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深部静脈血栓症

(DVT)

執筆者:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

最終査読/改訂年月 2018年 3月
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概要
本ページのリソース

深部静脈血栓症は、深部静脈に血栓(血液のかたまり)が形成される病気で、通常は脚で発生します。

深部静脈血栓症は脚や骨盤内に多く発生しますが、場合によっては腕に生じることもあります。

原因

深部静脈血栓症には、主に以下の3つの要因が関わっています。

  • 静脈の内壁の損傷

  • 血液が凝固しやすい状態

  • 血流速度の低下

静脈の損傷

血液が凝固しやすい状態

がんや特定の遺伝性血液凝固障害 血液凝固障害の概要 異常な出血とは、あざや出血が起こりやすい状態を意味します(あざと出血および血栓についても参照)。異常な出血の原因には以下のものがあります。 血液凝固系の病気 血小板の病気 血管の病気 血液凝固障害は、血液の凝固を助け、出血を止めるために必要なタンパク質を十分に作ることができない場合に生じます。このようなタンパク質は凝固因子と呼ばれています... さらに読む などの一部の病気では、かたまるべきではない状況で血液が凝固します。経口避妊薬、エストロゲン療法薬、エストロゲンと似た作用をもつ薬(タモキシフェンやラロキシフェン)など、一部の薬剤は血液凝固を促進する可能性があります。喫煙も危険因子です。出産後や手術後にも血栓ができやすいことがあります。高齢者では、脱水が血液の凝固を促進し、深部静脈血栓症の一因になる可能性があります。

血流速度の低下

長期間にわたってベッドで安静にしている場合や、けがや脳卒中などで正常に脚を動かせない場合、ふくらはぎの筋肉が収縮せず、血液を心臓へ送り返さないため、血流が遅くなります。深部静脈血栓症は、例えば心臓発作やその他の重篤な病気(心不全、肺気腫、脳卒中など)で入院して数日間横になって脚を動かさずにいた人や、下半身が麻痺(対麻痺)している人に発生することがあります。また、大きな手術、特に骨盤、股関節、または膝関節の手術後に深部静脈血栓症が発生することもあります。さらには健康な人でも、長距離ドライブや飛行機旅行などで長時間座ったままでいると血栓症が起こることがありますが、こうした状況で血栓症が起こることは極めてまれであり、通常は他の危険因子をもっている人に起こります。

知っていますか?

  • まれではありますが、健康な人でも長距離ドライブや飛行機旅行などで長時間座ったままでいると、血栓症が起こることがあります。

合併症

深部静脈血栓症は不快感を与えますが、主な懸念事項は以下に挙げるような合併症です。

肺塞栓症

深部静脈にできた血栓が剥がれることがありますが、その血栓が血流に乗って移動し、心臓を通過して肺に入り、そこで血管に詰まって肺の一部への血流を遮断することがあります(塞栓)。この病気は肺塞栓症 肺塞栓症 肺塞栓症は、血液のかたまり(血栓)や、まれに他の固形物が血液の流れに乗って肺の動脈(肺動脈)に運ばれ、そこをふさいでしまう(塞栓)病気です。 肺塞栓症は、一般に血栓によって発生しますが、別の物質が塞栓を形成して動脈をふさぐこともあります。 肺塞栓症の症状は様々ですが、一般に息切れなどがみられます。... さらに読む と呼ばれ、死に至ることがあります。表在静脈血栓症で起こる小さな血栓は、通常は塞栓を引き起こしません。つまり、危険なのは深部静脈で形成された血栓です。

脚や骨盤内で形成された血栓は、腕の血栓よりも塞栓を起こしやすい傾向があり、これはふくらはぎの筋肉の作用によって深部静脈の血栓が押し出されるためと考えられます。

肺塞栓症の影響は、塞栓を起こす血栓の大きさと数によって異なります。

  • 小さな1つの血栓が細い動脈に詰まった場合は、肺組織のごく小さな部位で壊死が起こるだけで済みます(肺梗塞と呼ばれます)。

  • 大きな肺塞栓が起きると、心臓の右心室から肺に向かう血流が完全またはほぼ完全に遮断されてしまい、血圧の低下と酸素レベルの低下から、急死につながることもあります。

大きな塞栓はまれですが、どのような深部静脈血栓症を放置すると大きな塞栓の発生につながるのかは予測できません。

複数の塞栓が起こることもあります。その場合は、典型的には肺の複数の箇所で発生します。このため、医師はいずれの深部静脈血栓症の患者に対しても大きな注意を払います。

ときに、心臓の右心房と左心房の間に卵円孔 正常な胎児循環 120人に1人は心臓に異常をもって生まれます。重症の場合もありますが、多くはそうではありません。心臓の異常には心臓壁、弁、心臓に出入りする血管の異常形成などがあります。 哺乳不良、呼吸困難、青みがかった皮膚、正常に発育しない、あるいは正常に運動できない、速い心拍、失神のほか、乳児が成長するに従って運動中の胸痛といった症状がみられます。... さらに読む と呼ばれる異常な孔が開いている人がいます(この状態を卵円孔開存といいます)。この開口部が存在する場合、剥がれた血栓が動脈系の循環に入り込み、体内の他の部位の動脈に詰まる場合があり、例えば脳の血管に詰まると脳卒中 虚血性脳卒中 虚血性脳卒中は、動脈が詰まって脳に十分な血液と酸素が供給されなくなることで生じる、脳組織の一部の壊死(脳梗塞)です。 虚血性脳卒中は通常、脳に向かう動脈に多くは血栓や動脈硬化で生じた脂肪の沈着物が詰まることで発生します。 症状は突然現れます。具体的には、体の片側の筋力低下、麻痺、感覚消失、感覚異常のほか、発話困難、錯乱、視覚障害、めまい、平衡感覚の消失と協調運動障害などの症状があります。... さらに読む 虚血性脳卒中 が起こります。

慢性静脈不全症

一部の血栓は、瘢痕(はんこん)組織になって治ることがあり、この瘢痕組織によって静脈の弁が損傷する場合があります。弁が損傷しているため静脈は正常に機能することができず、この状態は慢性静脈不全症 慢性静脈不全症と静脈炎後症候群 慢性静脈不全症は、脚の静脈が損傷し、血液が正常に流れない状態です。静脈炎後症候群は、静脈内の血栓によって生じる慢性静脈不全症です。 慢性静脈不全症は、脚の不快感、腫れ、皮膚の発疹、変色、潰瘍を引き起こすことがあります。 静脈炎後症候群は、静脈の血栓を原因とする慢性静脈不全症です(深部静脈血栓症)。 診断には、デュプレックス法による超音波検査を用います。 治療には、下肢の挙上(脚を上げておくこと)、圧迫ストッキングの着用、傷口の慎重な治療... さらに読む 慢性静脈不全症と静脈炎後症候群 または静脈炎後症候群 慢性静脈不全症と静脈炎後症候群 慢性静脈不全症は、脚の静脈が損傷し、血液が正常に流れない状態です。静脈炎後症候群は、静脈内の血栓によって生じる慢性静脈不全症です。 慢性静脈不全症は、脚の不快感、腫れ、皮膚の発疹、変色、潰瘍を引き起こすことがあります。 静脈炎後症候群は、静脈の血栓を原因とする慢性静脈不全症です(深部静脈血栓症)。 診断には、デュプレックス法による超音波検査を用います。 治療には、下肢の挙上(脚を上げておくこと)、圧迫ストッキングの着用、傷口の慎重な治療... さらに読む 慢性静脈不全症と静脈炎後症候群 と呼ばれます。この病気では、体液が貯留して浮腫と呼ばれる状態になり、足首、ときには脚の膝より下の部分がむくみます。皮膚がうろこ状にかさついて、かゆくなり、赤褐色に変色します。

虚血

まれに、脚にできた非常に大きな血栓により重度のむくみが起こり、その結果、脚の血流が遮断されることがあります。脚は青白くなり、激痛が起こります。血流が回復されないと、壊疽が起こる可能性があります。

症状

深部静脈血栓症の患者の約半数は無症状です。このような場合には、胸の痛みや息切れが肺塞栓症による異常を知らせる最初の症状になります。脚の太い静脈の血流が遮断されると、ふくらはぎがむくんで、痛み、圧痛、熱感などの症状が現れることがあります。足首、足、または太ももにむくみが現れる場合もありますが、これはどの静脈に血栓が形成されたかによって異なります。同じように、腕の静脈に血栓ができると腕が腫れます。

診断

  • ドプラ超音波検査

  • Dダイマーを測定する血液検査

また、ときに血液検査を行い、血栓から放出されるDダイマーという物質の濃度を測定することもあります。血液中のDダイマー濃度が上昇していない場合は、おそらく深部静脈血栓症ではありません。

肺塞栓症の症状がある場合には、CT血管造影検査 胸部の画像検査には、X線検査、CT検査、MRI検査、肺シンチグラフィー、超音波検査、陽電子放出断層撮影(PET)検査などがあります。胸部X線検査は、ほぼ必ず行われます。診断を下す上でさらに詳細な情報が必要な場合は、その他の画像検査が行われます。 (肺疾患に関する病歴聴取と身体診察および呼吸器系も参照のこと。) 通常の胸部X線検査は、後ろから前方向に撮影されます。また、側面からの撮影も一般的に行われています。胸部X線検査では心臓や主要な血... さらに読む や放射性物質を使った肺シンチグラフィー 胸部の画像検査には、X線検査、CT検査、MRI検査、肺シンチグラフィー、超音波検査、陽電子放出断層撮影(PET)検査などがあります。胸部X線検査は、ほぼ必ず行われます。診断を下す上でさらに詳細な情報が必要な場合は、その他の画像検査が行われます。 (肺疾患に関する病歴聴取と身体診察および呼吸器系も参照のこと。) 通常の胸部X線検査は、後ろから前方向に撮影されます。また、側面からの撮影も一般的に行われています。胸部X線検査では心臓や主要な血... さらに読む によって肺塞栓症の検出を行い、ドプラ超音波検査で脚の血栓がないか確認します。これらの検査は、血圧または酸素レベルが非常に低くなったことで失神が起きた場合を除いて行われます。失神した場合は重度の肺塞栓症が疑われ、直ちに治療する必要があります。

予防

深部静脈血栓症のリスクを完全に排除することはできませんが、軽減する方法は以下のようにいくつかあります。

  • 体を動かす

  • 抗凝固薬

  • 間欠的空気圧迫装置

予防手段は、危険因子および患者個々の特徴に基づいて選択します。

飛行機旅行などで長時間にわたり体を動かせない状態にある人や、簡単な手術を受けるものの、そのほかには深部静脈血栓症の危険因子がない人など、深部静脈血栓症のリスクが低い人では、簡単な対策を行うことができます。このような場合は、長時間の飛行機旅行中の起きている間は、脚を挙上し、足首を曲げ伸ばしする運動を30分毎に10回行い、2時間毎に歩行とストレッチを行います。

深部静脈血栓症のリスクが高い人では、予防的な治療を追加する必要があります。リスクが高い人には以下のような人が当てはまります。

  • 簡単な手術を受ける予定があり、深部静脈血栓症の危険因子(がんや過剰な血液凝固など)がある人

  • 危険因子はないが、大手術(特に、整形外科手術)を受ける人

  • 重篤な病気(心臓発作、重篤なけがなど)により入院している人

このようなリスクが高い人では、脚を挙上し、可能な限り早急に体を動かして歩きはじめる必要があります。これに加え、ヘパリン、エノキサパリン、フォンダパリヌクス、ワルファリン、リバーロキサバン、アピキサバンなどの抗凝固薬 抗凝固薬 深部静脈血栓症は、深部静脈に血栓(血液のかたまり)が形成される病気で、通常は脚で発生します。 血栓は、静脈の損傷や血液の凝固を引き起こす病気により形成される場合や、何らかの原因で心臓に戻る血流が遅くなることで形成される場合があります。 血栓によって、脚や腕の腫れが生じることがあります。 血栓が剥がれて血流に乗り、肺に到達すると、肺塞栓症を引き起こします。 深部静脈血栓症を発見するために、ドプラ超音波検査や血液検査を行います。 さらに読む 抗凝固薬 を使用することができます。これらの薬剤は、血液の凝固機能を低下させることで深部静脈血栓症の予防に役立ちますが、過剰出血のリスクがわずかながらあります。

そのほかに、リスクが高い人で血栓を予防するには間欠的空気圧迫法が効果的で、特に出血のリスクが高い手術を受ける人や、重篤なけがをしたばかりで抗凝固薬を使用できない人などで役立ちます。通常は合成樹脂でできた装置(カフ)を脚に巻き、これに電動ポンプで空気を送り込むことで、自動的に膨張と収縮が繰り返されます。それにより、ふくらはぎを繰り返し圧迫して、静脈の血液を送り出します。この装置は手術前に装着し、手術中も着用したまま、さらに手術後も歩けるようになるまで使用します。

圧力の強い弾性ストッキングを継続して着用していると、静脈がわずかに狭くなって血流が速まり、結果的に血栓が形成されにくくなることがあります。しかし、弾性ストッキングでは深部静脈血栓症の発生を十分に予防することはできません。また、誤った安心感のために、より効果的な予防法を講じようとしなくなる可能性もあります。着用法が適切でないと丸まってしまい、脚の血流を遮断して問題を悪化させる可能性があります。

治療

  • 抗凝固薬(血液をサラサラにする薬)

  • 血栓溶解薬

深部静脈血栓症の治療では、肺塞栓症の予防が主な目標になります。最初は入院して治療する必要がありますが、治療法の進歩により、その後は深部静脈血栓症の人の大半が自宅で治療することが可能になっています。床上安静は必要ではありませんが、症状の軽減には役立ちます。活動に制限はありません。身体活動によって、血栓が剥がれて肺塞栓症を引き起こすリスクが高まることはありません。

治療は通常、以下のもので構成されます。

  • 抗凝固薬(最も一般的)

  • 血栓溶解薬

  • まれに血栓フィルター(傘の骨組みのような形状をしたフィルター)

知っていますか?

  • 深部静脈血栓症の人は、特に制限なく活動的に生活をおくれる場合もあります。身体活動によって、血栓が剥がれて肺塞栓症を引き起こすリスクが高まることはありません。

抗凝固薬

深部静脈血栓症では、すべての患者に抗凝固療法が行われます。通常、低分子ヘパリン(エノキサパリン、ダルテパリン、チンザパリンなど)またはフォンダパリヌクスを皮下注射し、ワルファリンを服用します。注射剤はすぐに作用しますが、ワルファリンは完全に効果が出るまで数日間かかります。ワルファリンの効果が現れたら、注射剤の投与を中止します。がん患者や、抗凝固薬の服用にもかかわらず血栓の問題が再発する患者など、一部の人では注射剤のみを使用して、ワルファリンの投与は開始しません。

薬物療法(ワルファリンまたは注射剤)の期間は、患者のリスクの程度によって異なります。特定の一時的な原因(手術や特定の薬剤の投与中止など)で深部静脈血栓症を発症した人は、抗凝固療法を3~6カ月継続します。具体的な原因が見つからない人は、通常6カ月間以上にわたり、ワルファリンを服用します。原因が一時的なものではない場合(血液凝固障害など)、または深部静脈血栓症が2回以上発生した場合には、ワルファリンを生涯にわたって継続する必要があります。

ワルファリンを服用すると、内出血、外出血を問わず出血のリスクが増大します。このリスクを最小限にするため、ワルファリンを服用している人は定期的に血液検査を受け、血液の凝固機能がどの程度抑制されているかを確認する必要があります。この血液検査の結果をもとに、ワルファリンの用量を調節します。通常、血液検査は最初の1~2カ月間は週に1回か2回、その後は4~6週間毎に行います。ワルファリンの分解は多様な薬剤や食べものによって変化します( 薬物相互作用 薬物相互作用 薬が人に与える影響については、薬が以下のものと相互作用することにより、予想されたものとは異なる可能性があります。 その人が服用している別の薬(薬同士の相互作用) その人が摂取している飲食物やサプリメント(薬と栄養素の相互作用) その人がかかっている別の病気(薬と病気の相互作用) 薬物相互作用は、通常は好ましくなく、ときに害をもたらすことがあります。こうした相互作用が起こると、1つまたは複数の薬の作用が強まったり弱まったりする結果、副作用... さらに読む )。一部の薬剤や食べものはワルファリンの分解を促進し、ワルファリンの用量による効果が薄れ、血栓が再び形成されるリスクが増大します。一方、ワルファリンの分解を遅らせる薬剤や食べものもあり、同じ用量で効果が増大し、出血が起こる可能性が高くなります。

現在では、ワルファリンの代わりに使用できる新しい経口薬があります。直接型経口抗凝固薬(DOAC)と呼ばれるこの種の薬としては、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン、ダビガトランなどがあります。これらの薬剤の抗凝固作用はワルファリンと比較して速く現れ、血栓の治療にはワルファリンと同じくらい効果的です。こうした新しい薬剤では、ワルファリンのように用量を調節するために頻繁に血液検査をする必要がありませんが、出血のリスクは高いままとなります。

抗凝固薬で最もよくみられる合併症は過度の出血で、生命を脅かす可能性があります。過度の出血の危険因子には以下のものがあります。

  • 65歳以上

  • 最近の心臓発作、脳卒中、消化管の出血

  • 糖尿病

  • 腎不全

ワルファリンを服用している人には、抗凝固作用を相殺するため、ビタミンK、血漿(凝固因子を含んでいます)の輸血、プロトロンビン複合体製剤を投与することができます。低分子ヘパリンを服用している人には、プロタミンを投与して、抗凝固作用を部分的に相殺できます。

新規の経口抗凝固薬(リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン、ダビガトラン)は、ワルファリンと比較して重篤な出血の発生率が低い傾向にありますが、これらの薬剤のうち、現時点で過度の出血が起きた場合に作用を中和できる薬剤があるのはダビガトランだけとなっています。これ以外の薬の一部についても、作用を中和する薬剤の検討が勧められています。

血栓フィルター

非常にまれですが、抗凝固薬の使用に耐えられない場合、抗凝固薬によって重篤な副作用が発生した場合、または抗凝固薬でさらなる血栓の形成を予防できなかった場合には、心臓と深部静脈血栓症の患部の間にある太い静脈にフィルター(傘の骨組みのような形状をしたフィルター)を留置する治療法が可能です。フィルターを留置する場合は通常、下大静脈(下半身からの血液を心臓に戻す太い静脈)に挿入されます。このフィルターにより血栓を捕らえ、肺への到達を防ぐことができますが、抗凝固薬とは異なり、新たな血栓の形成を予防することはできません。通常、フィルターは抗凝固薬を使用できないか、抗凝固薬で効果がない患者でのみ使用されます。

下大静脈フィルターによる肺塞栓症の予防

深部静脈血栓症を起こした人では、脚の静脈で形成された血栓(血液のかたまり)が血管から剥がれ、血流に乗って移動することがあります。血管から剥がれて塞栓を起こす血栓は栓子と呼ばれます。

栓子は心臓に移動し、右心房と右心室を通過して、肺につながる動脈(肺動脈)に流れていきます。その栓子が肺の動脈に詰まると、血流が遮断されて肺塞栓症が起こります。詰まった動脈の太さによっては、肺塞栓症は生命を脅かす可能性があります。

肺塞栓症を予防するには、通常は血液の凝固作用を抑える薬を使用します。しかし一部の人には、下大静脈の中にフィルター(傘の骨組みのような形状をしたフィルター)を一時的または永久的に留置する治療法が勧められます。一般的にこのフィルター装置は、血液の凝固を抑制する薬剤が使用できない場合(例えば、出血がある患者など)に使用が推奨されます。このフィルターは、流れてきた栓子を心臓に入る前に捕らえますが、血液は自由に通過させることができます。フィルターに捕らえられた栓子は自然に溶解することもあります。

しかし、フィルターで塞栓のリスクを完全に排除できるわけではありません。ときに、脚の他の静脈が拡大し、血液と栓子がフィルターを通らずに流れる場合があります。また、フィルターが外れたり、血栓で詰まったりすることもあります。フィルターによる肺塞栓症の予防は、抗凝固薬による治療と比較してはるかに低い効果しかありません。

下大静脈フィルターによる肺塞栓症の予防

血栓溶解薬

血栓を溶かすために、アルテプラーゼなどの静脈内に投与する薬剤の使用が研究されています。血栓が形成されてから48時間以内であれば、この種の薬剤(血栓溶解薬)を投与することができます。48時間経過すると、血栓内で瘢痕組織が形成され始めるため、血栓の溶解が難しくなります。

脚の上部に大きな血栓がある場合には、ときに機械的に除去する処置と血栓溶解薬を併用することもあります。そのような場合、細くて柔軟なチューブ(カテーテル)を詰まった静脈に挿入し、器具を使って血栓をできる限り除去した後、カテーテルを介して血栓溶解薬を投与します。

合併症の治療

肺塞栓症が起こった場合、通常は酸素吸入をフェイスマスクか鼻カニューレで行い、鎮痛薬で痛みを軽減し、抗凝固薬を投与します。肺塞栓症が生命を脅かす場合は、血栓溶解薬を投与するか、塞栓を除去する手術を行います。

深部静脈血栓症を起こした静脈が完全に回復することは望めず、静脈弁を修復する手術もまだ試験段階にあります。慢性静脈不全症が発生した場合には、膝下までの弾性ストッキングの着用が助けになる場合があります。

皮膚に痛みのある潰瘍(静脈うっ滞性潰瘍 慢性静脈不全症と静脈炎後症候群 慢性静脈不全症は、脚の静脈が損傷し、血液が正常に流れない状態です。静脈炎後症候群は、静脈内の血栓によって生じる慢性静脈不全症です。 慢性静脈不全症は、脚の不快感、腫れ、皮膚の発疹、変色、潰瘍を引き起こすことがあります。 静脈炎後症候群は、静脈の血栓を原因とする慢性静脈不全症です(深部静脈血栓症)。 診断には、デュプレックス法による超音波検査を用います。 治療には、下肢の挙上(脚を上げておくこと)、圧迫ストッキングの着用、傷口の慎重な治療... さらに読む 慢性静脈不全症と静脈炎後症候群 )ができた場合は、圧迫包帯を適切に使用すると効果があります。圧迫包帯を週に1~2回慎重に巻いておけば、静脈の血流が改善されて潰瘍はほぼ例外なく治癒します。潰瘍に感染が起きる可能性があり、包帯を交換するたびに膿や悪臭のある分泌物がみられることがあります。皮膚に付着している膿や分泌物は石けんと水で洗います。スキンクリームやバームなど、塗り薬はほとんど効果がありません。

静脈の血流が改善すれば潰瘍は自然に治ります。潰瘍が治ったら、弾性ストッキングを毎日履いて再発を予防します。弾性ストッキングはゆるくなったらすぐに取り替える必要があります。できれば7枚、両脚が侵されている場合は7足分購入し、毎日取り替えるようにすると、効果がかなり長もちします。

まれに、潰瘍が治らず、皮膚移植が必要になることもあります。移植後は潰瘍の再発を予防するために弾性ストッキングを履く必要があります。

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