骨折の概要

多くの骨折では、患部周辺に目立った出血があります。まれに、体内の出血（内出血）や傷口からの出血（外出血）が大量に発生し、生命を脅かすほどに血圧を低下させることがあります（ショック）。例えば、太ももの骨（大腿骨）や骨盤の骨折により重度の内出血が生じたときに、ショックが起こります。血栓の形成を予防する薬（抗凝固薬）を服用している人は、比較的軽い外傷でも大量に出血することがあります。

股関節や膝の脱臼は、脚への血流を妨げます。それにより、脚の組織に十分な血液が送られず（虚血）、組織が壊死することがあります。ある程度以上の組織が壊死すると、脚を切断する必要性が出てきます。肘や上腕の骨折によって、前腕への血流が妨げられ、同様の問題が生じることもあります。血液の供給が阻害されても、損傷後の数時間は症状が現れないケースもあります。

骨折に伴って、神経が伸ばされたり、打撲を受けたり、押しつぶされたりすることがあります。直接的な打撃によって、神経が打撲したり押しつぶされたりします。通常、こうした損傷は自然に治癒しますが、回復に要する期間は、損傷の重症度に応じて数週間から数カ月、または数年と様々です。神経の損傷は、完全には治癒しないこともあります。

まれに、鋭い骨片などによって神経が断裂することがあります。皮膚が破れている場合、神経の断裂が多くみられます。断裂した神経は自然に治らないため、手術で修復する必要があるでしょう。

肺塞栓症は、股関節や骨盤の重篤な骨折で起こる重い合併症のうち、最も一般的なものです。静脈にできた血栓が血管から剥がれて肺へと移動し、そこで動脈に詰まると、肺塞栓症が起こります。その結果、体に十分な酸素が行き渡らなくなることがあります。

股関節骨折は、次の理由で肺塞栓症のリスクを大幅に高めます。

• 損傷が脚に起きていて、肺塞栓症の原因となる血栓のほとんどは脚で形成される。

• 数時間または数日にわたって動けなくなる（ベッドで安静にする）ため、血流が遅くなり、血栓ができる機会が増える。

• 骨折部周辺の腫れによっても、静脈の血流が遅くなる。

股関節骨折後に死亡する人の約3分の1は、肺塞栓症が原因です。下腿（膝から足首までの部分）の骨折では肺塞栓症ははるかに少なくなり、腕の骨折では非常にまれにしか起こりません。

脂肪塞栓症はまれな病気です。この病気は、長管骨（大腿骨など）が骨折して骨の内部（骨髄）から脂肪が放出されたときに生じます。この脂肪が静脈を通って肺に入り、血管を詰まらせて、肺塞栓症を引き起こすことがあります。その結果、体に十分酸素が行き渡らなくなり、息切れや胸痛が起こります。患者の呼吸は浅く速くなり、皮膚に斑点ができたり皮膚の色が青くなったりすることがあります。

まれにコンパートメント症候群が発生します。例えば、腕や脚を骨折した後に、負傷した筋肉が大きく腫れ上がり、この症候群が起きることがあります。筋肉が腫れ、付近の血管が圧迫されると、損傷した腕や脚への血流が妨げられます。その結果、組織に損傷や壊死が生じ、場合によってはその腕や脚を切断する必要が生じます。すぐに治療しなければ、死に至ることがあります。コンパートメント症候群は、特定の下腿（膝から足首までの部分）の骨折、特定の腕の骨折、またはリスフラン骨折（足の骨折の一種）を負った人で発生する可能性が高まります。

骨折したときに皮膚が破れると、傷口が感染することがあり、感染が骨に広がる場合があります（骨髄炎と呼ばれ、これを治癒させるのは非常に困難です）。

骨折が関節に及ぶと、通常は関節部の骨の末端（関節面）にある軟骨が損傷します。正常なときには、この滑らかで強い保護組織のおかげで、関節をスムーズに動かすことができます。 関節軟骨が損傷を受けると瘢痕（はんこん）ができることが多く、それにより変形性関節症が生じて、関節が硬くなり可動域が狭まる場合があります。膝、肘、肩の関節は特に損傷後に硬くなる可能性が高く、とりわけ高齢者で硬くなりがちです。

関節が硬くなるのを予防し、できるだけ正常な動きを維持するには、通常は理学療法が必要です。損傷した軟骨の修復には、しばしば手術が必要です。そうした手術の後は、軟骨に瘢痕（はんこん）ができにくく、できたとしても、軽いものになる傾向があります。

骨折によって関節が不安定になり、けがを繰り返したり変形性関節症が生じたりするリスクが高まることがあります。適切な治療（ギプスや副子を使うことが多い）を行うことが、永続的な問題の予防に役立ちます。

小児では、脚の成長板が骨折すると、その脚が正常に成長せずもう一方の脚より短くなることがあります。軟骨でできている成長板には小児の骨を伸ばす働きがあり、この働きが止まると、身長もそれ以上伸びません。成長板を含まない骨折の場合は、骨折した部位からの成長が促進されることがあります。成長が促進されると、骨折した脚が成長しすぎてもう一方の脚より長くなることがあります。

成人では、太ももの骨を修復する手術によって片方の脚が他方より長くなることがあります。

骨折の治りが通常のように進まないことがあります。以下の場合があります。

• 元通りに再生しない（癒合不全）

• 再生が非常に遅い（癒合遅延）

• 正しくない位置に再生される（変形癒合）

こうした問題は、次の状況で起こりやすくなります。

• 折れた骨同士が隣接しておらず、動かないように固定されていない（つまり、ギプスまたは副子で固定されていない）。

• 血液供給が妨げられている。

糖尿病や末梢血管疾患などの病気や、コルチコステロイドなどの薬によって、治癒が遅れたり妨げられたりすることがあります。

骨への血流が阻害されると、骨の一部が壊死して、骨壊死につながることがあります。特定の損傷（手首の舟状骨骨折や折れた骨の位置がずれた股関節骨折など）では、骨壊死が起きやすくなります。

医師は、患者（または目撃者）に何が起こったのか説明を求めます。しかし、当人がけがをしたときのことを思い出せない場合や、正確に説明できない場合は少なくありません。損傷の発生状況が分かれば、医師が損傷の種類を判定する際の手がかりになります。例えば、当人がパチンまたはポンッなどという音がしたと報告した場合は、骨折か靱帯や腱の損傷が起きている可能性があります。医師は、損傷時に関節に力が加わった向きについても質問します。この情報は、どの骨や構造に損傷があるかを判定するために役立ちます。

医師はさらに、いつ痛み始めたかと、痛みの強さについても尋ねます。

• 負傷した直後から痛みがある場合は、骨折か重度のねんざが起きている可能性があります。

• 数時間から数日経った後に痛みが始まった場合は、たいてい軽度の損傷です。

• 損傷の程度から想定される以上に痛みが強い場合や、負傷後の数時間にどんどん痛みが増してきた場合は、コンパートメント症候群が発生しているか、血流が妨げられているかもしれません。

身体診察では、以下の点を調べます（優先度の高い順）。

• 患部付近の血管に対する損傷の確認（例、脈拍や皮膚の温度と色などの確認）

• 患部付近の神経に対する損傷の確認（例、感覚の検査）

• 患部の診察と動きの評価

• 患部の上方と下方に位置する関節の診察

医師はそっと患部に触れ、骨の位置が正しいどうか、圧痛があるかどうかを確認します。腫れやあざの有無も調べます。けがから数時間以内に腫れが生じなければ、骨折の可能性は低くなります。

さらに、けがをした部位を使うことができるか、体重をかけたり動かしたりすることができるかどうかを質問します。

医師は、関節をゆっくり動かし安定性を検査しますが、骨折の疑いがある場合は、最初にX線検査を行い、関節を動かしても安全かどうかを確認します。また、損傷した部位を動かしたときに、ギシギシまたはコリコリなどという音（捻髪音）がするかどうかを調べます。そのような音があれば、骨折が疑われます。

さらに医師は、損傷した関節の上または下に位置する関節を調べ、靱帯、腱、筋肉の損傷の有無を確認します。

痛みや筋肉のけいれんのために診察ができない場合は、鎮痛薬や筋弛緩薬を経口または注射で投与したり、患部に局所麻酔薬を注射したりすることがあります。あるいは、けいれんが止まるまで患部を固定することもあり、通常は数日間固定した後に診察を行います。

骨折を診断するために、以下の画像検査が行われます。

• X線検査

• MRI検査

• CT検査

X線検査は骨折の診断で最も重要な検査であり、通常は最初に行われる唯一の検査です。

しかし、X線検査は常に必要とは限らず、損傷のある部位や医師の見立てによっては行われないこともあります。例えば、骨折の有無にかかわらず、同様の治療が施される部位（親指以外の足の指など）が損傷している場合は、たいていX線検査の必要はありません。

骨の断片がどのように存在しているのかを見るために、X線検査は通常、少なくとも2つの角度から行われます。こうした通常のX線検査では、折れた骨片が本来の位置から動いていない（つまり、複数の骨片に分かれていない）小さな骨折を確認できない場合があります。このような骨折を不顕性（潜在）骨折といいます。そのため、さらに別の複数の角度からX線検査を行うことがあります。X線検査が数日から数週間延期されることもあります。これは、不顕性骨折（例えば肋骨骨折や疲労骨折、手首の舟状骨骨折など）が、治癒が始まりカルシウムが新しい骨に沈着した後でないと、X線検査で写らないことがあるためです。

X線検査で骨折がみられなくても医師が骨折を疑い続ける場合は、副子をあてて数日後に再度診察を行うことがあります。煩わしい症状が続く場合、X線検査を再度行うことがあります。骨折は、しばらく治癒が進んでからX線検査を行うと見やすくなることがあります。

X線検査で外観が異常な骨（一部が異常に薄く見える骨など）に骨折がみられる場合は、おそらく骨を弱くする病気（骨粗しょう症など）が原因で生じた骨折です。

次の場合には、CTまたはMRI検査が行われます。

• 診察の結果、骨折が強く疑われるものの、X線検査では何も確認できなかった場合。

• 最適な治療法を決定するために、専門医がより詳細な骨折の画像を必要としている場合。

通常のX線検査より詳しく骨折について調べるために、CT検査やMRI検査を行うこともあります。CT検査では、骨折した関節表面や、損傷のない骨で覆われている骨折部位を詳しく確認できます。CT検査や、特にMRI検査では、X線検査では通常確認できない軟部組織を撮影できます。MRI検査は骨周囲の組織も描出するため、付近の腱、靱帯、軟骨、筋肉の損傷を見つけるために役立ちます。がんによって生じた変化も写し出されます。MRI検査は、骨内部の損傷（腫れや内出血）を描出するため、X線画像には表示されない小さな骨折でも検出できます。

関連する損傷を確認するために他の検査を実施することもあります。

• 損傷を受けた血管がないか調べる血管造影検査（動脈に造影剤［X線画像に写る物質］を注射した後に行われるX線検査またはCT検査）

• 損傷した神経がないか調べる神経伝導検査

医師は、画像検査を利用して、骨折の種類を特定し、正確に把握することができます。

骨折のおもな種類

小児は骨が成人より小さく、軟らかく、もろく、成長中であるため、小児の骨折は多くの場合、成人とは異なる方法で治療します。小児の骨折は、成人に比べてはるかに治りが早く、より元に近い状態まで回復します。たいていの小児の骨折は、数年後にX線検査で確認すると、見た目がほとんど正常です。

小児に対しては、医師が次の理由から、手術よりギプスを用いた治療を選ぶ場合がよくあります。

• 小児の場合、ギプスを装着しても成人ほど患部がこわばらない。

• 小児はギプスの使用後に、その部位を正常に動かせる可能性が高い。

• 関節付近の手術は、小児の成長に関わる骨の一部（成長板）に損傷を与えることがある。

救急外来では、医師が即座の治療を必要とする損傷の有無を確認します。

皮膚が破れている場合は、通常は局所麻酔で患部を麻痺させてから、傷を洗浄し、滅菌されたドレッシング材で覆います。さらに、患者に破傷風予防のためのワクチンを接種し、感染症予防に抗菌薬を投与します。

損傷部への血流を途絶えさせないために、動脈が細くて血流に影響を及ぼさない場合を除いて、損傷した動脈を手術で修復します。

切断された神経も手術で修復しますが、この手術は必要に応じて、負傷の数日後に延期することがあります。神経の打撲や損傷は、自然に治癒することがあります。

可能な限り速やかに痛みを治療し、通常、オピオイド鎮痛薬やアセトアミノフェンを使用したり、患部の神経に麻酔薬を注射したりします（神経ブロックと呼ばれます）。神経ブロックによって、神経から脳へ送られる痛みの信号を阻害します。

アスピリンや他の非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）は、出血のリスクがあるため、場合によっては推奨されません。しかし、手術の予定がない場合は、NSAIDを使用することができます。

PRICEは以下の組合せのことを指します。

• 保護（Protection）

• 安静（Rest）

• 氷冷（Ice）

• 圧迫（Compression）

• 挙上（Elevation）

骨折に軟部組織の損傷が伴っている場合、PRICEが有益な場合があります。PRICEは損傷した筋肉や靱帯、腱の治療に用いられます。

保護は、もとの損傷をより悪化させるさらなる損傷の予防に役立ちます。具体的には、患部の使用を制限する、患部に体重をかけることを避ける、松葉杖を使う、副子やギプスを装着するなどが行われます。

安静はそれ以上の損傷を防ぎ、治癒を早めるために役立ちます。

氷冷と圧迫は、腫れと痛みを最小限に抑えます。氷はビニール袋に入れるかタオルや布に包み、1回15～20分にわたって患部にあてます。最初の24～48時間はできるだけ頻繁に冷やします。損傷に対する圧迫は通常、弾性包帯で行います。

損傷のある腕または脚を挙上（上げておくこと）すると、損傷部から体液が排出され、腫れの軽減につながります。最初の2日間、患部のある腕や脚を心臓より高く上げておきます。

48時間が過ぎたら、定期的に1回15～20分、患部を温めるようにします（温熱パッドを使用するなど）。温めることで痛みが和らぐ場合があります。しかし、温熱や氷冷を行うことが最適かどうかは明らかになっておらず、最適な方法が人によって異なる可能性もあります。

しばしば、骨折した骨を正常な位置に戻さなければならない場合があります（整復または復元）。例えば、以下のケースでは通常、整復が必要です。

• 折れた骨片が離れた位置にある。

• 折れた骨片が本来の位置からずれている。

小児に起こった一部の骨折は、位置を調整する必要がありません。骨が成長中で、自然に正しい位置に戻るためです。

可能であれば、骨や骨片を手で元の位置へ戻すことにより、手術を行わずに整復を行います（非観血的整復）。整復が終わったら、通常はX線検査を行い、折れた骨が正常な位置に戻っているかどうかを確かめます。

損傷によっては、手術で位置を戻す必要があります（観血的整復）。

整復はたいてい痛みを伴うため、整復の前に患者に鎮痛薬や鎮静薬を投与するか、麻酔を施す、またはその両方を行います。使用する薬は、以下のように、損傷の重症度や整復の種類に応じて異なります。

• 軽度の骨折（手足の指など）の非観血的整復：リドカインなどの局所麻酔薬を患部の近くに注射するだけで、十分な場合があります。

• 大きな骨折（腕、肩、下腿）の非観血的整復：静脈から鎮静薬や鎮痛薬を投与します。鎮静薬は眠気を催しますが、意識を失うことはありません。患者に局所麻酔薬を注射することもあります。例えば、肩の脱臼の患者では、肩関節にリドカインを注射することがあります。

• 観血的整復：患者に注射またはフェイスマスクを介して全身麻酔薬を投与し、意識を失わせます。この処置は通常は手術室で行われます。

骨が正しい位置に戻ったら、損傷部を動かさないように固定する必要があります。

骨折の非観血的整復を行った後は、通常はギプス、副子、つり包帯を使用します。

骨折の観血的整復では、多くの場合、ピン（釘）、スクリュー（ねじ）、ロッド（棒）、プレートなどの金属器具を使用します。この方法は、観血的整復内固定術（ORIF）といいます。

固定を行うと、周辺の組織に対するさらなる損傷が防がれ、痛みを軽減し治癒を助けます。腕や脚の骨折では、固定により、脂肪塞栓症を予防できる場合があります。固定はほとんどの中等度または重度の骨折に有用です。骨折部の両側に位置する関節が固定されます。

固定が長期に及ぶと（例えば、若い成人では数週間以上）、関節が硬くなり、こわばりが永続化することがあるほか、筋肉が短くなったり（拘縮の原因）、縮んだり（萎縮）することもあります。また、血栓が発生することもあります。こうした問題が急速に発生し、拘縮が永続化することがあります（通常は高齢者でみられる）。そのため、医師は骨折が治り次第すぐに、その部分を動かすよう高齢者に勧めます。さらに医師は、長期間動かさずにいる必要がある治療（床上安静やギプスの装着など）よりも、高齢者ができるだけ早く歩行を再開できる治療を選択する傾向があります（手術による股関節骨折の修復など）。

理学療法士は、患者が患部の固定中に筋力、可動域、機能を可能な限り維持するためにできることについて、助言を行うことができます。固定が終わった後、理学療法士は患部の筋力強化と安定化のために行う運動を補助することができます。そうした運動は、将来のけがや障害の予防に役立ちます。

固定が必要かどうかと、どの治療法を選択するかは、骨折の種類によって異なります。

骨折の大半は、治るまで、ギプス、副子、つり包帯で固定します。固定しなければ、骨折した端が動きやすくなり、治癒が遅れ、骨が元の状態に戻らないことがあります。折れた骨片同士が離れたり位置がずれたりしている場合は、通常は固定する前に正しい位置に戻す（整復する）必要があります。

ギプスは、通常、数週間にわたって固定しなければならない損傷に対して使用します。

市販のギプスカバー

画像

Image courtesy of Danielle Campagne, MD.

ギプスで固定するときは、医師が患部を布で巻き、次に軟らかい綿素材のパッドをあてて、皮膚を圧迫や摩擦から保護します。この上に、石膏を付着させた綿包帯やグラスファイバーテープを濡らして巻き、このような包帯やテープは乾くと硬くなります。石膏はよく固まり、皮膚との間でこすれにくいため、骨片同士が分離している骨折の固定によく用いられます。グラスファイバー製のギプスは、より強く軽量で長持ちします。患部の腫れは1週間程度で引きます。その後、患部にぴったりと合うよう、石膏のギプスをグラスファイバーのギプスに交換することがあります。

ギプスを装着した患者は、その取り扱いについての特別な指示を受けます。ギプスを正しく取り扱わないと、問題が起こることがあります。例えば、ギプスを濡らし、その下の保護パッドまで湿らせてしまうと、完全に乾かないことがあります。その結果、皮膚がふやけて破れ、潰瘍ができることがあります。また、石膏ギプスは濡れると崩壊することがあり、そうなると患部の保護や固定ができなくなります。

ほかにも、ギプスをなるべく心臓と同じ高さかそれより高く上げておくようにとの指示があります（特に最初の24～48時間に重要）。加えて、定期的に手の指を曲げ伸ばししたり、足の指を動かしたりする必要があります。これらの対策は、患部の腕や脚から血液を流し出す効果があり、腫れの予防につながります。

ギプスによって持続したり悪化したりする痛みが生じた場合や、きつすぎると感じる場合、新しくしびれや筋力低下が生じた場合は、すぐに医師に連絡するか救急医療機関を受診する必要があります。これらの症状は、床ずれ（褥瘡［じょくそう］）やコンパートメント症候群によって発生することがあります。その場合、病院でギプスを交換してもらうことが必要かもしれません。

副子（スプリント）は一部の骨折を固定するために使用する固定具で、特に数日以内の固定に用いられます。副子をあてた状態で氷冷を行うことが可能です。

副子は、石膏、グラスファイバー、またはアルミでできた細長い板で、弾性包帯やテープで固定して使用します。この器具は腕や脚の周囲を覆い尽くさないため、患部が腫れた場合に膨らむ余地があります。そのため、副子を使用してもコンパートメント症候群の発生リスクは高まりません。いずれギプスを装着する損傷でも、最初に大体の腫れが引くまで副子で固定することがあります。

手の指の骨折には、内側に発泡素材を付けたアルミニウムの副子がよく使われます。

つり包帯は、肩や肘の骨折を支え快適にするために使われます。腕の重さで下向きに引っ張られることで、骨折した肩の骨の位置が整えられます。つり包帯は完全な固定が好ましくない場合に役立ちます。例えば、肩を完全に固定すると、場合によっては数日以内に、肩関節の周りの組織が硬くなり、肩を動かせなくなることがあります（凍結肩）。つり包帯は肩と肘の動きを制限しますが、手は動かすことができます。

固定帯は1枚の布または帯で、腕が外側に動かないよう、つり包帯と一緒に使用されます（特に夜間）。固定帯は患部を覆い、背中にも回して巻きます。

骨折した人には、ときに床上安静が必要になりますが（脊椎や骨盤に特定の骨折が起きた場合など）、床上安静を続けると血栓などの問題が生じることや、全身の健康状態の低下（デコンディショニング）が起こることもあります。したがって、床上安静は一般的には推奨されていません。

関節固定に用いられる一般的な技術

骨折では、以下のような場合に、手術による整復と修復が必要です。

• 開放骨折：皮膚が破れているため、細菌や異物が体内に入る可能性があります。医師が骨折した部位の周辺を入念に洗浄し、異物が残らないようにすべて除去します。こうすることで、感染症のリスクを低下させます。

• 非観血的整復で元に戻せない転位骨折：骨片がずれていたり腱が挟まっていたりすると、体の外から折れた骨の位置を戻す処置（非観血的整復）ができない場合があります。また、非観血的整復で骨折した骨の位置を整えることができても、付着している筋肉に骨が引っ張られると、正しい位置にとどまりません。

• 関節面の骨折：この骨折は関節内に及んでいて、関節を形成する骨端部の軟骨が骨折しています。後で関節炎が発生しないように、医師は骨折した軟骨をほぼ完璧に元の位置に戻す必要があります。手術で整復を行うと、より精密に復元することができます。

• がんによってもろくなった骨の病的骨折：がんによりもろくなった骨が折れると、通常は治癒しません。折れた骨の位置がずれないよう、手術で予防する必要があります。さらに、手術で関節を安定させると、痛みが和らぎ、早く関節を動かすことができるようになります。

• 手術が必要とされる骨折：特定の骨折（股関節や大腿骨の骨折など）は、手術で修復すると、治りが早く良好な結果をもたらすことが分かっています。

• 手術しないと長期間の固定や床上安静が必要な骨折：手術によって、患者がベッドで安静にしなければならない期間が短縮します。例えば、股関節を骨折した患者は、手術後すぐに、しばしば手術した翌日にでも、ベッドから起き上がったり歩行を開始したりすることができます（歩行器の補助つき）。

• 複雑骨折：動脈の損傷や神経の切断など、骨折に伴って起きた損傷を手術で修復することが必要な場合があります。

観血的整復内固定術（ORIF）では、骨の元の形状と配置を復元します。外科医はX線検査の画像を見て、骨の位置を整復する方法を確認します。骨折部位を切開した後、特殊な器具で骨片の位置を調整します。さらに金属製のワイヤー、ピン（釘）、スクリュー（ねじ）、ロッド（棒）、プレートなどを使い、骨片を適切な位置にしっかりと固定します。例えば、金属プレートは必要に応じて形状を整え、骨の外側にスクリューで固定します。ロッドは骨の一端から骨の内腔（骨髄）に挿入して使用します。こうした金属器具はステンレス鋼、高強度合金、チタンなどでできています。この15～20年以内に作られた器具は、MRI検査で使用される強力な磁石の影響を受けません。また、ほとんどの器具は空港のセキュリティ装置に引っかかりません。こうした器具は、体内にずっと留置しておくものもあれば、骨折が治った後に取り出されるものもあります。

人工関節置換術（関節形成術）は、通常、股関節を構成する太ももの骨（大腿骨）の上端部、または肩関節の一部である上腕骨の、損傷が大きい骨折に対して行います。

骨移植では、体の他の部位（骨盤など）から骨片を採取して使用します。折れた骨片同士の間隔が非常に大きい場合、直ちにこの処置が行われることがあります。治癒が遅れたり（癒合遅延）滞ったり（癒合不全）している場合に、後から行われることもあります。