前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia）は，前立腺尿道周囲部が良性腺腫として増大した状態である。症状は下部尿路閉塞の症状である（尿勢低下，排尿遅延，頻尿，夜間頻尿，残尿，終末時滴下，溢流性尿失禁，完全尿閉）。ときには，長期にわたる膀胱の変化によって，頻尿や切迫性尿失禁など，その他の症状が発生することもある。診断は主に症状のほか，膀胱鏡検査，経直腸的超音波検査，またはその他の画像検査に基づく。尿流動態検査は，前立腺肥大症の程度を明らかにし，治療の方向性を決めるのに役立つことがある。治療選択肢としては，5α還元酵素阻害薬，α遮断薬，タダラフィル，低侵襲手技，手術などがある。
症状は国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score：IPSS）（American Urological Association Symptom Score［AUASS］とも呼ばれる）を用いて評価する（前立腺肥大症に関するAmerican Urological Association Symptom Scoreの表を参照）。前立腺体積35mL超に加えてIPSS/AUASSの中等度または重度の基準を採用した場合，前立腺癌のない55～74歳の男性における前立腺肥大症の有病率は19％となる。しかしながら，排尿基準の最大尿流速度10mL/秒未満と排尿後残尿量50mL超を加えた場合には，有病率はわずか4％となる。剖検研究によると，前立腺肥大症の有病率は31～40歳の8％から51～60歳には40～50％に上昇し，80歳以上では80％を超える(1)。
前立腺肥大症に関するAmerican Urological Association Symptom Score
スコア | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
最近の約1カ月間にわたり | 全くなし | 全回数の20％未満 | 全回数の50％未満 | 全回数の約50％ | 全回数の50％超 | ほぼ常に |
排尿後に尿が残っているように感じることは何回ありましたか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
排尿後2時間以内にもう再び排尿が必要になったことは何回ありましたか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
排尿中に数回にわたって尿が止まり再び出始めることは何回ありましたか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
排尿を我慢するのが難しいことは何回ありましたか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
尿の勢いが弱いことは何回ありましたか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
排尿の開始時にいきみなどの努力が必要になったことは何回ありましたか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
普段，夜就寝してから朝起床するまでの間に何回トイレに起きますか？ | なし = 0 | 1回 = 1 | 2回 = 2 | 3回 = 3 | 4回 = 4 | 5回以上 = 5 |
American Urological Association Symptom Score = 合計 ______。 | ||||||
症状スコア：
| ||||||
Adapted from Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia.J Urol 197(2S):S189-S197, 2017.doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071 | ||||||
病因は不明であるが，おそらく加齢に関連したホルモン変化が関与している。
総論の参考文献
1.Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL.The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3):474-479.doi:10.1016/s0022-5347(17)49698-4
前立腺肥大症の病態生理
前立腺肥大症の症状と徴候
下部尿路症状
前立腺肥大症の症状には，しばしば進行性を示す一連の症状が含まれ，それらは下部尿路症状（LUTS）と総称される：
頻尿
尿意切迫
夜間頻尿
排尿遅延
排尿中断
症状は蓄尿に関連するものと排尿に影響を及ぼすものに分けられる。
蓄尿症状としては，夜間頻尿，尿意切迫，頻尿，尿失禁などがある。蓄尿症状は，不完全な膀胱排出と急速な膀胱充満，そして膀胱を刺激して空にしようとする膀胱壁の変化から生じる。
排尿症状としては，尿勢低下または尿線途絶，腹圧排尿，排尿遅延，終末時滴下または排尿後滴下，残尿，尿線散乱/尿線分割などがある。排尿症状は，膀胱の閉塞による尿線の狭小化や尿勢の低下に起因する。
疼痛および排尿困難は通常みられないが，膀胱過活動は排尿時の不快感につながることがあり，しばしば陰茎の先端に感じられる。排尿のためにいきむことで前立腺部尿道および膀胱三角部の表在静脈にうっ血が起きる可能性があり，破裂して血尿を生じることがある。いきむことで急性の血管迷走神経性失神が誘発される場合もあり，長期的には痔静脈の怒張や鼠径ヘルニアにつながる可能性もある。
尿閉
一部の患者は完全尿閉を突然発症し，著明な腹部不快感および膀胱拡張がみられる。尿閉は以下のいずれかにより誘発される可能性がある：
排尿を長期間我慢する
不動状態
寒冷への曝露
麻酔薬，抗コリン薬，交感神経刺激薬，オピオイド，アルコールの使用
前立腺の腫脹を引き起こす尿路感染症
拡張した膀胱は，腹部診察の際に触診または打診で検出することができる。
症状スコア
7つの質問で構成されるAmerican Urological Association Symptom Scoreなどの症状スコアによって症状を定量化することができる（前立腺肥大症に関するAmerican Urological Association Symptom Scoreの表を参照）。このスコアによって症状の進行をモニタリングすることも可能である；
軽度の症状：1～7点
中等度の症状：8～19点
重度の症状：20～35点
生活の質（QOL）のスコアは，症状を患者が感じている煩わしさに照らして考えるのに役立つことがある。国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score：IPSS）のQOLは，治療を行うどうかの決定の参考になる(1)。
IPSSの「bother question」は，前立腺肥大症患者の場合だけでなく下部尿路症状がある患者においても，それ単独で特に有用なQOLの予測因子であることが明らかにされている(2)：
現在の尿の状態がこのまま変わらずに生涯続くとしたら，どう思いますか？
0 = とても満足
1 = 満足
2 = ほぼ満足
3 = どちらとも言えない
4 = やや不満
5 = いやだ
6 = とてもいや
直腸指診
直腸指診（DRE）では，前立腺は通常腫大して圧痛は認められず，ゴム様の硬さを呈し，多くの症例では中心溝が消失している。しかしながら，DREで評価した前立腺の大きさは判断の誤りにつながる場合があり，小さく思える前立腺が閉塞を引き起こすこともあれば，大きいものでも全く症状を引き起こさないものもある。膀胱内への前立腺の突出など，前立腺の膀胱側の要素はDREでは検出できない。しかしながら，DREを行えば，前立腺の大きさをある程度評価でき，評価の次のステップに関する決定に役立つ可能性がある。前立腺内の密または硬い領域は前立腺癌を示唆している可能性がある。
症状に関する参考文献
1.Pinto JD, He HG, Chan SW, Wang W.Health-related quality of life and psychological well-being in men with benign prostatic hyperplasia: An integrative review. Jpn J Nurs Sci 2016;13(3):309-323.doi:10.1111/jjns.12115
2.Hopland-Nechita FV, Andersen JR, Beisland C.IPSS "bother question" score predicts health-related quality of life better than total IPSS score. World J Urol 2022;40(3):765-772.doi:10.1007/s00345-021-03911-2
前立腺肥大症の診断
前立腺肥大症の下部尿路症状
直腸指診（DRE）
尿検査および尿培養
前立腺特異抗原濃度
ときに尿流測定および膀胱超音波検査
前立腺肥大症の診断は，その定義上，組織学的所見に基づく。しかしながら，臨床医は慣習的に，前立腺肥大症と一致する下部尿路症状がみられる場合に「前立腺肥大症」の診断を下している。前立腺肥大症の下部尿路症状は，感染症，前立腺癌，過活動膀胱などの他の疾患によっても生じることがある。さらに，前立腺肥大症と前立腺癌が並存する場合もある。
多くの治療法は前立腺の大きさに依存するため，DREが前立腺腫大の確認や他の異常の同定に役立つことがある。触知可能な前立腺の圧痛は感染症を示唆するが，DREでの前立腺肥大症と前立腺癌の所見にはしばしば重複がみられる。がんは石のように硬い結節性で不規則に腫大した前立腺をもたらす可能性があるが，大半のがん患者，前立腺肥大症患者，あるいは併発患者は良性を思わせる前立腺の腫大を呈する。このため，症状または触知可能な前立腺異常を呈する患者ではさらなる検査を考慮すべきである。
典型的には，血尿および感染を除外するために尿検査と尿培養を行い，血清前立腺特異抗原（PSA）濃度を測定する。前立腺肥大症でPSA値の上昇を認めることがあるが，その場合は前立腺癌の有無を調べるための評価を迅速に行うべきである。
中等度から重度の閉塞症状を呈する男性では，尿流測定（尿量および尿流速度の客観的検査）を膀胱超音波検査による排尿後残尿量の測定とともに行うことがある。尿流速度15mL/秒未満は閉塞を示唆し，排尿後の残尿量100mL超は尿閉を示唆する。
前立腺特異抗原（PSA）値
前立腺特異抗原（PSA）の測定値の解釈は複雑になる可能性がある。PSA値は年齢，前立腺の大きさ，炎症，感染，尿閉，最近の器具操作，前立腺梗塞，がんなど，多くの因子に応じて変動する。したがって，前立腺肥大症による下部尿路症状がある男性では，PSAの上昇を認めることがまれではなく，その値は全体的な臨床像を踏まえて解釈すべきである(1)。一般に，PSA値が4ng/mL（4μg/L）を超えている場合は，他の検査や生検に関するさらなる話し合いと共有意思決定（shared decision-making）が推奨される。
50歳未満または前立腺癌のリスクが高い男性では，より低いカットオフ値（PSA値2.5ng/mL［2.5μg/L］超）が採用される場合がある。PSAの上昇率，結合型PSAに対する遊離型PSAの比，その他のマーカーなどの他の測定指標も有用となる場合がある（前立腺癌のスクリーニングおよび診断も参照）。
その他の検査
さらなる検査の必要性は，臨床判断により評価しなければならない。AUAの最新のガイドライン(2)では，処置を伴う介入に先立って前立腺の大きさと形態を評価することが推奨されている。前立腺の解剖学的構造を評価するには様々な選択肢がある。具体的には以下のものがある：
前立腺を対象に含めた（すなわち骨盤部の）CT，超音波検査，またはMRI
他の理由で行われる前立腺を対象に含む検査（前立腺癌評価のための前立腺生検時に行われる経直腸的超音波検査など）
膀胱鏡検査
可能であれば，CTおよびMRIにより，前立腺の大きさおよび形状に関する情報のほか，膀胱壁の肥厚や膀胱結石または憩室の有無など，下部尿路閉塞に一致する膀胱の変化に関する情報も得られることがある。下部尿路閉塞により生じることがある上部尿路異常としては，尿管端部の上方転置（釣り針状），尿管拡張，水腎症などがある。造影剤アレルギーが判明している患者と血清クレアチニン高値の患者には，放射線や静注造影剤への曝露を回避できることから，超音波検査が望ましい場合がある。
膀胱鏡検査は，尿流動態検査の併用にかかわらず，尿道狭窄など閉塞の他の原因を検索する際や，処置が必要な場合に最適な外科的アプローチを決定する際に有用となりうる。侵襲的または非侵襲的な尿流動態検査を行うこともでき，X線透視下でも施行できる。これらの検査では充満時および排尿時の膀胱内圧を測定し，膀胱を空にするのにどれだけの圧を要するかを示すことができる。また，閉塞による蓄尿症状を，神経疾患でみられるような一次性の膀胱過活動によるものと鑑別することもできる。
診断に関する参考文献
1.Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al.Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men.Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993;270(7):860-864.
2.Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al.Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 2024;211(1):11-19.doi:10.1097/JU.0000000000003698
前立腺肥大症の治療
寄与している薬剤（例，抗コリン薬，交感神経刺激薬，オピオイド）の同定および中止
αアドレナリン受容体遮断薬（例，テラゾシン，ドキサゾシン，タムスロシン，アルフゾシン，シロドシン），5α還元酵素阻害薬（フィナステリド，デュタステリド），特に勃起障害を併発している場合のホスホジエステラーゼ5阻害薬タダラフィルなど，薬剤の試験的投与；5α還元酵素阻害薬やα遮断薬などとの併用療法も可能である
低侵襲の外来処置から外科的治療までの処置を伴う介入
前立腺肥大症に対して薬物療法を受けている患者の過活動膀胱症状には，ときにβ3作動薬のビベグロン
尿閉
有意な尿閉には，直ちに減圧処置を行う必要がある。標準尿道カテーテルの導入を最初に試み，標準カテーテルが導入できない場合は，チップ付きのチーマンカテーテルが効果的な場合がある。このカテーテルが通過しない場合は，軟性膀胱鏡検査が必要である。糸状ブジーと拡張器の挿入（ガイドと拡張器で徐々に尿道を拡張していく）は一般的には行わないが，必要な場合は，必ず泌尿器科医かこれらの使用について訓練を受けた医師が施行すべきである。経尿道的アプローチが無効である場合には，恥骨上経皮的膀胱減圧術が用いられることがある。
薬物療法
煩わしい症状を伴う部分閉塞に対しては，全ての抗コリン薬および交感神経刺激薬（多くはOTC医薬品として入手可能），ならびにオピオイドは中止すべきで，感染症はいずれも抗菌薬で治療すべきである。ときに，泌尿器科医の指導下で一部の抗コリン薬が投与されることもある。
軽度から中等度の閉塞症状を呈する患者では，αアドレナリン受容体遮断薬（例，テラゾシン，ドキサゾシン，タムスロシン，アルフゾシン）により排尿問題が軽減する可能性がある。5α還元酵素阻害薬（フィナステリド，デュタステリド）は，前立腺の大きさを縮小し，排尿問題を数カ月にわたり改善する可能性があり，特に前立腺が大きい患者（30mL超）でその可能性がある。両クラスの薬剤の併用は単剤療法より優れている(1)。勃起障害を併発した男性では，タダラフィルの連日投与が両病態を軽減する上で有用となることがある。多くのOTC医薬品の補完代替薬が前立腺肥大症の治療用として宣伝されているが，徹底的に研究されたノコギリヤシも含めて，これまでにプラセボと比較して効力があることが示されたものはない。
過活動膀胱の症状があり，前立腺肥大症に対する薬物療法を受けている患者には，β3作動薬のビベグロンが助けになる可能性がある。
手術
患者が薬物療法に反応しないか，再発性尿路感染症，尿路結石，重度の膀胱機能障害，上部尿路拡張などの合併症を発症する場合は，手術を施行する(1)。経尿道的前立腺切除術（TURP）は歴史的に標準となってきた手技である(2, 3)。勃起機能および尿禁制は通常は維持されるが，約5～10％の患者では術後急性期に何らかの問題が発生し，そのうち最も頻度が高いのは逆行性射精である。TURP後の勃起障害の発生率は1～35％，尿失禁の発生率は約1～3％である。しかしながら，生理食塩水での灌流を可能にするバイポーラレゼクトスコープの使用などの技術的進歩により，溶血および低ナトリウム血症が回避されることで，TURPの安全性は大幅に改善されている。TURPを受ける男性の約10％では，前立腺が持続的に増大するため，10年以内に再手術が必要となる(1)。
TURPの代替の外科的治療として，様々なレーザー焼灼手技やロボット支援下手術などがあり，具体的には被膜下前立腺腺腫核出術（simple prostatectomy）やウォータージェット療法（water jet therapy）がある。大きな前立腺（通常75gを超える）は典型的には，開腹またはロボット支援下の被膜下前立腺腺腫核出術，内視鏡下前立腺核出術（ホルミウムレーザー前立腺核出術［holmium laser enucleation of the prostate：HoLEP］またはダイオードレーザー内視鏡下前立腺核出術［diode laser endoscopic enucleation of the prostate：DiLEP］），その他のレーザー焼灼術，高圧ウォータージェット，またはその他の代替手技によって管理される。いずれの外科的手法にも，典型的には術後1～7日間にわたるカテーテルドレナージが必要である。
その他の手技
前立腺摘除を含む外科的アプローチの代替手段は，しばしばMIST（minimally invasive surgical technologies）と呼ばれ，具体的にはレーザー焼灼術，マイクロ波高温度療法，高密度焦点式超音波療法，経尿道的ニードルアブレーション，ラジオ波蒸散術，高圧ウォータージェット療法，heated steam injection therapy，尿道吊り上げ術（urethral lift），一時的な植込み型器具の使用，尿道内ステントの留置，前立腺動脈塞栓術（PAE）などがある。
これらはいずれも組織または血液供給を破綻させる治療法であり，典型的には手技から30日以上経過した後に組織が再吸収され，開放性の高い経路が形成されることで改善が認められる。これらの手技による効果は一般に，組織を切除する手術と比べて控えめである。しかしながら，これらの治療法では尿流速度の改善や前立腺の縮小があまりみられない一方で，尿失禁や逆行性射精など，好ましくない転帰が少ない。一部の患者には，薬物療法よりもこれらの治療法のいずれかが好まれる場合がある。難治性の血尿がある患者では，PAEが理想的な最初のアプローチとなることがある(4)。
これらの手技の多くは，診察室や外来手術センターで局所麻酔下または鎮静下で行うことができ，それゆえ魅力的な選択肢となっており，麻酔または手術が難しい患者には特に魅力的である。これらの手技のいずれかを行っても，症状が持続した場合には将来的により侵襲的な手技が必要になりうることは変わらない。
治療に関する参考文献
1.Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al.Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 211(1):11-19, 2024.doi:10.1097/JU.0000000000003698
2.Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUA Guideline part I, initial work-up and medical management.J Urol 206:806, 2021.
3.Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment.J Urol 206(4):818-826, 2021.doi: 10.1097/JU.0000000000002184
4.Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications.RadioGraphics Published online: August 20, 2021.https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
要点
前立腺肥大症は加齢に伴って極めてよくみられるようになるが，症状を伴うことはあまり多くない。
急性尿閉は，長期にわたる排尿の我慢，不動状態，尿路感染症，または麻酔薬，抗コリン薬，交感神経刺激薬，オピオイド，もしくはアルコールの使用により発生する可能性がある。
症状のある患者には尿検査を行って，感染症の治療や血尿の評価の必要性を判断すべきである。
直腸指診と前立腺特異抗原の測定は，前立腺の大きさおよび解剖学的異常に関する情報を得て，画像検査の必要性を判断するのに役立つ。
煩わしい閉塞症状には，軽減するためのαアドレナリン受容体遮断薬（例，テラゾシン，ドキサゾシン，タムスロシン，アルフゾシン），5α還元酵素阻害薬（フィナステリド，デュタステリド），またはタダラフィル（特に勃起障害を併発している場合）の投与を考慮する。
内科的治療にもかかわらず症状が持続する場合，患者が薬剤の使用を希望しない場合，または前立腺肥大症が合併症（例，再発性の結石または感染症，膀胱機能障害，上部尿路拡張）を引き起こしている場合は，処置を伴う介入のために泌尿器科医への紹介を考慮する。
前立腺肥大症患者では，抗コリン薬，交感神経刺激薬，およびオピオイドを慎重に使用する。
