心臓サルコイドーシス

心臓サルコイドーシス患者の大半は無症状であるが，合併する徐脈性不整脈および頻拍性不整脈が動悸，失神，ときに心停止や突然死を引き起こすこともある。

全身性サルコイドーシスに起因する死亡のかなりの数が心臓突然死によるものであり，ここにはそれまで心病変の徴候がなかった多くの患者も含まれる。

心筋症は，労作時呼吸困難，疲労感，末梢浮腫など，あらゆる心不全症状を引き起こす可能性がある。

大半の患者は25～60歳で発症する。

• 臨床的な疑い

• 心電図検査，心エコー検査，ときにガドリニウム遅延造影による心臓MRIおよび/またはFDG-PET（フルオロデオキシグルコースを用いた陽電子放出断層撮影）

• 全身性サルコイドーシスに侵されていると思われる心臓外の組織の生検

• まれに心筋生検

心臓サルコイドーシス患者の約35％は，全身性サルコイドーシスの合併が当初から判明しているか，初診時から心外性サルコイドーシスの臨床所見が認められる(1)。サルコイドーシスが判明しているが心症状のない患者では，典型的には心障害のスクリーニングを目的として定期的に心電図および心エコー検査を行うべきである。心臓の症状，徴候，または検査異常が認められる場合は，ガドリニウムを用いた心臓MRIも行うべきである。症状から不整脈または伝導障害が示唆される場合は，携帯型心電図モニタリングを行うべきである。FDG-PETでは，活動性の炎症に関する追加情報が得られるため，通常はこれも行われる。

まだ全身性サルコイドーシスと診断されていない患者で孤立性の心臓サルコイドーシスと診断するのは，しばしば困難である。心ブロック，心室性頻拍性不整脈，および/または心不全があり，その原因が明らかでない若年患者では，心臓サルコイドーシスを疑うべきである。このような患者には全例で心電図および心エコー検査を行うべきである。原因不明の心筋症患者には心臓MRIも行うべきである。

これらの検査所見から心臓サルコイドーシスが示唆される場合，またはその疑いが強い場合（例，原因不明の房室ブロックを有する若年患者）は，さらに心臓サルコイドーシスに対する検査（携帯型心電図モニタリング，FDG-PET）と心臓以外のサルコイドーシスに対する検査（胸部X線，胸部CT，全身FDG-PET）が必要である。孤立性の心臓サルコイドーシスのように見える患者に広範な検査を行うと，80％超の患者で心臓以外にもサルコイドーシスがあることが判明する。

国際的なコンセンサスドキュメント(2)によると，心臓サルコイドーシスの診断には，心筋生検でほかに説明のつかない非乾酪性肉芽腫が認められるか，あるいは，心臓以外の生検でほかに説明のつかない非乾酪性肉芽腫に加え，ほかに説明のつかない状況で以下のうち少なくとも1つが認められる必要があるとされている：

• コルチコステロイド反応性の心筋症または心ブロック

• 原因不明の左室駆出率の40％未満への低下

• 原因不明の自発性または誘発性心室頻拍

• Mobitz II型第2度房室ブロックまたは第3度房室ブロック

• 心臓PETでの斑状の取込み

• 心臓MRIでのガドリニウム造影遅延所見

• シンチグラフィーでのガリウム取込み陽性

たいていの場合，心外組織生検と非侵襲的検査で示唆される心臓の異常により診断が確定する。経過が部位で異なることに加えて，病変部の組織が採取されないこともあるため，心筋生検は感度が低い。しかしながら，高度な心臓画像検査技術を用いたり低電位領域を標的としたりすることにより，心筋生検の感度は改善される。

心臓サルコイドーシスについて類似した（同じではない）診断基準が，World Association of Sarcomatosis and Other Granulomatous Disorders（WASOG）(3)と日本循環器学会(4)から公表されている。

• コルチコステロイド

• ときにその他の免疫抑制薬

• ときに恒久型ペースメーカーおよび/または植込み型除細動器（ICD）

• ときに抗不整脈薬（I群抗不整脈薬は避ける）

• ときにカテーテルアブレーション

• 必要に応じて心不全の治療（移植を含む）

サルコイドーシス自体に対する標準治療が行われ，具体的にはコルチコステロイドのほか，ときにその他の免疫抑制薬（例，メトトレキサート）などが用いられる。難治例には腫瘍壊死因子α阻害薬を使用してもよい。これらの治療法は，しばしば心臓の異常も改善するため，最適化して用いるべきである(1)。

心臓の治療は不整脈の治療および予防に重点を置く。徐脈性不整脈または頻拍性不整脈の治療に関する推奨は，他の不整脈源性心筋症を対象とする推奨に準じている。心臓サルコイドーシスでは特に，基準を満たす房室ブロックに対して，たとえ無治療で房室ブロックがみられなくなった場合でも，ペースメーカーの使用が推奨される（クラスIIaの推奨）(2)。

恒久型ペースメーカーの適応がある場合（恒久型ペースメーカーの適応の表を参照）は，ICDが望ましい（クラスIIaの推奨）。Heart Rhythm Societyの心臓サルコイドーシス に関するコンセンサスドキュメントでは，持続性VTの既往がある患者，心停止から蘇生した患者，および至適な薬物療法（活動性炎症がある患者での一定期間の免疫抑制療法を含む）にもかかわらず左室駆出率が35％以下である患者に対して，ICDが推奨されている（それぞれクラスIの推奨）(2)（ICDの適応の表を参照）。またHeart Rhythm Societyの心臓サルコイドーシスに関するコンセンサスドキュメントでは，病因に不整脈が関わっていると思われる原因不明の失神または失神様症状がみられる心臓サルコイドーシス患者とプログラム刺激法による心臓電気生理検査で持続性VT/VFを誘発できる心臓サルコイドーシス患者においても，ICDが有用となりうる（クラスIIaの推奨）と記載されている(2)。同ドキュメントではさらに，心不全に対する至適薬物療法の実施と活動性炎症に対する免疫抑制薬の使用にもかかわらず，左室駆出率35～49％または右室駆出率40％未満の心臓サルコイドーシス患者でも，ICDを考慮してよい（クラスIIbの推奨）とされている(2)。ICD療法について類似した（同じではない）推奨が日本循環器学会(3)，American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society(4)，およびEuropean Society of Cardiology(5)から提唱されている。心臓MRIでの心室のガドリニウム遅延造影（LGE）（心室瘢痕化のマーカーである）は生命を脅かす心室性不整脈を予測する所見であるため，左室駆出率が35％を超えているにもかかわらず有意なLGEがみられる患者には，ICDの植込みが推奨される（クラスIIaの推奨）(4, 5)。

頻発する心室頻拍やその他の頻拍性不整脈をコントロールするため，アミオダロンやソタロールなどの抗不整脈薬が必要に応じて投与されることがある。薬剤（および十分な抗炎症療法）でVTをコントロールできない場合は，心臓電気生理検査を行って，カテーテルアブレーションで治療できる不整脈の起源（しばしばリエントリー部位）の同定を試みることがある。

心不全の典型的な治療法としては，β遮断薬（房室伝導を悪化させる可能性に注意する），アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬などがある。アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬やナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬などの拡張型心筋症に対する薬物治療については，心臓サルコイドーシス患者を対象とした研究が十分に行われていない。サルコイドーシスに関連した拡張型心筋症は左脚ブロックを合併することが多いため，心臓再同期療法が魅力的である。心臓移植が考慮されることもある。

• 全身性サルコイドーシス患者のうち，心病変を有するのは約25％であるが，心症状を有するのは約5％に過ぎない。

• サルコイドーシス患者では，心臓病変による死亡率が不釣り合いに高い。

• 診断では臨床所見，心電図所見，および画像所見を合わせて考慮する必要がある；心筋生検は診断に役立つことがあるものの，通常は行われない。

• 心臓症候には，しばしばペースメーカー/植込み型除細動器（ICD）のほか，ときに抗不整脈薬が必要となる。

• サルコイドーシス自体は，コルチコステロイドに，ときにその他の免疫抑制薬を併用して治療する。

有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。

1. Malhi JK, Ibecheozor C, Chrispin J, et al: Diagnostic and management strategies in cardiac sarcoidosis.Int J Cardiol 403:131853, 2024.doi: 10.1016/j.ijcard.2024.131853

2. Ribeiro Neto ML, Jellis CL, Cremer PC, et al: Cardiac Sarcoidosis.Clin Chest Med 45(1):105–118, 2024.doi: 10.1016/j.ccm.2023.08.006.