIgE介在性蕁麻疹に関与する同じアレルゲン（例，薬剤，毒液，食物，抽出したアレルゲン）によって引き起こされることがある。
急性血管性浮腫は，IgEの関与なしに直接肥満細胞を刺激する薬剤に起因することもある。原因としては，オピオイド，放射線不透過性造影剤，アスピリン，非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）などがある。
アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬は，救急外来でみられる急性血管性浮腫のうち約30％の症例の原因である(1, 2)。ACE阻害薬は，ブラジキニンのレベルを直接増加させることがある。顔面および上気道が好発部位である。腸管も侵されることがあり，その場合は間欠的な腹痛および腹部膨満で発症することが多い。蕁麻疹は起こらない。血管性浮腫は，治療開始後すぐに起こることも，数年後に起こることもある。
慢性血管性浮腫
慢性（6週間を超える）血管性浮腫の原因は通常不明である。IgE介在性の機序はまれであるが，思いもよらない薬剤または化学物質（例，牛乳中のペニシリン，非処方箋薬，保存剤，その他の食品添加物）の慢性的な摂取がときに原因となる。少数の症例は，遺伝性または後天性C1インヒビター欠損症によるものである。
特発性血管性浮腫は，蕁麻疹を認めずに発生し，慢性または反復性で，原因を同定できない血管性浮腫である。
遺伝性および後天性の血管性浮腫
参考文献
1.Agah R, Bandi V, Guntupalli KK.Angioedema: the role of ACE inhibitors and factors associated with poor clinical outcome. Intensive Care Med 1997;23(7):793-796.doi:10.1007/s001340050413
2.Gandhi J, Jones R, Teubner D, Gabb G.Multicentre audit of ACE-inhibitor associated angioedema (MAAAA). Aust Fam Physician 2015;44(8):579-583.
血管性浮腫の症状と徴候
血管性浮腫における浮腫は非対称性で軽度の痛みを伴うことが多い。顔面，口唇，および/または舌を侵すことが多く，さらに手もしくは足の甲，性器，または腹部に生じることもある。上気道の浮腫は呼吸窮迫および吸気性喘鳴を引き起こすことがある；吸気性喘鳴が喘息に間違えられることがある。気道が完全に閉塞する場合がある。腸管の浮腫は，悪心，嘔吐，仙痛性の腹痛，および/または下痢を引き起こすことがある。
この写真には，遺伝性血管性浮腫患者にみられる口唇の急性腫脹が写っている。
この写真には，遺伝性血管性浮腫患者にみられる口唇の急性腫脹が写っている。
By permission of the publisher. From Joe E, Soter N. In Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez.Philadelphia, Current Medicine, 2001.
この写真にみられるように，口唇の血管性浮腫は非対称性のことがある。
この写真にみられるように，口唇の血管性浮腫は非対称性のことがある。
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
この患者には血管性浮腫による舌腫脹がある。
この患者には血管性浮腫による舌腫脹がある。
SCIENCE PHOTO LIBRARY
この写真には，遺伝性血管性浮腫患者にみられる口唇の急性腫脹が写っている。
この写真には，遺伝性血管性浮腫患者にみられる口唇の急性腫脹が写っている。
By permission of the publisher. From Joe E, Soter N. In Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez.Philadelphia, Current Medicine, 2001.
この写真にみられるように，口唇の血管性浮腫は非対称性のことがある。
この写真にみられるように，口唇の血管性浮腫は非対称性のことがある。
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
この患者には血管性浮腫による舌腫脹がある。
この患者には血管性浮腫による舌腫脹がある。
SCIENCE PHOTO LIBRARY
血管性浮腫のその他の症状は，メディエーターによって異なる。
肥満細胞介在性の血管性浮腫
数分から数時間にわたって出現する傾向がある
他の急性アレルギー反応の症状（例，そう痒，蕁麻疹，紅潮，気管支攣縮，アナフィラキシーショック）を伴うことがある
ブラジキニン介在性血管性浮腫
数時間から数日にわたって出現する傾向がある
他のアレルギー反応の症状を伴わない
血管性浮腫の診断
病歴聴取および身体診察
蕁麻疹の診断に関しては，蕁麻疹：評価を参照のこと。
限局性腫脹がみられるが蕁麻疹を認めない患者には，特にACE阻害薬の使用について尋ねる。
血管性浮腫の原因は明らかなことが多く，大半の反応が自然治癒性で再発しないため，診断検査が必要になることはめったにない。血管性浮腫が急性の場合，特に有用な検査はない。慢性の場合，薬剤および食物の徹底的な評価が必要である。
原因が明らかでない場合，または家族に蕁麻疹が認められる場合は，医師はC1インヒビターの値を測定してC1インヒビター欠損症の有無を確認すること，およびC4濃度を測定して遺伝性または後天性血管性浮腫の有無を確認することを考慮すべきである。C4低値は（エピソードとエピソードの間におけるものであっても）遺伝性血管性浮腫（1型および2型）または後天性C1インヒビター欠損症の診断を確定する一助となる可能性がある。
赤芽球性プロトポルフィリン症がアレルギー性の血管性浮腫と類似することがある；いずれも日光への曝露により浮腫および紅斑を起こすことがある。これら2つは血中および便中のポルフィリンを測定することによって鑑別できる。
パール＆ピットフォール
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血管性浮腫の治療
気道管理
肥満細胞介在性の血管性浮腫に対しては，抗ヒスタミン薬，ときに全身性コルチコステロイドおよびアドレナリン
ACE阻害薬関連の血管性浮腫に対しては，ときに新鮮凍結血漿およびC1インヒビター濃縮液
反復性の特発性血管性浮腫に対しては，経口抗ヒスタミン薬
気道の確保を最優先する。血管性浮腫が気道に及ぶ場合，機序が明らかにブラジキニン介在性（例，ACE阻害薬の投与または既知の遺伝性もしくは後天性血管性浮腫による）でない限り，アナフィラキシーと同様にアドレナリンを皮下または筋肉内に投与する。肥満細胞介在性の血管性浮腫では，通常，治療により気道の浮腫が急速に縮小する；ただし，ブラジキニン介在性の血管性浮腫では，治療開始から浮腫が縮小するまでに通常は30分を超える時間を要する。それゆえ，ブラジキニン介在性の血管性浮腫では，気管挿管が必要になる可能性が非常に高い。
血管性浮腫の治療には，アレルゲンの除去または回避および症状を緩和する薬剤の使用なども含まれる。原因が明らかでない場合は，必須ではない薬剤を全て中止すべきである。
肥満細胞介在性の血管性浮腫に対しては，症状を緩和する可能性のある薬剤にH1受容体拮抗薬がある。プレドニゾン30～40mgの1日1回経口投与は，より重度の反応に適応となる。外用コルチコステロイドは役に立たない。症状が重度であれば，コルチコステロイドおよび抗ヒスタミン薬を静脈内投与してもよい（例，メチルプレドニゾロン125mgおよびジフェンヒドラミン50mg）。長期治療には，H1およびH2受容体拮抗薬のほか，ときにコルチコステロイドを用いることがある。
重度の肥満細胞介在性の反応を有する患者には，アドレナリン充填済みの自己注射器および経口抗ヒスタミン薬を常に携行し，重度のアレルギー反応が起こった場合には，これらの薬剤を直ちに使用して，救急外来へ行くよう忠告しておくべきである。救急外来では，患者を注意深くモニタリングし，必要に応じて治療を繰り返したり調節したりできる。
ブラジキニン介在性の血管性浮腫に対して，アドレナリン，コルチコステロイド，および抗ヒスタミン薬による効果は，これまで認められていない。ACE阻害薬の使用に起因する血管性浮腫は，原因薬の中止から約24～48時間で消失する。症状が重度，進行，または難治性であれば，遺伝性または後天性の血管性浮腫に対して用いる治療を試みてもよい。治療には，新鮮凍結血漿，C1インヒビター濃縮液，および場合によってエカランチド（ブラジキニンの産生に必要な血漿カリクレインを阻害する）およびイカチバント（ブラジキニンを阻害する）などがある。
特発性の血管性浮腫に対しては，非鎮静性抗ヒスタミン薬の高用量経口投与を試みてもよい。
要点
救急診療に限定すると，急性血管性浮腫症例の約30％がアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬を原因とするもの（ブラジキニン介在性）であるが，全体で見ると90％を超える症例が肥満細胞介在性である。
急性血管性浮腫の対応としては，まず気道確保を確認する；気道が侵されている場合は，原因が明らかにブラジキニン介在性の血管性浮腫（気管挿管が必要になる可能性が非常に高い）でない限り，アドレナリンを皮下または筋肉内投与する。
慢性の血管性浮腫の原因は通常不明である。
腫脹が常に出現する；ブラジキニン介在性の血管性浮腫では，肥満細胞介在性の血管性浮腫に比べて，より緩慢に発生し，急性アレルギー反応（例，そう痒，蕁麻疹，アナフィラキシーショック）の症状をあまり引き起こさない傾向がみられる。
慢性の血管性浮腫に対しては，薬物および食物の履歴を徹底的に聴取し，C1インヒビター欠損症の検査およびC4濃度の測定を考慮する；最初にスクリーニングが行われていれば，急性エピソードの再発に対して検査が必要になることはまれである。
アレルゲンの除去または回避が重要である。
対症療法および補助的治療に関しては，肥満細胞介在性の血管性浮腫で抗ヒスタミン薬（例，H1受容体拮抗薬）および全身性コルチコステロイドにより症状が緩和することがある；ブラジキニン介在性の血管性浮腫が重度または難治性であれば，新鮮凍結血漿，C1インヒビター濃縮液，および/またはエカランチドまたはイカチバントを試みてもよい。
