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糸球体腎炎

(腎炎症候群)

執筆者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 7月
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糸球体腎炎は、糸球体(小さな穴が多数あいた微細な血管でできた球状の腎組織で、それらの穴を通して血液がろ過されます)が侵される病気です。糸球体腎炎は、むくみ(浮腫)、高血圧および尿中での赤血球の検出を特徴とします。

  • 糸球体腎炎は、感染症、遺伝性疾患、自己免疫疾患など、様々な病気が原因で発生します。

  • 診断は、血液検査と尿検査の結果に基づいて下され、場合によっては画像検査や腎臓の生検も行われます。

  • 腎機能が改善するまでは、塩分やタンパク質の摂取を控え、利尿薬や抗菌薬を服用する必要がしばしばあります。

糸球体腎炎は以下のように分けられます。

  • 急性:短期間で発生するもの

  • 慢性:緩やかに発生し、ゆっくり進行していくもの

原因

糸球体腎炎は以下のように分けられます。

  • 原発性:腎臓から発生するもの

  • 二次性:様々な病気によって発生するもの

二次性糸球体腎炎の原因になる病気には、腎臓以外の部位が侵されるものもあります。

急性糸球体腎炎

急性糸球体腎炎は、ほとんどの場合、細菌の一種であるレンサ球菌による咽頭または皮膚の感染症の合併症として発生します。レンサ球菌の感染 レンサ球菌感染症 レンサ球菌感染症は、レンサ球菌属 Streptococcusの細菌によって引き起こされる感染症です。これらのグラム陽性の球状細菌(球菌)は、レンサ球菌性咽頭炎、肺炎のほか、創傷、皮膚、心臓弁、血流の感染症など、多くの病態を引き起こします。 種類の異なる菌株が異なった経路で拡大し、例えば、せきやくしゃみ、感染が生じた傷や褥瘡(床ずれ)、経腟分娩(母親から新生児へ)を介して感染します。... さらに読む 後に発生する急性糸球体腎炎(溶連菌感染後糸球体腎炎)は、典型的には2~10歳の小児が感染症から回復した後に発症します。ブドウ球菌や肺炎球菌などのその他の細菌感染症、水痘 水痘(水ぼうそう) 水痘とは、水痘帯状疱疹ウイルスによる、感染力が非常に強いウイルス感染症で、かゆみのある特徴的な発疹が現れます。発疹は小さな斑点で、盛り上がったり、水疱(水ぶくれ)を形成したり、かさぶたができたりします。 水痘はほとんどが小児に起こりますが、水痘ワクチンのおかげで発生数は大幅に減少しています。 発疹が現れる前に、軽い頭痛、中等度の発熱、食欲低下、全身のだるさがみられます。 診断は症状(特に発疹)に基づいて下されます。... さらに読む などのウイルス感染症、マラリア マラリア マラリアは5種のマラリア Plasmodium原虫のいずれかによる赤血球の感染症です。マラリアによって、発熱、悪寒、発汗、脾臓の腫れ、貧血(感染した赤血球が破壊されて生じる)が起こります。 通常、マラリアは感染した雌の蚊が人間を刺すことで広がります。 悪寒とふるえ(悪寒戦慄)に続いて発熱がみられるほか、頭痛、全身の痛み、吐き気、疲労感といった症状が現れることもあります。 ある種のマラリアでは、せん妄、錯乱、けいれん発作、昏睡、重度の呼吸... さらに読む などの寄生虫感染症もまた、急性糸球体腎炎の発生につながることがあります。このような何らかの感染によって発生する急性糸球体腎炎は、感染後糸球体腎炎と呼ばれています。

急性糸球体腎炎は感染以外の原因によって起こることもあり、膜性増殖性糸球体腎炎、IgA(免疫グロブリンA)腎症、IgA関連血管炎 IgA血管炎 IgA血管炎(以前はヘノッホ-シェーンライン紫斑病と呼ばれていた)は、主に小型血管の炎症で、ほとんどの場合小児に起こります。 通常、膝から下に現れる赤紫色の隆起した発疹や斑状の発疹が最初の症状で、続いて発熱、関節痛、消化器の不調、腎臓の機能障害が続きます。 侵された皮膚の生検で、診断を確定できます。 コルチコステロイドは、ときに関節痛や消化器の不調を軽減するために必要ですが、免疫の働きを抑制する別の薬も必要です。... さらに読む IgA血管炎 全身性エリテマトーデス 全身性エリテマトーデス(SLE) 全身性エリテマトーデスは、関節、腎臓、皮膚、粘膜、血管の壁に起こる慢性かつ炎症性の自己免疫結合組織疾患です。 関節、神経系、血液、皮膚、腎臓、消化管、肺、その他の組織や臓器に問題が発生します。 血算と自己免疫抗体の有無を調べる検査を行います。 活動性の全身性エリテマトーデスでは、コルチコステロイドやその他の免疫の働きを抑制する薬がしばしば必要となります。 全身性エリテマトーデスの患者の約70~90%は、妊娠可能な年齢の女性ですが、小児(... さらに読む 全身性エリテマトーデス(SLE) クリオグロブリン血症 クリオグロブリン血症 血液中の異常なタンパク質や正常でも異常な量のタンパク質を生じる疾患では、血管がもろくなることがあります。このようにもろくなった血管が破れると、皮膚に赤色もしくは紫色の染みやあざ(紫斑)ができます。紫斑を引き起こす可能性のある疾患には以下のものがあります。 アミロイドーシス クリオグロブリン血症 高ガンマグロブリン血症性紫斑病 過粘稠度(かねんちゅうど)症候群 さらに読む クリオグロブリン血症 グッドパスチャー症候群 グッドパスチャー症候群 グッドパスチャー症候群は、まれな自己免疫疾患であり、肺の中での出血と進行性の腎不全が起こります。 一般に、息切れや喀血がみられます。 診断を下すには、血液や尿の検査と胸部X線検査が必要です。 コルチコステロイド、シクロホスファミド(化学療法の薬剤)、血漿交換などを用いて、肺や腎臓の永続的な損傷を防ぐようにします。 免疫系の重要な機能に、感染に対する防御があります。免疫系は、感染から体を守るために、微生物を自己に対する異物と認識し、その微... さらに読む 多発血管炎性肉芽腫症 多発血管炎性肉芽腫症 多発血管炎性肉芽腫症(以前はウェゲナー肉芽腫症として知られていた)はしばしば、鼻、副鼻腔、のど、肺、または腎臓の、小型や中型の血管や組織の炎症から始まります。 原因は不明です。 通常、この病気は、鼻出血、かさぶたによる鼻づまり、副鼻腔炎、声がれ、耳の痛み、中耳にたまる体液、眼の充血と痛み、呼気性喘鳴、せきで始まります。 その他の臓器が侵されることもあり、ときには腎不全などの重篤な合併症が起こります。... さらに読む 多発血管炎性肉芽腫症 などが挙げられます。急速進行性糸球体腎炎に発展する急性糸球体腎炎は、そのほとんどが異常な免疫反応に関係した病態によって発生したものです。

慢性糸球体腎炎

慢性糸球体腎炎の多くは、IgA腎症や膜性増殖性糸球体腎炎など、急性糸球体腎炎の原因である一部の病態から発生すると考えられています。ときには、急性糸球体腎炎が治癒しないまま、長期化(慢性化)する場合もあります。慢性糸球体腎炎はまた、遺伝性の病気である遺伝性腎炎 遺伝性腎炎 遺伝性腎炎は、糸球体腎炎が発生する遺伝性疾患で、腎機能の低下と血尿がみられるほか、ときに難聴や眼の異常も生じます。 (糸球体疾患の概要と糸球体腎炎も参照のこと。) 遺伝性腎炎は通常、X染色体(女性の性染色体)にある特定の遺伝子の異常が原因で発生しますが、ときに常染色体にある別の遺伝子の異常によって引き起こされることもあります。この遺伝子をもっている人での重症度には、他の要因が影響を及ぼします。遺伝性腎炎は慢性腎臓病を引き起こす可能性があ... さらに読む が原因で引き起こされることもあります。しかし多くの場合、慢性糸球体腎炎の原因は特定できません。

糸球体腎炎の主な原因

症状

急性糸球体腎炎の人の約半数では、何の症状もみられません。症状がみられる場合は、体内への水分の蓄積によるむくみ(浮腫)、尿量の減少、血液の混入による尿の黒色化などが最初に認められます。浮腫は最初のうちは顔面やまぶたのむくみとして現れることが多いものの、その後は脚のむくみが目立つようになります。腎機能が低下してくると、血圧の上昇( 血圧の制御:レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 血圧の制御:レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 高血圧とは、動脈内の圧力が恒常的に高くなった状態のことです。 高血圧の原因は不明のことも多いですが、腎臓の基礎疾患や内分泌疾患によって起こる場合もあります。 肥満、体を動かさない生活習慣、ストレス、喫煙、過度の飲酒、食事での過剰な塩分摂取などはすべて、遺伝的に高血圧になりやすい人の高血圧の発症に何らかの形で関与しています。... さらに読む )がみられるようになります。眠気や混乱が起こる場合もあります。高齢者では、吐き気や全身のだるさ(けん怠感)といった特徴のない症状の方が多くみられます。

急速進行性糸球体腎炎では、筋力低下、疲労および発熱が最もよくみられる初期症状です。そのほかに食欲不振、吐き気、嘔吐、腹痛、関節痛などもみられます。約50%の患者は、腎不全を発症する1カ月ほど前にインフルエンザに似た症状を経験しています。このような人では、浮腫がみられるほか、通常は尿がほとんど出なくなります。高血圧になることはまれで、みられたとしても重度の高血圧が起こることはめったにありません。

慢性糸球体腎炎では、ごく軽微な症状しか生じないのが通常であるため、ほとんどの人は病気に気づかないまま長期間が経過します。浮腫がみられることがあり、高血圧はよくみられます。この病気は腎不全に進行することがあり、その場合はかゆみ、食欲不振、吐き気、嘔吐、疲労、呼吸困難などが生じます。

診断

  • 血液検査

  • 尿検査

  • 腎生検

急性糸球体腎炎を疑わせる症状がみられた場合、医師はこの病気の可能性を検討します。また、臨床検査の結果から腎機能障害や血尿の可能性が示唆された場合にも(多くの病気でみられる症状を評価するための検査や、決まって行われる医学的評価の一貫として実施された検査で、このような結果が出る場合もあります)、医師はこの病気の可能性を検討します。臨床検査では、尿中にタンパクと血球が様々な量で検出されるほか、しばしば腎臓の機能障害が(老廃物である尿素およびクレアチニンの血中濃度の上昇として)確認されます。

糸球体腎炎が疑われる場合は、通常は腎生検 組織および細胞のサンプル採取 膀胱や尿路の病気が疑われる場合の評価には、部位に応じた生検や細胞を採取する検査も用いられます。 腎生検(腎臓の組織サンプルを採取して顕微鏡で観察する検査)は主に、腎臓の特殊な血管(糸球体)や微細な管(尿細管)が障害される病気の診断と、急性腎障害のまれな原因の診断に用いられます。生検はまた、移植された腎臓で拒絶反応の徴候がないかを調べる目的でもしばしば行われます。 腎生検では、患者をうつ伏せに寝かせてから、背中の腎臓がある辺りの皮膚と筋肉... さらに読む を実施して診断を確定するとともに、原因を調べ、瘢痕化の程度と治癒の可能性を判定します。腎生検では、超音波検査またはCT(コンピュータ断層撮影)検査の画像を見ながら、片方の腎臓に針を刺して、腎臓の組織を少量だけ採取します。腎生検は体に負担をかける(侵襲性の高い)検査であり、ときに合併症が発生する可能性がありますが、通常は安全な検査法です。

慢性糸球体腎炎は徐々に発症するため、正確な発症時期を特定できない場合があります。健診の一環として行われた尿検査において、腎機能は正常で何の症状もみられない健康そうな人の尿にタンパクや血球が検出され、慢性糸球体腎炎と判明する場合もあります。通常は腎臓の画像検査(超音波検査、CT検査など)が行われます。

慢性糸球体腎炎とそれ以外の腎疾患を鑑別する上では、腎生検が最も信頼性の高い検査法です。ただし、進行した段階では生検はめったに行われません。このような場合には、腎臓の組織が萎縮して瘢痕も形成されているため、原因の特定につながる情報を得られる可能性が低くなるからです。腎機能が不良な状態が長期間続いていて、画像検査で腎臓が異常に小さく見える場合には、腎臓の萎縮と瘢痕の形成が疑われます。

糸球体腎炎の原因の特定

このほかにも原因の特定に役立つ検査があります。例えば感染後糸球体腎炎の診断では、のどの粘液を用いた培養検査(咽頭培養検査)で、レンサ球菌の感染を証明することができます。レンサ球菌に対する血液中の抗体の量が正常値よりも高くなっていたり、数週間にわたって継続的に増加したりする場合があります。レンサ球菌咽頭炎以外の感染症に続いて発生する急性糸球体腎炎では、感染症の症状が残っているうちに急性腎炎症候群の症状が現れる場合が多いため、その診断は比較的容易です。ときには診断を確定するために、感染症の原因菌を特定するための培養検査と血液検査が必要になることもあります。

糸球体腎炎の原因として自己免疫が疑われる場合、自己抗体(自身の組織の一部に向けられた抗体)について血液検査を行うとともに、補体系(身体の免疫系に関与しているタンパクのシステム)を評価する検査も実施します。

予後(経過の見通し)

急速進行性糸球体腎炎の予後(経過の見通し)は、糸球体組織の線維化の程度と基礎疾患(感染症など)が治療可能かどうかによって変わります。早期(数日から数週間以内)に治療が行われた場合には、腎機能が保持され、透析は必要ないことがあります。しかし、初期症状が軽微で漠然としているため、急速進行性糸球体腎炎の人のほとんどは、背景にある病気(基礎疾患)に気づくことなく、腎不全に発展するまで医療機関を受診しません。

治療の開始が遅れれば、腎不全を伴う慢性腎臓病 慢性腎臓病(CKD) 慢性腎臓病では、血液をろ過して老廃物を除去する腎臓の能力が、数カ月から数年かけて徐々に低下します。 主な原因は糖尿病と高血圧です。 血液の酸性度が高くなり、貧血が起き、神経が傷つき、骨の組織が劣化し、動脈硬化のリスクが高くなります。 症状としては、夜間の排尿、疲労、吐き気、かゆみ、筋肉のひきつりやけいれん、感覚の消失、錯乱、呼吸困難、皮膚の黄褐色への変色などがあります。 診断は、血液検査と尿の検査の結果により下されます。 さらに読む に発展する可能性がより高くなります。腎不全は気づく前に進展している傾向があるため、急速進行性糸球体腎炎では、80~90%の人が透析 透析 透析とは、体内の老廃物や過剰な水分を機械的に取り除く処置のことで、腎臓が十分な機能を果たさなくなったときに必要になります。 透析が必要になる理由はいくつかありますが、最も多いのは、腎臓が血液から老廃物を十分にろ過できなくなること(腎不全)です。腎臓の機能は急速に低下することもあれば(急性腎障害または急性腎不全と呼ばれます)、老廃物をろ過す... さらに読む 透析 に依存することになります。予後は、原因、年齢、別の病気の有無などの要因によっても変わります。原因不明の場合と高齢の場合には、予後はあまりよくありません。

急性糸球体腎炎から完全に回復しない小児および成人の一部では、無症候性タンパク尿・血尿症候群 無症候性タンパク尿・血尿症候群 無症候性タンパク尿・血尿症候群は、糸球体(小さな穴が多数あいた微細な血管でできた球状の腎組織で、それらの穴を通して血液がろ過されます)が侵される病気の結果として発生します。少量のタンパクと血液が持続的ないし断続的に尿中に漏れ出すのが特徴です。 (糸球体疾患の概要も参照のこと。) 健診の尿検査において、症状が何もみられない人の尿中に少量のタンパク(タンパク尿)や血液(血尿)が検出されることがあります。尿中に赤血球の尿円柱(赤血球が凝集した... さらに読む ネフローゼ症候群 ネフローゼ症候群 ネフローゼ症候群は、尿中に大量のタンパクが排泄される、糸球体(小さな穴が多数あいた微細な血管でできた球状の腎組織で、それらの穴を通して血液がろ過されます)の病気です。タンパクの過剰な排泄により、典型的には体内への水分の蓄積(浮腫)をきたすとともに、アルブミンと呼ばれるタンパクの血中濃度が低下し、脂質の血中濃度が上昇します。 腎臓に損傷を与える薬剤や病気によってネフローゼ症候群が発生することがあります。... さらに読む ネフローゼ症候群 などの別の種類の腎疾患が発生することがあります。また急性糸球体腎炎から慢性糸球体腎炎に移行することもあり、特に高齢者で多くみられます。

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治療

  • 原因疾患の治療

  • 急速進行性糸球体腎炎には、免疫機能の抑制

  • 慢性糸球体腎炎には、アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬と食塩摂取量の制限

急性糸球体腎炎

多くの急性糸球体腎炎では、病気そのものに対する特別な治療法はありません。可能であれば、糸球体腎炎を引き起こしている病気を治療します。腎機能が回復するまで、タンパク質とナトリウムを制限した食事療法が必要になります。また腎臓で過剰なナトリウムと水分が排泄されるようにするため、利尿薬が処方されることもあります。高血圧がみられる場合は治療が必要です。

急性糸球体腎炎の原因として細菌の感染が疑われる場合、腎炎は感染の1~6週間後(平均2週間後)に発症し、それまでに感染症は治癒していることが多いため、抗菌薬は通常効果がありません。ただし、急性糸球体腎炎と診断がついた時点でまだ細菌感染症の症状が持続している場合は、抗菌薬療法が行われます。原因がマラリアである場合は、抗マラリア薬の使用が有益です。

糸球体腎炎を引き起こす自己免疫疾患の一部は、コルチコステロイド、免疫抑制薬、またはこれらの薬剤の併用により治療します。

急速進行性糸球体腎炎

急速進行性糸球体腎炎の場合は、速やかに免疫抑制薬の投与が開始されます。通常は高用量でのコルチコステロイドの静脈内投与を約1週間継続した後、内服薬に切り替えます(内服薬の服用期間は人によって様々です)。免疫抑制薬のシクロホスファミドを投与する場合もあります。さらに、血液中の抗体を取り除くために血漿交換が行われる場合もあります。治療を早く開始するほど、腎不全に進行する可能性や透析の必要性は少なくなります。腎不全を伴う慢性腎臓病に移行した人には、ときに腎移植 腎移植 不可逆的腎不全(腎臓が機能せず、治療しても治らない)の患者にとって、年齢にかかわらず腎移植は透析に代わる救命法です。米国では毎年約1万7000件の腎移植が行われています。最も多いタイプの臓器移植です。 腎移植は以下の病気がある場合に必要になります。 進行した不可逆的腎不全 以下に当てはまる場合、70代の人と、場合によっては80代の人にも移植が適切になることがあります。 他の点では健康で、自立して生活することができ、十分な社会的支援がある... さらに読む 腎移植 が検討されますが、移植された腎臓で急速進行性糸球体腎炎が再発する場合もあります。

慢性糸球体腎炎

アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬のどちらかを服用することで、しばしば慢性糸球体腎炎の進行を遅らせることができ、血圧が低下して尿中へのタンパクの排泄量が減少する傾向がみられます。血圧を下げることとナトリウムの摂取量を減らすことも有益であると考えられています。またタンパク質の摂取量を制限することが、腎機能の低下を遅らせるのにある程度有用です。末期腎不全は透析か腎移植で治療します。

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