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急性腎障害

(急性腎不全、急性腎機能障害)

執筆者:

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

医学的にレビューされた 2020年 3月
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やさしくわかる病気事典
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急性腎障害では、血液をろ過して老廃物を除去する腎臓の能力が急速に(数日から数週間のうちに)低下します。

  • その原因には、腎臓への血流が減少する状態、腎臓そのものが傷つく状態、腎臓からの尿の排出が妨げられる状態などが挙げられます。

  • 症状としては、腫れ、吐き気、疲労、かゆみ、呼吸困難などのほか、急性腎障害を引き起こしている病気の症状もみられます。

  • 重篤な合併症としては、心不全や高カリウム血症(血液中のカリウム濃度が高くなること)などがあります。

  • 診断は、血液検査と尿検査のほか、通常は画像検査の結果により下されます。

  • 治療では、急性腎障害の原因に対する治療と場合により透析が行われます。

急性腎障害が発生する原因としては、腎臓への血液の供給量が減少する病態、腎臓自体を侵す病気や有害物質(毒素)、または尿路のどこかで尿の流れが妨げられる病態などが考えられます。

多くの場合、急性腎障害の原因は特定することができません。

両側の腎臓が正常に機能している場合に片側の腎臓に損傷(腎結石 尿路結石 結石は尿路のいずれかの部位で形成される硬い固形物で、痛み、出血、または尿路の感染や閉塞の原因となることがあります。 小さな結石の場合は症状がみられませんが、大きな結石が発生すると、肋骨と腰の間の部分に耐えがたい激痛が生じることがあります。 結石の診断では通常、画像検査と尿検査が行われます。... さらに読む 尿路結石 による閉塞など)が起きても、残っている正常な腎臓が機能を肩代わりするため、通常は重大な問題は起こらず、腎機能に関する臨床検査でもほぼ正常な結果が出ます。このため、急性腎障害は検出が困難な場合があります。急性腎障害で顕著な問題が起こるときは、ほとんどの場合に、両側の腎臓が損傷しているか機能異常を起こしています。

症状

症状は以下のものによって異なります。

  • 腎機能低下の重症度

  • 腎機能低下の速さ

  • 腎機能低下の原因

初期症状には以下のものがあります。

  • 体液の過剰な貯留による体重増加、足と足首のむくみ、顔と手のむくみ

  • 尿量の減少

しばしば尿量(大多数の健康な成人の尿量は1日当たり約750ミリリットルから2リットルです)が1日当たり約500ミリリットル以下まで減少したり、完全に尿が出なくなったりする場合もあります。尿の量が非常に少なくなった状態を乏尿、完全になくなった状態を無尿と呼びます。ただし、急性腎障害であっても通常通りの尿量が続く人もいます。

その後、急性腎障害が持続して老廃物が体内に蓄積するにつれ、以下の症状が起こる可能性があります。

  • 疲労

  • 頭を使う作業での集中力の低下

  • 食欲不振

  • 吐き気

  • 全体的なかゆみ(そう痒)

尿がコーラ色の場合、腎臓のろ過ユニットである糸球体が損傷される、いくつかの腎疾患が疑われます。茶色は、血液がろ過ユニットを通過した結果であり、 糸球体腎炎 糸球体腎炎 糸球体腎炎は、糸球体(小さな穴が多数あいた微細な血管でできた球状の腎組織で、それらの穴を通して血液がろ過されます)が侵される病気です。糸球体腎炎は、むくみ(浮腫)、高血圧および尿中での赤血球の検出を特徴とします。 糸球体腎炎は、感染症、遺伝性疾患、自己免疫疾患など、様々な病気が原因で発生します。 診断は、血液検査と尿検査の結果に基づいて下され、場合によっては画像検査や腎臓の生検も行われます。... さらに読む (ろ過ユニットの炎症)と呼ばれる病態の最初の徴候である可能性があります。例としては、感染後糸球体腎炎、抗糸球体基底膜抗体病、ループス腎炎が挙げられます。

急性腎障害の原因が詰まり(閉塞)の場合には、腎臓に尿が貯まっていき、腎盂(じんう)と腎杯が拡張します(この状態を水腎症と呼びます— 水腎症:拡張した腎臓 水腎症:拡張した腎臓 水腎症:拡張した腎臓 )。 尿路閉塞 尿路閉塞 尿路閉塞とは、腎臓、尿管、膀胱、尿道など、尿が通過する経路(尿路)のどこかが詰まり、尿の流れが遮断された状態のことです。 完全な閉塞(完全閉塞)と部分的な閉塞(部分閉塞)があります。 閉塞が起きると、腎傷害、腎結石、感染症などの原因になる可能性があります。 症状としては、側腹部痛、尿量の減少または増加、夜間頻尿などがあります。... さらに読む では、多くの場合、肋骨の下の方に持続的な鈍痛が生じますが、けいれん性の痛み(程度は軽いものから非常に激しいものまで様々です)が、主にわき腹(側腹部)に沿って生じる場合もあります。水腎症になると、血尿がみられる場合もあります。閉塞の位置が膀胱より下にある場合は膀胱が膨張しますが、膀胱が急激に膨張すると、骨盤内の恥骨のすぐ上辺りに激しい痛みが生じる可能性が高くなります。一方で膀胱が徐々に膨張した場合は、痛みは軽微ですが、膨らんだ膀胱によって下腹部が膨らむことがあります。

入院中に発生した急性腎障害には、最近の外傷、手術、薬物、病気(感染症など)などが関係していることがよくあります。また、急性腎障害を引き起こした病気自体による症状が顕著となる場合もあります。例えば、高熱や生命を脅かすほどの血圧低下 (ショック) 低血圧およびショック 心不全 心不全(HF) 心不全とは、心臓が体の需要を満たせなくなった状態のことで、血流量の減少や静脈または肺での血液の滞留(うっ血)、心臓の機能をさらに弱めたり心臓を硬化させたりする他の変化などを引き起こします。 心不全は心臓の収縮や弛緩が不十分になることで発生しますが、これらの変化は一般的に、心筋が弱ったり硬くなったりすることが原因で起こります。... さらに読む 心不全(HF) または 肝不全 肝不全 肝不全は、肝機能が大幅に低下した状態です。 肝不全は、肝臓に損傷が起きる病気や物質により引き起こされます。 ほとんどの患者は 黄疸(皮膚と眼が黄色くなる)になり、疲れて脱力を覚え、食欲を失います。 他の症状には、腹部への体液の貯留( 腹水)や、皮下出血や出血が起きやすい傾向などがあります。 医師は通常、症状と身体診察、および血液検査の結果に基づいて、肝不全の診断を下すことができます。 さらに読む の症状などが腎不全の症状より前に現れ、より顕著で緊急を要する事態となる場合もあります。

急性腎障害を引き起こす病気の中には、腎臓以外の部分にも影響を及ぼすものがあります。例えば、腎臓の血管を損傷する病気である 多発血管炎性肉芽腫症 多発血管炎性肉芽腫症 多発血管炎性肉芽腫症はしばしば、鼻、副鼻腔、のど、肺、または腎臓の、小型や中型の血管や組織の炎症から始まります。 原因は不明です。 通常、この病気は、鼻出血、かさぶたによる鼻づまり、副鼻腔炎、声がれ、耳の痛み、中耳にたまる体液、眼の充血と痛み、呼気性喘鳴、せきで始まります。 その他の臓器が侵されることもあり、ときには腎不全などの重篤な合併症が起こります。 症状やその他の所見からこの病気の可能性が疑われますが、診断を確定するには通常、生検... さらに読む 多発血管炎性肉芽腫症 では、肺の血管にも損傷が生じて、喀血(せきとともに血が出る症状)がみられることがあります。 顕微鏡的多発血管炎 顕微鏡的多発血管炎 顕微鏡的多発血管炎は、主として全身の細い血管に炎症が起きる病気です。 症状は多様で、侵された臓器によって異なります。 発熱、体重減少、筋肉や関節のうずくような痛みのほか、様々な症状がみられます。 血液検査と尿検査が行われ、診断を確定するために生検が行われます。 治療は重症度によって異なりますが、コルチコステロイドや免疫の働きを抑える薬を使用します。 さらに読む 全身性エリテマトーデス 全身性エリテマトーデス(SLE) 全身性エリテマトーデスは、関節、腎臓、皮膚、粘膜、血管の壁に起こる慢性かつ 炎症性の自己免疫結合組織疾患です。 関節、神経系、血液、皮膚、腎臓、消化管、肺、その他の組織や臓器に問題が発生します。 診断を下すため、血液検査のほか、ときにその他の検査を行います。 全身性エリテマトーデスの全患者でヒドロキシクロロキンが必要であり、損傷を引き起こし続けている全身性エリテマトーデス(活動性の全身性エリテマトーデス)の患者には、コルチコステロイドな... さらに読む 全身性エリテマトーデス(SLE) 、毒性のある一部の薬剤への曝露など、急性腎障害の一部の原因では、発疹がよくみられます。

診断

  • 血液と尿の検査

  • 画像検査

知っていますか?

  • 腎不全が起きるためには両側の腎臓が病気に侵される必要があります。

医師は急性腎障害が起きているかどうか、また極めて重要な点として、その原因を評価します。

身体診察

身体所見が急性腎障害の原因特定に役立つ場合があります。例えば、腎臓に腫大や圧痛が認められれば、尿路閉塞による水腎症の可能性が疑われます。

血液検査

診断を確定するには、血液中のクレアチニンと尿素窒素の濃度を測定する血液検査が必要です。クレアチニン濃度が日毎に上昇していく場合は、急性腎障害があることを意味します。

クレアチニン濃度は、腎機能の低下の程度や重症度を示す上でも最適の指標です。クレアチニン濃度が高いほど、腎機能の低下がより重症である可能性が高くなります。

その他の血液検査では、血中の酸性度の上昇(アシドーシス アシドーシス アシドーシスには、酸の産生過剰による血液中の酸の蓄積または血液中からの重炭酸塩の過剰な喪失が原因で発生する代謝性アシドーシスと、肺機能や呼吸速度が低下し、血液中に二酸化炭素が蓄積して生じる呼吸性アシドーシスとがあります。 血液の酸性度は、酸を含む物質や酸を産生する物質を摂取した場合や、肺から十分な二酸化炭素が排出されない場合に上昇します。 代謝性アシドーシスの人では、吐き気、嘔吐、疲労がよく起こるほか、呼吸が通常より速く、深くなります。... さらに読む と呼ばれ、重炭酸塩濃度の低下を意味します)、カリウム濃度の上昇(高カリウム血症 高カリウム血症(血液中のカリウム濃度が高いこと) 高カリウム血症とは、血液中のカリウム濃度が非常に高い状態をいいます。 カリウム濃度の上昇には、腎疾患、腎機能に影響する薬剤、カリウムサプリメントの過剰摂取など多くの原因が考えられます。 一般に、不整脈などの症状が現れる頃には、重度の高カリウム血症が起こっているはずです。 高カリウム血症は通常、他の理由で行われた血液検査や心電図検査で発見されます。 カリウムの摂取量を減らす、高カリウム血症を引き起こしうる薬剤の使用を中止する、カリウムの排... さらに読む )、ナトリウム濃度の低下(低ナトリウム血症 低ナトリウム血症(血液中のナトリウム濃度が低いこと) 低ナトリウム血症とは、血液中のナトリウム濃度が非常に低い状態をいいます。 大量の水分摂取、腎不全、心不全、肝硬変、利尿薬の使用など、多くの原因でナトリウム濃度が低下します。 症状は、脳の機能障害によるものです。 まず動作や反応が緩慢になり、錯乱がみられます。低ナトリウム血症が悪化するにつれて、筋肉のひきつりやけいれん発作が発生して無反応状態に進行します。 診断は、ナトリウム濃度を測定する血液検査に基づいて下されます。 さらに読む )、リン濃度の上昇(高リン血症 高リン血症(血液中のリン濃度が高いこと) 高リン血症とは、血液中のリン濃度が非常に高い状態です。 ( 電解質の概要、 体内でのリンの役割の概要も参照のこと。) リンは体内に存在する 電解質の1つであり、血液などの液体に溶け込むと電荷を帯びる ミネラルですが、体内のリンの大半は電荷を帯びていません。 重度の 腎機能障害でない限り、高リン血症はまれにしか発生しません。重度の腎機能障害がある場合、腎臓から リンを十分に排出することができません。腎機能低下の治療によく用いられる透析も、... さらに読む )など、腎機能低下が重症の場合に発生する代謝機能のバランスの乱れを検出することができます。

尿検査

尿検査として、一般的な検査や特定の電解質濃度(ナトリウム、カリウム、カルシウム、リン酸)の測定などを行うことで、腎障害の原因が腎臓への血液供給の不足なのか、腎臓の損傷なのか、尿路の閉塞であるかを判別できる可能性があります。

画像検査

超音波検査 超音波検査 超音波検査は、周波数の高い音波(超音波)を用いて内臓などの組織の画像を描出する検査です。プローブと呼ばれる装置で電流を音波に変換し、この音波を体の組織に向けて発信すると、音波は体内の構造で跳ね返ってプローブに戻ります。これは再度、電気信号に変換されます。コンピュータが、この電気信号のパターンをさらに画像に変換してモニター上に表示するとともに、コンピュータ上のデジタル画像として記録します。X線は使用しないため、超音波検査で放射線にさらされ... さらに読む 超音波検査 CT検査 CT(コンピュータ断層撮影)検査 CT検査(以前はCAT検査とよばれていました)では、X線源とX線検出器が患者の周りを回転します。最近の装置では、X線検出器は4~64列あるいはそれ以上配置されていて、それらが体を通過したX線を記録します。検出器によって記録されたデータは、患者の全周の様々な角度からX線により計測されたものであり、直接見ることはできませんが、検出器からコンピュータに送信され、コンピュータが体の2次元の断面のような画像(スライス画像)に変換します。(CTとは... さらに読む CT(コンピュータ断層撮影)検査 による腎臓の画像診断も有用で、ときに水腎症や膀胱の膨張を特定できる場合もあります。画像検査では腎臓の大きさを計測することも可能です。

MRアンギオグラフィー検査は、血管造影検査と同様の情報を提供することができます。しかし、MRアンギオグラフィー検査ではこれまで造影剤としてガドリニウムが使用されてきましたが、腎機能が著しく低下した人では、この物質はまれに腎性線維化性皮膚症(体内で瘢痕組織が作られるようになる病気)を引き起こすことがあります。そのため、現在ではMRアンギオグラフィー検査の使用はより厳しく制限されており、とても慎重に行われています。ほかの検査を行っても腎障害の原因が判明しない場合には、 生検 腎生検 膀胱や尿路の病気が疑われる場合の評価には、部位に応じた生検や細胞を採取する検査も用いられます。( 尿路の概要も参照のこと。) 腎生検(腎臓の組織サンプルを採取して顕微鏡で観察する検査)は主に、腎臓の特殊な血管(糸球体)や微細な管(尿細管)が障害される病気の診断と、 急性腎障害のまれな原因の診断に用いられます。生検はまた、移植された腎臓で拒絶反応の徴候がないかを調べる目的でもしばしば行われます。... さらに読む を行って診断と予後(経過の見通し)を確定させる必要があります。

予後(経過の見通し)

急性腎障害とその直接的な合併症(体液の貯留、アシドーシス、高カリウム血症、血中尿素窒素値の上昇など)は、しばしばうまく治療できます。一般的に、出血や嘔吐、下痢など、治療により回復可能な異常によって体内の水分が失われたために血流量が減少して急性腎障害に至った場合、予後(経過の見通し)は良好です。同時に他の臓器(心臓、肺、肝臓など)でも臓器不全が起きている人では、予後は悪くなります。 透析療法 透析 透析とは、体内の老廃物や過剰な水分を機械的に取り除く処置のことで、腎臓が十分な機能を果たさなくなったときに必要になります。 透析が必要になる理由はいくつかありますが、最も多いのは、腎臓が血液から老廃物を十分にろ過できなくなること(腎不全)です。腎臓の機能は急速に低下することもあれば(... さらに読む 透析 が必要になる期間(例えば、数日、生涯など)は、その人の全体的な健康状態と急性腎障害が起きる前の腎臓の状態によって変わってきます。

治療

  • 治療可能な原因疾患の治療

  • 腎臓を介して体外に排出される薬剤の制限や用量調節

  • ときに透析

急性腎障害の一部の合併症は重篤で、生命を脅かす場合もあります。集中治療室(ICUとも呼ばれる)での治療が必要になることもあります。

急性腎障害の原因が治療可能なものであれば、その治療をできるだけ速やかに行います。例えば、閉塞が原因の場合は、その閉塞を解消するために膀胱内へのカテーテルの挿入、内視鏡での処置、あるいは手術が必要になります。

腎臓の機能が自然に回復することも多く、特に腎障害の発症からの経過期間が数日のみで、かつ感染症などの合併症が認められない場合には、その可能性が高くなります。その間は、腎機能の低下によって深刻な問題が生じないように特別な対策を講じる必要があります。具体的な対応としては以下のものがあります。

  • 腎臓に負担がかかる特定の薬剤の使用制限

  • 水分、ナトリウム、リン、カリウムの摂取制限

  • 良好な栄養状態の維持

  • カリウムやリンの血中濃度が高すぎる場合は薬剤の投与

  • 透析の実施

食事に関する対応

塩分(ナトリウム)とカリウムの摂取も通常は制限されます。水分の摂取量は、腎臓への血流不足のために水分補給が必要になる場合を除いて、体から失われた分を補うだけの量に制限されます。体内の水分が過剰であるか過小であるかを評価する上で体重の変動がよい指標となるため、体重測定を毎日行います。

食事がとれる患者には健康的な食事が出されます。タンパク質の摂取はある程度まで許容され、通常は1日当たり体重1キログラムにつき0.8~1グラムとされます。リンを多く含む食品(乳製品、レバー、豆類、ナッツ類、大半の清涼飲料水など)の摂取量を制限することで、血液中のリン濃度を低下させることができます。

薬剤

高カリウム血症の治療としては、カリウム濃度を下げる薬剤が経口または注腸でときに投与されます。高リン血症の予防または治療としては、リン濃度を下げる薬剤(リン吸着剤とも呼ばれる)が食後の服用で投与されます。

透析

腎不全:透析
映像

急性腎障害が長期化した場合には、老廃物と過剰な水分を体内から除去する必要があります。老廃物は透析によって除去することができ、通常は 血液透析 血液透析 透析とは、体内の老廃物や過剰な水分を機械的に取り除く処置のことで、腎臓が十分な機能を果たさなくなったときに必要になります。 透析が必要になる理由はいくつかありますが、最も多いのは、腎臓が血液から老廃物を十分にろ過できなくなること(腎不全)です。腎臓の機能は急速に低下することもあれば(... さらに読む 血液透析 が行われます。腎機能低下の長期化が予想されるか、食事療法と薬物療法では効果がないと予想される場合は、透析が開始されます。透析は急性腎障害の合併症をコントロールするのに役立ちます。透析が必要になるのは腎臓が機能を回復するまでの一定期間だけの場合もあり、通常は数日から数週間で(ときに退院後に)回復に至ります。腎臓の機能が回復しない場合は、透析(血液透析 血液透析 透析とは、体内の老廃物や過剰な水分を機械的に取り除く処置のことで、腎臓が十分な機能を果たさなくなったときに必要になります。 透析が必要になる理由はいくつかありますが、最も多いのは、腎臓が血液から老廃物を十分にろ過できなくなること(腎不全)です。腎臓の機能は急速に低下することもあれば(... さらに読む 血液透析 または 腹膜透析 腹膜透析 透析とは、体内の老廃物や過剰な水分を機械的に取り除く処置のことで、腎臓が十分な機能を果たさなくなったときに必要になります。 透析が必要になる理由はいくつかありますが、最も多いのは、腎臓が血液から老廃物を十分にろ過できなくなること(腎不全)です。腎臓の機能は急速に低下することもあれば(... さらに読む 腹膜透析 )を無期限で継続するか、 腎移植 腎移植 腎移植とは、生きている人または死亡した直後の人から健康な腎臓を摘出し、末期腎不全の患者に移植することです。 ( 移植の概要も参照のこと。) 不可逆的 腎不全(腎臓が機能せず、治療しても治らない)の患者にとって、年齢にかかわらず腎移植は透析に代わる救命法です。米国では2019年には23,401件の腎移植が行われました。最も多いタイプの臓器移植です。 腎移植は以下の病気がある場合に必要になります。... さらに読む 腎移植 を行います。

閉塞によって生じた急性腎障害の治療

閉塞が原因で発生した急性腎障害の回復期には、水分摂取は制限されません。この回復期には、腎臓においてナトリウムと水分が正常に再吸収されないため、閉塞が解消された後、しばらくは排尿量が普段よりも多いことがあります。また回復期には、水分の補給と、ナトリウム、カリウム、マグネシウムなどの電解質の補給も必要です。

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