閉経

閉経期にみられる症状は軽症、中等症、重症の場合もあれば、何の症状もみられない場合もあります。症状は6カ月から約10年間、ときにそれより長く続きます。

ときに、閉経によるものと思われる症状が他の医学的問題によって引き起こされたものである場合もあります。症状が現れた時期が閉経期と一致しない場合や、更年期症状に対する対策を講じても症状が改善しない場合は、ほかに考えられる原因について医療専門職に相談するべきです。

月経不順が閉経期の最初の症状になる場合もあります。典型的には月経が頻回になった後減少しますが、どんなパターンも起こりえます。月経周期が短くなったり長くなったり、軽くなったり重くなったりします。月経が数カ月途絶え、その後また規則的になることもあります。なかには、閉経まで規則的な周期が維持される女性もいます。

75～85％の女性がホットフラッシュを経験します。ホットフラッシュは通常、月経が止まる前に始まります。平均で7年半近く続きますが、10年を超えて続くこともあります。平均すると、黒人女性では、アジア系、ヒスパニック系、白人の女性よりホットフラッシュがよくみられ、その期間も長いことが研究で示されています。通常、時間とともにホットフラッシュは軽くなり、回数も少なくなっていきます。

ホットフラッシュの原因は不明ですが、体温調節を担っている脳の部分（視床下部）で自動的な体温調節機構がリセットされることが関係している可能性があります。そのため、ごくわずかな体温の上昇でも暑く感じることがあります。ホットフラッシュはホルモンの変動に関係している可能性があります。

ホットフラッシュの際、皮膚表面に近い血管が拡張します。その結果血流が増えるため、特に頭頸部などで皮膚の赤みが増して温かくなります（紅潮）。本人は暖かい、または暑いと感じ、ひどく汗をかきます。ホットフラッシュは「flash（ぴかっと光る）」と綴られますが、顔が紅潮することから、「flush（紅くなる）」と綴られることもあります。

1回のホットフラッシュは30秒～5分程度続き、その後に悪寒を感じることもあります。寝汗は、夜間に起こるホットフラッシュの症状です。

閉経期すなわち閉経の前後には、その他の症状もみられます。この時期に起こるホルモン量の変化が、以下に寄与する可能性があります。

• 乳房の圧痛

• 気分のかわりやすさ

• 月経の前後あるいは月経中に起こる片頭痛（月経時片頭痛）の悪化

抑うつ、易怒性（いらだち）、不安、神経過敏、睡眠障害（不眠など）、集中力低下、頭痛、疲労なども起こることがあります。多くの女性が閉経期にこれらの症状を経験します。これらの症状は、他の要因（加齢それ自体や疾患など）が関係している場合もありますが、閉経期にみられるホルモンの変動やエストロゲンの減少によってしばしば悪化します。

寝汗は睡眠を妨げ、疲労、易怒性（いらだち）、集中力の低下、気分の変化を助長することがあります。この例では、症状が間接的に（寝汗を介して）閉経と関連しているかもしれません。しかし更年期では、ホットフラッシュがない女性にも睡眠障害がよくみられます。中年期のストレス（青年期の子どもについての悩み、加齢への不安、高齢の親の世話、夫婦関係の変化など）も睡眠障害に寄与している可能性があります。そのため、疲労、易怒性（いらだち）、集中力の低下、気分の変化と閉経との関連は、それほど明確ではありません。

閉経期の様々な症状は不快なものですが、その多くは閉経以降には頻度も強さも低下していきます。しかし、エストロゲン濃度の低下は骨粗しょう症のリスクを高めるなど、健康によくない影響を与え続けます。このような変化は、予防策をとらないと悪化することもあります。以下のような影響が現れることがあります。

• 生殖器：腟の粘膜が薄くなって乾燥し、弾力を失っていきます（この状態を腟萎縮といいます）。これらの変化により性交時に痛みが生じることがあります。女性生殖器の他の部分（小陰唇、陰核、子宮、卵巣など）もサイズが小さくなります。加齢とともに性欲の低下もよくみられます。大半の女性は変わらずオルガズムを得ることができますが、オルガズムに達するのに時間がかかるようになったり、オルガズムをあまり強く感じなくなったりする女性もいます。

• 尿路：尿道の粘膜が薄くなり、尿道が短くなります。これらの変化により微生物が体内に入りやすくなるため、より頻繁に尿路感染症を起こすようになる女性もいます。尿路感染症の女性は、排尿時に灼熱感を覚えます。閉経後には、ときに急な尿意を覚えること（尿意切迫）があり、ときに切迫性尿失禁（少量または大量の尿が漏れること）につながります。尿失禁は加齢とともに多くなり、重度になります。しかし、閉経が失禁にどれくらい寄与するかはよく分かっていません。出産、肥満、ホルモン療法の影響など、他の多くの要因も失禁に関与する場合があります。

• 皮膚：エストロゲンの減少と加齢そのものが原因となり、皮膚を強くするタンパク質であるコラーゲンや、皮膚に弾力を与えるタンパク質であるエラスチンの量も減少します。このため皮膚が薄くなって乾燥し、弾力を失い、傷つきやすくなります。

• 骨：エストロゲンの減少はしばしば骨密度の低下につながり、ときに骨粗しょう症になることがあります。これは、エストロゲンに骨量を維持する働きがあるからです。骨の密度が低下して弱くなると、骨折を起こしやすくなります。閉経後の最初の5年間には、骨密度が急速に低下します。その後は男性に起こるのとほぼ同じ速度（年に約1～3％）で減少していきます。

• コレステロール値：女性の閉経後、低比重リポタンパク質（LDLまたは悪玉）コレステロールの血中濃度が上昇します。高比重リポタンパク質（HDLまたは善玉）コレステロールの血中濃度は閉経前とほぼ同じにとどまります。閉経後の女性に動脈硬化が多く、そのため冠動脈疾患が多いのも、このようなLDLの上昇が一因ではないかといわれています。しかし、このような変化が加齢によって起こるのか、あるいは閉経後のエストロゲン濃度の低下によって起こるのかは不明です。閉経まではエストロゲンの濃度が高く、冠動脈疾患から保護されていると考えられています。

閉経が腟に及ぼす影響

画像

この画像には、卵巣から分泌されるホルモンであるエストロゲンの減少による影響が示されていて、これが閉経につながります。

GUNILLA ELAM/SCIENCE PHOTO LIBRARY

閉経後の一部の女性は口腔灼熱症候群を発症します。

閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause）は、閉経によって引き起こされる腟や尿路の症状をより正確に指し示す比較的新しい用語です。これらの症状には、腟の乾燥、性交時の痛み、尿意切迫感、尿路感染症などがあります。

一部の女性では、冷却（例えば、扇風機の使用、薄着）、誘因（アルコール、香辛料の効いた食品など）の回避、食習慣の変更といった一般的な対策が役に立つことがあります。マインドフルネス、運動、またはヨガは、睡眠や全身的な健康感に役立つ可能性があります。しかし、これらの一般的な対策については、いずれも研究結果が一貫しておらず、効果が証明されていないため、閉経の専門家の多くはこれらを推奨していません。

睡眠障害の対処には、就寝前および寝汗で目が覚めたときに、心を落ち着けるための決まった行動をとるようにします。適切な睡眠習慣を身につけることや、運動することも睡眠の改善に役立ちます。

膀胱のコントロールはケーゲル体操で改善することがあります。ケーゲル体操では、尿を途中で止めるときのように骨盤部の筋肉を引き締めます。骨盤部の筋肉のコントロールの習得に役立てるため、バイオフィードバック法の利用について指導されることもあります。バイオフィードバック法は、無意識に進行する体内の生物学的プロセスを意識下に置くことを試みる方法です。測定機器を用いて対象のプロセスに関する情報を収集して、それを本人が意識できる形で提示します。そのほかに役立つ可能性のある対策には以下のものがあります。

• 特定の時間の水分摂取を制限する（例えば、就寝前の3～4時間や外出前は摂取を控える）。

• 膀胱を刺激する食品（カフェイン含有飲料、香辛料の効いた食品や塩辛い食品など）の摂取を控える

腟の乾燥が不快であったり、性交時の痛みの原因になっていたりする場合は、市販されている腟用の潤滑剤が役立つ場合があります。一部の女性には、腟の保湿剤を毎日または週に数回の頻度で塗布するのが助けになります。性的に活動的であり続けることや、自慰を行うことが、腟や周囲の組織の血流を刺激して組織の柔軟性を保つのに役立ちます。

閉経に伴う症状を軽減するのに役立つ薬剤がいくつかあります。

米国食品医薬品局（FDA）は、ホットフラッシュの治療薬として、パロキセチン（抗うつ薬）とフェゾリネタント（fezolinetant）（ニューロキニン受容体拮抗薬）の2つを承認しています。その他の抗うつ薬（デスベンラファキシン、フルオキセチン、セルトラリン、ベンラファキシンなど）や過活動膀胱の治療に使用される薬剤（オキシブチニン）は、ホットフラッシュの軽減にいくらか効果があります。抗うつ薬は、抑うつ、不安、易怒性（いらだち）にも効果があります。てんかんや慢性の痛みの治療に使用されるガバペンチンも助けになることがあります。しかし、これら薬剤のどれよりもホルモン療法の方が効果的です。

不眠を軽減するために、ときに睡眠補助薬が勧められます。

ホットフラッシュ、易怒性（いらだち）、および気分変化を軽減する目的でハーブサプリメントや栄養補助食品を摂取する女性もいて、具体的には大豆製品、大豆代謝物のエクオール、ブラックコホシュを始めとする薬用ハーブ（ドンクアイ［当帰］、イブニングプリムローズ［月見草］、薬用ニンジン［高麗ニンジン］など）、カンナビノイドなどがあります。しかし、これらの一般的な対策については、いずれも研究結果が一貫しておらず、効果が証明されていないため、閉経の専門家の多くはこれらを推奨していませんまた、このような薬は処方薬のような規制の対象になっていないため、安全性、有効性、および成分について正確かつ完全な情報を報告することを求めた規則もありません（サプリメントの概要の安全性と有効性を参照）。

有害になりうる栄養補助食品もあります（例えばカヴァ）。さらに、一部のサプリメントは、ほかの薬剤と相互作用を起こしたり、特定の病気を悪化させたりする可能性もあります。

標準的なホルモン療法に対する懸念から、ヤムイモや大豆などの植物に由来するホルモンの使用に関心が集まっています。それらのホルモンは体内で作られるホルモンと分子構造がほぼ同じで、バイオアイデンティカルホルモンと呼ばれています。標準的なホルモン療法で使用されるホルモンの多くは、いわゆる植物由来のバイオアイデンティカルホルモンです。標準的なホルモン療法で使用されるホルモン製剤は、試験を実施した上で承認されたもので、その使用は綿密にモニタリングされていることから、閉経の専門家は、それらのホルモン製剤を使用することを推奨しています。

ときに、薬剤師が医療専門職の処方せんに従って、個々の患者に合わせたホルモン製剤を調合することもあります。これはバイオアイデンティカルホルモンと呼ばれています。その製造には十分な規制が設けられていません。そのため、用量、組合せ、剤形が異なる製剤が多く存在し、それぞれの製品で純度や力価にばらつきがあります。バイオアイデンティカルホルモンは、しばしば標準的なホルモン療法の代替品として市販され、ときに標準的なホルモン療法より優れた安全な治療法であると主張されていることもあります。しかし、調合された製品の方が安全で、効果が高いという科学的根拠はなく、標準的なホルモン療法と同程度の効果があるかどうかすら分かっていません。ときに、バイオアイデンティカルホルモン製品は標準的なホルモンと同じリスクをもつという説明を受けていない女性もいます。

このような製品を用いたホルモン療法を使用しようと考えている人は、まず医師と話し合うことが勧められます。

エストロゲンは、次のような数種類の症状の軽減に役立ちます。

• ホットフラッシュ：エストロゲンはホットフラッシュに最も効果的な治療法です。

• 腟組織の乾燥と萎縮：エストロゲンは腟の乾燥を予防または治療することができ、性交時に痛みを感じる女性にも非常に役立つことがあります。問題がこれらの組織の乾燥と萎縮だけである女性には、医師は腟に挿入するタイプのエストロゲンを勧めることがあります。具体的には、低用量のエストロゲン錠剤、低用量のエストロゲンリング、低用量のエストロゲンクリーム、DHEA（デヒドロエピアンドロステロン）坐薬などがあります。低用量のエストロゲンを使用する場合、子宮がある女性でもプロゲストーゲンを併用する必要がありません。高用量のエストロゲンの場合には、子宮のある女性ではプロゲストーゲンを併用する必要があります。

• 頻繁な尿路感染症または尿意切迫感：腟に挿入するタイプのエストロゲン（クリーム、錠剤、またはリング）がこれらの症状の解消に役立ちます。

• 骨粗しょう症：エストロゲンには、プロゲストーゲン併用の有無にかかわらず、骨粗しょう症を予防したり、進行を遅らせたりする効果があります。ただし、骨粗しょう症の予防だけを目的にホルモン療法を行うことは通常、推奨されません。骨粗しょう症の予防としては、大半の女性がビスホスホネート系薬剤またはその他の薬剤を使用することができます（ただし、これらの薬剤には独自のリスクがあります）。ビスホスホネート系薬剤は、骨を再形成する際に体が分解する骨の量を減らすことによって骨量を増加させます。常に骨を分解、再形成し続けることで、体は骨にかかる負担の変化に対応しています。加齢に伴い、再形成されるよりも分解される骨の方が多くなっていきます。

エストロゲンは通常、プロゲストーゲンと併用されます。プロゲストーゲンと併用せずにエストロゲンを使用すると、子宮がある（子宮摘出術を受けたことがない）女性では子宮内膜がんのリスクが高まります。発がんのリスクはエストロゲンの用量が高いほど、また使用期間が長くなるほど高くなります。プロゲストーゲンとエストロゲンを併用すると、子宮内膜がんの発生リスクへの影響はほとんど消失し、ホルモン療法を受けていない女性よりもむしろリスクが低くなります。それでも医師は、どの種類のホルモン療法を受けている女性でも、性器出血がみられた場合には、子宮内膜がんの可能性を否定するための評価を行います。

エストロゲンは以下のリスクを高めます。

• 乳がん：エストロゲンをプロゲストーゲンと併用し始めて3～5年後に乳がんのリスクがごくわずかに上昇し始めます。ただし、閉経期が始まった時点でエストロゲンを単独で使用し始めると、リスクは10年後まで、あるいは15年後でさえ上昇し始めない可能性があります。

• 脳卒中

• 脚の血栓（深部静脈血栓症）または肺の血栓（肺塞栓症）

• 胆嚢疾患（胆石など）

• 尿失禁：通常量のエストロゲンは尿失禁のリスクを高め、すでに失禁がある場合は悪化させます。しかし、尿失禁は低用量のエストロゲン腟内投与療法で改善します。

ホルモン療法を受けることで上記の病気のリスクは高まりますが、閉経期または閉経期直後に短期間ホルモン療法を受けた健康な女性であれば、それでもリスクの水準は低いです。これらの病気の大半は、加齢とともにリスクが上昇していき、特に閉経から10年以上が経過すると、ホルモン療法を受けているかどうかにかかわらずリスクが上昇します。65歳以上でホルモン療法を開始した女性では、エストロゲンとプロゲストーゲンの使用によって冠動脈疾患のリスクも高まります。

低用量のエストロゲンの使用では、ホルモン療法のリスクは低いと考えられています。腟に挿入するタイプのエストロゲン（エストロゲンクリーム、エストロゲンを含有する腟錠やリングなど）は、その大半が錠剤や皮膚パッチ剤での全身投与と比べてはるかに用量が少ないです。1つの例外として、全身投与式の腟リングがあり、それらは全身的な更年期症状の治療に使用されます。

皮膚パッチ剤（経皮製剤）または腟リングで投与されたエストロゲンは、経口薬の場合よりも血栓、脳卒中、および胆嚢疾患（胆石など）の発生リスクが低いとみられています。

一般に、乳がん、冠動脈疾患、または脚の血栓症のある女性、脳卒中の既往のある女性、またはこれらの病気の危険因子のある女性は、エストロゲン療法を受けるべきではありません。

併用ホルモン療法は、以下のリスクを低下させます。

• 骨粗しょう症

• 大腸がん

プロゲストーゲンにはいくつかの便益があります。

• 子宮内膜がん：プロゲストーゲンは、子宮がありエストロゲンを服用している女性において子宮内膜がんを予防します。

• ホットフラッシュ：高用量のプロゲストーゲンはホットフラッシュを軽減します。しかし、これらの薬剤はエストロゲンほど効果的ではありません。

• エストロゲンよりも血栓のリスクが低い：プロゲストーゲンは、血栓形成のリスクが高く、エストロゲン療法を受けられない一部の女性に対する選択肢の1つです。

プロゲストーゲンによって以下のリスクが高くなります。

• LDL（悪玉）コレステロールの血中濃度の上昇：プロゲストーゲンにはこの作用がある場合があります。ただし、微粒子化プロゲステロン（合成ではない天然プロゲステロン）では、合成プロゲスチンと比べてLDLの血中濃度に対する負の影響が少ないようです。

• 脚および肺の血栓

プロゲストーゲン単独療法が他の病気のリスクに及ぼす影響は不明です。

エストロゲンおよびプロゲストーゲンを特に高用量で服用すると、吐き気、乳房の圧痛、頭痛、体液貯留、気分の変動といった副作用が起こることがあります。

エストロゲンおよび/またはプロゲストーゲンの投与には、いくつかの方法があります。

• エストロゲン、プロゲストーゲン、またはそれらの配合剤を内服（経口薬）

• エストロゲンローション、スプレー、ジェルなど、皮膚に外用するもの（外用剤）

• エストロゲンまたはエストロゲン‐プロゲストーゲン混合の皮膚パッチ（経皮製剤）

• プロゲストーゲン放出子宮内避妊器具

• エストロゲンのクリーム、腟に挿入する錠剤、リング、腟に挿入する坐薬（経腟剤）

経口錠の場合、エストロゲンおよびプロゲストーゲンをそれぞれ1つずつの錠剤または1錠の配合錠として服用します。一般的にはエストロゲンとプロゲストーゲンを毎日服用します。この用法では、治療開始から1年間またはそれ以上の期間にわたって不定期に性器出血が起こります。（ただし、出血が始まったり持続したりする場合は、主治医に連絡してさらに評価が必要かどうか確認すべきです。）あるいは、エストロゲンを毎日服用しながら、プロゲストーゲンを毎月12～14日間だけ併用します。この用法では多くの女性に、毎月プロゲストーゲンを服用した期間の後に性器出血が起こります。

エストロゲンの経腟剤は腟に挿入して使用します。このタイプには以下のものがあります。

• プラスチック製のアプリケーターを使用して挿入するクリーム

• プラスチック製のアプリケーターを使用して、または使用せずに挿入する腟錠

• エストロゲンを含有するリング

多くの製品があり、用量や含まれるエストロゲンの種類も様々です。クリームやリングは、含まれるエストロゲンが低用量である場合も高用量である場合もあります。経腟剤に高用量のエストロゲンが使用されている場合は、子宮内膜がんのリスクを抑えるために、プロゲストーゲンも投与します。通常、腟の症状には低用量のもので十分です。

腟の乾燥や萎縮などの症状には、エストロゲンの経腟剤が経口エストロゲンよりも効果的な場合があります。このような治療は、性交時の痛みの予防、尿意切迫の緩和、および膀胱の感染リスク低減に役立ちます。

エストロゲンのローション、スプレー、ゲルは、皮膚につけて使用します。

エストロゲンまたはエストロゲンとプロゲストーゲン混合のパッチ剤も、皮膚に貼って使用します。

SERMは、ある面ではエストロゲンと同じ作用を示す一方、別の面ではエストロゲンと逆の作用を示します。ラロキシフェンは骨粗しょう症の治療や乳がんの予防に使用される薬剤です。オスペミフェン（ospemifene）は、腟の乾燥を軽減するために使用されます。

SERMを使用する女性では、ホットフラッシュが一時的に悪化することがあります。

バゼドキシフェンはエストロゲンとの配合錠として投与されるSERMで、このエストロゲンとバゼドキシフェンの配合錠はプロゲストーゲンと併用する必要がありません。バゼドキシフェンは、ホットフラッシュや腟萎縮の症状を軽減し、乳房の圧痛を和らげ、睡眠を改善し、骨量の減少を予防することができます。エストロゲンと同様に、この薬剤は脚や肺に血栓ができるリスクを高めますが、子宮内膜がんのリスクを抑えるとともに、乳房への影響はエストロゲンより少ない可能性があります。

デヒドロエピアンドロステロン（DHEA）は、副腎から分泌されるステロイドホルモンで、性ホルモン（エストロゲンとアンドロゲン）に変換されます。腟に挿入する坐薬として使用できます。DHEAは腟の乾燥などの腟萎縮の症状を和らげるようです。腟萎縮による性交時の痛みを軽減するためにも使用されます。