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肥満外科手術

執筆者:

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

最終査読/改訂年月 2017年 6月
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肥満外科手術(減量手術)では、体重を減らすために胃、腸、またはその両方に施術します。

肥満も参照のこと。)

米国では、毎年約16万件以上の肥満外科手術が行われます。この数は、世界で行われる肥満外科手術のほぼ3分の2を占めます。この手術によって体重が大幅に減ります。体重の超過分の半分や、さらにそれ以上、約35~70キログラム減少することもあります。体重の減少は最初に急速に進み、その後1~2年の間に次第にペースが落ちていきます。体重の減少は何年間も維持されることがよくあります。体重の減少により、体重に関連した医学的問題(睡眠時無呼吸症候群糖尿病など)の重症度やリスクが大幅に低下します。また気分、自尊心、身体像、運動量、仕事の能力、他の人と交流する能力が改善されます。

例えば、BMI(ボディマスインデックス)が40以上の場合など、重度の肥満の場合には、手術による治療がまず選ばれます。またBMIが35以上で、糖尿病、高血圧、睡眠時無呼吸症候群、心不全などの体重に関連した深刻な健康問題がある場合にも、手術が適しています。

手術を受けるには、以下のことを満たしている必要があります。

  • 肥満外科手術のリスクと効果を理解する

  • 手術後に必要となる食事と生活習慣の改善を受け入れる意欲がある

  • その他の減量法をすでに試したことがある

  • 身体的・精神的に手術を受けることができる

通常、肥満外科手術が考慮される際に年齢だけが要因となることはありません。18歳未満の人では、肥満外科手術は短期的に良好な結果を出しています。しかし、この年齢層でこの手術が行われた例は限られています。65歳以上で肥満外科手術を受けた人は多いですが、結果は様々で、合併症のリスクが高い可能性があります。ただしこの年齢層では、他の病気の有無や機能の状態など、他の要因の方が年齢よりも重要な可能性があります。

次のような場合には、手術は適切ではありません。

  • 制御されていない精神障害(うつ病など)がある場合

  • 薬物やアルコールを乱用している場合

  • 寛解に至っていないがんなど、生命を脅かす病気がある場合

種類

肥満外科手術は次の2つのいずれかの方法で行います。

  • 腹腔鏡検査

  • 開腹手術

治療では通常、腹腔鏡検査を使用します。この検査法では、へそのすぐ下を小さく切開し(約2.5センチメートル)、そこから腹腔鏡(観察用の柔軟な管状の機器)を挿入して行います。その後、ほかに4~6点の手術器具を、同様に小さく切開した部分から、腹部に挿入します。腹腔鏡手術を行うことができるかどうかは、手術の種類と患者の体の大きさによります。

腹腔鏡手術を行えない場合、腹部をより大きく切開する手術法(開腹手術と呼ばれます)を用います。腹腔鏡手術は、開腹手術と比較してはるかに体を傷つけず、術後の回復もはるかに早くなります。

肥満外科手術では、以下のことが行われることがあります。

  • 胃の大きさを永久的に減少させ、ときに小腸の一部もバイパスさせる(例えば、ルーワイ法による胃バイパス術)

  • 胃を締めつけるバンドを使う(例えば、調節性胃バンディング術)

どちらの手術も、食べられる量に制限をかけます。

米国で最もよく行われている手術法としては、ルーワイ法による胃バイパス術、スリーブ状胃切除術、調節性胃バンディング術などがあります。

ルーワイ法による胃バイパス術

ルーワイ法による胃バイパス術は、しばしば腹腔鏡を用いて行うことができます。

ルーワイ法による胃バイパス術では、胃を小さな部分と残りの部分に分けて、小さな胃の袋(ポーチ)を作ります。その結果、一度に食べられる食物の量が劇的に減少します。このポーチを小腸の下部(空腸)につなぎます。それにより、小腸の大部分がバイパスされます。この配置がYの字に似ていることから、手術法の名前がつけられています。ポーチと腸のつなぎ目は狭くなるように作られます。結果として、食物がポーチから腸へゆっくりと出ていき、患者は満腹感をより長く感じることができます。食物が、多くの吸収が行われる場所である胃の下部と小腸の上部をう回するため、吸収される食物とカロリーが少なくなります。そうでありながら、消化液(胆汁酸と膵酵素)が食物と混ざります(ただし、その場所は小腸の下部になります)。そのため食物が消化され、ビタミンとミネラルを含む栄養素も変わらず吸収され、栄養不良のリスクが低下します。

胃のバイパス術(およびスリーブ状胃切除術)の結果、特定のホルモンの変化が起こります。この変化によって、満腹感を覚えるのが早くなることがあり、減量に貢献する可能性があります。また、この変化によって体内でのブドウ糖の利用が改善され、それにより糖尿病の改善や解消につながる可能性もあります。

ほとんどの患者が一晩以上入院します。

胃のバイパス術を受けた人の多くが、脂肪や精製された糖が多く含まれる食品を食べるとダンピング症候群を起こすことがあります。症状には消化不良、吐き気、下痢、腹痛、発汗、ふらつき、筋力低下などがあります。ダンピング症候群は、未消化の食物が胃から小腸に早く移動しすぎたときに起こります。

消化管のバイパス

ルーワイ法による胃バイパス術では、胃の一部を他の部分と分けて、小さな胃の袋(ポーチ)を作ります。このポーチを小腸の下部につなぎ、Yの字に似た配置にします。その結果、胃と小腸の一部がバイパスされます。しかしその後も消化液(胆汁酸と膵酵素)が食物と混ざり合うことができるため、体はビタミンとミネラルを吸収でき、栄養不良のリスクが低下します。

消化管のバイパス

スリーブ状胃切除術

スリーブ状胃切除術は、重度の肥満の治療に米国で用いられています。かなりの減量が起こり、それが持続します。

胃の一部を切除し、胃を細い管(スリーブ)状にします。小腸には変化を加えません。

スリーブ状胃切除術の結果、特定のホルモンの変化が起こり、それにより満腹感を覚えるのが早くなることがあり、減量に貢献する可能性があります。また、この変化によって体内でのブドウ糖の利用が改善され、それにより糖尿病の改善につながる可能性もあります。

調節性胃バンディング術

調節性胃バンディング術は、米国ではあまり行われていません。腹腔鏡下を用いて行うことができます。

バンドを胃の上端に取り付け、胃を小さな上部と大きな下部に分けます。食物は腸へ移動していく途中でバンドの部分を通過しますが、バンドによって食物の移動が遅くなります。バンドにはチューブをつなぎ、チューブのもう一方の端には、(ポートを介して)バンドへのアクセスを可能にする装置があります。ポートは皮膚のすぐ下に留置して、医師が手術後にバンドの締まり具合を調節できるようにします。医師は、ポートからバンドに液体を注入して膨らませ、胃の上部と下部の間の通り道を狭くすることが可能です。またバンドから液体を抜いて、通り道を太くすることもできます。通り道が狭いと、胃の上部はより早く満杯になり、脳に胃が満杯になったという信号を送ります。その結果、食事の量が減り、時間の経過とともに体重が大きく減ります。

胃の緊縛(バンディング)

調節性胃バンディング術では、調整可能なバンドを胃の上部の周囲に取り付けます。これにより、医師は必要に応じて食物が胃を通過する際の通り道のサイズを調整できます。

腹部を小さく切開した後、観察用の管状の機器(腹腔鏡)を挿入します。外科医は腹腔鏡で観察しながら、バンドを胃の上部の周囲に取り付けます。バンドの内側は膨らませることが可能なリングになっており、これをもう一方の端が小さなポートになっているチューブに接続します。ポートは皮膚のすぐ下に留置します。皮膚を通して特別な注射針をポートに挿入できます。注射針は、バンドに生理食塩水を入れたり抜いたりするのに使います。これにより、通り道を狭くしたり太くしたりできます。通り道が狭いと、胃の上部が早く満杯になり、満腹感を覚えるのが早くなるため食べる量が減ります。

胃の緊縛(バンディング)

十二指腸スイッチを伴う胆膵バイパス術

この手術法は、米国で行われる肥満外科手術の5%を占めています。この手術は、ときに腹腔鏡を用いて行うことができます。

胃の一部が切除されます。ルーワイ法による胃バイパス術とは対照的に、残った胃の部分は食道と小腸に正常につながっています。また、胃と小腸の間の弁もそのまま残され、正常に機能します。このため、胃は正常にその内容物を排出します。しかし、小腸は分割されます。胃とつながる部分(十二指腸)を切り、小腸の下部(回腸)につなげて小腸の中央部分(空腸)の大半をバイパスします。その結果、消化液(胆汁酸と膵酵素)が食物と混ざることもできなくなり、吸収が低下します。結果的に栄養不良がしばしば起きます。

評価

手術前に、手術が患者の役に立つかどうかを確認するために、患者の評価を行います。身体診察が行われ、検査が行われることがあります。検査には以下のものがあります。

  • 重要臓器の機能を確認するために手術前に通常行われる検査

  • 肝機能検査(肝臓の機能を測定し損傷の有無を調べる)、血糖値とコレステロールなどの脂肪(脂質)の値の測定(空腹時)などの、血液検査

  • ビタミンD、ビタミンB12、葉酸、鉄の値を測定する血液検査

  • 冠動脈疾患がないか確認するための心電図検査

  • 消化管の評価(X線検査または内視鏡検査による)

  • ときに、胆嚢を含む腹部の超音波検査

  • ときに、心エコー検査(心臓の超音波検査)

  • ときに、肺の機能を評価する肺機能検査、例えば患者に喘息や慢性閉塞性肺疾患(COPD)がある場合

  • ときに、甲状腺機能検査

  • ときに、睡眠の評価(睡眠ポリグラフなど)と睡眠時無呼吸症候群の検査

特定の病気が見つかった場合は、それをコントロールし手術のリスクを減らすための対策がとられます。例えば、高血圧に対する治療などが行われます。喫煙者は、手術前に少なくとも8週間、できれば永続的に禁煙するように指導されます。喫煙は、手術後の呼吸器の問題や消化管の潰瘍と出血のリスクを高めます。

精神医学的評価と栄養学的評価も行われます。患者は服用している薬や薬用ハーブについて医師に報告する必要があります。抗凝固薬(ワルファリンなど)やアスピリンなどの一部の薬は、手術前に使用を中止することがあります。

肥満外科手術の後

手術後には痛み止めが処方されます。

肥満外科手術の後には、いくつかの症状がよくみられますが、問題の発生を示すものではありません。しかし、以下の症状があるときは、医師に連絡するか病院に行く必要があります。

  • 切開部分における発赤、ひどい痛み、腫れ、悪臭、じくじくするなどの感染症の徴候

  • 切開部分の縫合した縁の分離

  • 持続または悪化する腹痛

  • 長引く熱または悪寒

  • 嘔吐

  • 長引く出血

  • 心臓の鼓動の異常

  • 下痢

  • 黒くタール状で悪臭を放つ便

  • 息切れ

  • 発汗

  • 突然の顔面蒼白

  • 胸痛

どのくらいで普通の食事に戻れるかは、人によって異なります。手術後約2週間は、食事はほとんど流動食にします。少量を1日に何回も摂取するように指示されます。液体を処方された通りに飲むようにします。液体の大半は、タンパク質の液体サプリメントのはずです。次の2週間は、大半が高タンパク食品を潰したものとタンパク質のサプリメントからなる、柔らかい食事をとるようにします。4週間後には、固形の食品を食べられるようになります。

以下の方法が、消化の問題や不快感を避けるのに役立ちます。

  • 少量ずつ飲み込む

  • 十分に噛む

  • ファストフード、ケーキ、クッキーなど脂肪や糖分の多い食品を避ける

  • 1回の食事で食べる量を少しだけにする

  • 固形の食品を食べているときに液体を飲むのを避ける

新しい食事のパターンに慣れるのは難しい場合があります。カウンセリングや支援団体が有益な場合もあります。

通常、手術後にはいつも服用している薬の使用を再開できます。ただし錠剤は砕く必要があることがあり、また長時間作用型か徐放性製剤の薬を服用し続けている場合、医師はその薬を即放性製剤に切り替える必要があります。

手術の翌日には歩行や脚の運動を開始するべきです。血液の凝固を避けるため、長時間ベッドにとどまらないようにします。およそ1週間後には通常の活動に戻ることができ、2~3週間後には通常の運動(有酸素運動、筋力トレーニングなど)を再開できます。重い物を持ち上げたり肉体労働をする前には担当医に相談するようにし、そうした行動は通常6週間は避けるべきです。

起こりうる問題

患者が痛みを感じることがあり、吐き気や嘔吐がみられる人もいます。便秘がよく起こります。水分を多めに摂取してベッドに長時間とどまらないようにすることが、便秘の軽減に役立ちます。

切開に伴う問題や感染症、肺に行く血栓(肺塞栓)、肺の問題などの深刻な合併症が、どの手術後にも起こる可能性があります( 手術: 手術の後を参照)。

さらに、肥満外科手術後には以下の合併症が起こることもあります。

  • 腸閉塞:およそ2~4%の割合で、腸がねじれたり瘢痕組織が形成されることによって腸閉塞が起こります。閉塞は手術後数週間から数カ月、数年経ってからも発生する可能性があります。症状としては、ひどい腹痛、吐き気、嘔吐、ガスが通過しにくい、便秘などがあります。

  • 漏出:約1~3%の割合で、胃と腸の間の新しい接続部分で漏出が起こることがあります。漏出は通常、手術後2週間以内に起こります。その結果、胃の内容物が腹腔内に漏出して深刻な感染症(腹膜炎)を起こすことがあります。症状は、心拍数の増加、腹痛、発熱、息切れ、全身のけん怠感などです。

  • 出血:胃と腸の接続部分、消化管の他の部分、腹腔内で出血が起こることがあります。吐血、血性下痢、黒いタール状の便などがみられることがあります。

  • 胆石:速やかな減量を目的とした食事の実施に成功した人の多くで、胆石が生じます。肥満外科手術後のこのリスクを減らすために胆汁酸塩のサプリメントが出され、このサプリメントは胆石ができる可能性を低下させますが、必ず胆石を予防できるわけではありません。肥満外科手術を受けた人の最大15%で、後に胆嚢の摘出が必要となります。

  • 腎結石:ルーワイ法による胃バイパス術では、シュウ酸塩が尿中に蓄積するため、腎結石のリスクをわずかに増加させます。尿中のシュウ酸塩の濃度の上昇は、カルシウム結石の形成を促します。石の形成を予防するためには、シュウ酸塩を含む食品を手術後は避けることが勧められます。シュウ酸塩を多く含む食べものには、ホウレンソウ、ダイオウ、アーモンド、皮付きのベイクドポテト、ひき割りトウモロコシ、大豆粉などがあります。

  • 痛風:肥満によって痛風が発生するリスクが増加します。痛風の患者では、肥満外科手術の後により多く痛風発作が起こることがあります。

  • 栄養不良:十分なタンパク質をとるための集中的な努力を行わない場合、タンパク質欠乏症になることがあります。手術後には、ビタミンやミネラル(ビタミンB12、ビタミンD、カルシウム、鉄など)も吸収されないことがあります。嘔吐が長期間続くとナイアシン欠乏症が起こることがあります。手術後、生涯を通じてビタミンとときにミネラルなどのサプリメント(手術の種類に応じて)を服用する必要があります。

  • 死亡:特別な認可を受けた病院でも、約0.2~0.3%の割合で手術後1カ月間に患者が死亡します。それ以外の病院では、死亡(および深刻な合併症)のリスクがより高い可能性があります。死亡の原因としては、血栓が肺に入る、胃や腸の接続部分からの漏出によって起きる重度の感染症、心臓発作、肺炎、小腸の閉塞などがあります。血栓や閉塞性睡眠時無呼吸症候群の病歴がある人と、手術前の機能状態があまりよくなかった人では、リスクが増加します。非常に肥満している、男性である、または高齢者であることが、死亡のリスクを増加させることがあります。死亡のリスクは、調節性胃バンディング術よりもルーワイ法による胃バイパス術の方が高く、また腹腔鏡手術(0.2%)よりも開腹手術(2.1%)の方が高くなっています。

体重減少

手術後の体重減少の平均は、手術法によって異なります。体重減少は通常、減少した超過体重の割合で表されます。超過体重は、患者の実際の体重と理想の体重との差として定義されます。

腹腔鏡を用いて行われる調節性胃バンディング術では、体重減少は以下の通りです。

  • 3~6年後で45~72%

  • 7~10年後で14~60%

  • 15年後で最大47%

体重が減少する量は、患者が手術後に医師の診察を受ける頻度と、バンドを再調節する頻度に応じて変わります。手術前のBMIが低い人で、より多く体重が減少する傾向があります。一部の患者はもう1度手術を受ける必要があります。

スリーブ状胃切除術では、体重減少は以下の通りです。

  • 2年後で33~58%

  • 3~6年後で58~72%

ルーワイ法による胃バイパス術では、体重減少は以下の通りです。

  • 2年後で50~65%

大半の患者では体重がいくらか増えて戻りますが、減少した体重のほとんどは最大で10年間維持でき、特にルーワイ法による胃バイパス術の後にはよく維持されます。

フォローアップ

ルーワイ法による胃バイパス術またはスリーブ状胃切除術の後数カ月間(体重の減少が最も急速な時期)は、通常は4~12週間毎に通院するようにスケジュールが組まれます。その後のスケジュールでは6~12カ月毎に通院します。腹腔鏡を用いた調節性胃バンディング術の後では、最初の1年間の通院は6回以上となるようにスケジュールが組まれます。通院時は体重と血圧を測定し、食習慣について話し合います。問題があればどんなものでも医師に報告するべきです。定期的に血液検査を行います。ルーワイ法による胃バイパス術またはスリーブ状胃切除術の後には、ビタミンD欠乏症によって骨が減っていないか確認するために、通常は二重エネルギーX線吸収法(DXA)で、骨密度を測定します。

医師はさらに、手術後に患者の特定の薬への反応が変化していないか確認します。そのような薬としては、高血圧の治療薬(降圧薬)、糖尿病の治療薬(血糖降下薬とインスリン)、コレステロール高値の治療薬(脂質低下薬)などがあります。

その他の利点

多くの病気は、手術前にあったものが肥満外科手術の後に治癒したり軽くなったりする傾向があります。そうした病気には、一部の心臓の異常、糖尿病、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、関節炎、うつ病などがあります。糖尿病は、ルーワイ法による胃バイパス術から6年後に最大62%の患者で治癒します。

死亡のリスクが25%低下し、その主な理由は心疾患またはがんによる死亡のリスクが低下するためです。

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