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レンサ球菌感染症

執筆者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

最終査読/改訂年月 2016年 2月
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レンサ球菌(streptococcus)は,咽頭炎,肺炎,創傷および皮膚感染症,敗血症,心内膜炎など,多くの疾患を引き起こすグラム陽性好気性細菌である。症状は感染臓器により異なる。続発症としてリウマチ熱と糸球体腎炎がある。最近になってマクロライド耐性株が出現したが,ほとんどの菌株はペニシリンに感受性を示す。

肺炎球菌感染症リウマチ熱,および扁桃咽頭炎も参照のこと。)

レンサ球菌の分類

まず,ヒツジ血液寒天培地で培養したときの外観から,3種類のレンサ球菌を鑑別する:

  • β溶血性レンサ球菌は各コロニーの周囲に透明な溶血帯を生じる。

  • α溶血性レンサ球菌(一般に緑色レンサ球菌[viridans streptococci]と呼ばれる)は不完全な溶血により生じる緑色の変色帯に囲まれる。

  • γ溶血性レンサ球菌は溶血性を示さない。

次に細胞壁内の糖質に基づく分類法により,レンサ球菌をランスフィールド分類のA群~H群およびK群~T群に分ける( レンサ球菌の分類)。緑色レンサ球菌は分類困難な独立したグループを構成する。ランスフィールド分類では当初,腸球菌がD群レンサ球菌と分類されていた。最近になって腸球菌は別の属に分類された。

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レンサ球菌の分類

ランスフィールド分類による群

菌種

溶血

関連疾患

治療

A群

化膿レンサ球菌(S. pyogenes

β

咽頭炎,扁桃炎,創傷および皮膚感染症,敗血症,猩紅熱,肺炎,リウマチ熱,糸球体腎炎

ペニシリン,エリスロマイシン,クリンダマイシン

壊死性筋膜炎

迅速な外科的管理

β-ラクタム系薬剤(通常,病因が同定されるまでは広域スペクトル;GABHSが確認された場合はペニシリンまたはセファゾリンが使用できる) + クリンダマイシン

B群

S. agalactiae

β

敗血症,分娩後または新生児敗血症,髄膜炎,皮膚感染症,心内膜炎,化膿性関節炎,UTI

ペニシリンまたはアンピシリン,セファロスポリン系,バンコマイシン

C群およびG群

S. equi,S. canis

β

咽頭炎,肺炎,蜂窩織炎,膿皮症,丹毒,膿痂疹,創傷感染症,産褥敗血症,新生児敗血症,心内膜炎,化膿性関節炎

ペニシリン,バンコマイシン,セファロスポリン系,マクロライド系(感受性は一様でない)

D群

腸球菌:Enterococcus faecalis,E. faecium

腸球菌以外:S. bovis,S. equinus

αまたはγ

心内膜炎,尿路感染症,腹腔内感染症,蜂窩織炎,創傷感染症のほか,併発する菌血症

ペニシリン,アンピシリン,バンコマイシン(重篤な感染症にはアミノグリコシド系薬剤を追加)

バンコマイシン耐性腸球菌:ストレプトグラミン系(キヌプリスチン/ダルホプリスチン),オキサゾリジノン系(リネゾリド),リポペプチド系(ダプトマイシン)

S. gallolyticus(以前はS. bovis biotype I)

結腸腺腫または癌

緑色*

S. mutans,S. sanguis,S. salivarius,S. mitior,S. milleri

αまたはγ

心内膜炎,菌血症,髄膜炎,局所性感染症,膿瘍(特にS. milleri

ペニシリン,アンピシリン,バンコマイシン(重篤な感染症にはアミノグリコシド系薬剤を追加),in vitro感受性に基づきその他の抗菌薬

S. suis

髄膜炎,ときに毒素性ショック症候群

S. iniae

魚類からの感染による蜂窩織炎,侵襲性感染症

ペニシリン

*特異的血清群に合致しない。

GABHS = A群β溶血性レンサ球菌。

病原因子

多くのレンサ球菌は,ストレプトリジン,デオキシリボヌクレアーゼ,ヒアルロニダーゼなど,組織破壊や感染拡大に寄与する病原因子を産生する。いくつかの菌株は,特定のT細胞を活性化する外毒素を放出し,それにより腫瘍壊死因子α(TNF-α),インターロイキン,その他の免疫調節物質などのサイトカインの放出を誘発する。これらのサイトカインは,補体系,凝固系,および線溶系を活性化することで,ショックや臓器不全を引き起こし,死に至ることもある。

レンサ球菌による疾患

レンサ球菌のうち最も重要な病原体は化膿レンサ球菌(S. pyogenes)で,これはβ溶血性でランスフィールド分類A群に属することから,A群β溶血性レンサ球菌(GABHS)と呼ばれる。

GABHSに起因する急性疾患で最も頻度が高いのは,以下のものである:

  • 咽頭炎

  • 皮膚感染症

さらに,遅発性の非化膿性合併症(リウマチ熱急性糸球体腎炎)が,ときに感染後2週間以上経過してから発生する。

他の菌種のレンサ球菌による疾患は頻度が低く,通常は軟部組織感染症か心内膜炎である( レンサ球菌の分類)。GABHS以外による感染症の中には,専ら特定の集団でみられものがある(例,新生児および分娩後の女性におけるB群レンサ球菌)。

感染は侵された組織を通じて,あるいはリンパ管に沿って所属リンパ節へ波及する。さらに,扁桃周囲膿瘍,中耳炎,副鼻腔炎,菌血症などの限局性化膿性合併症を引き起こすこともある。化膿の程度は感染の重症度および組織の感受性に依存する。

その他の重篤なレンサ球菌感染症としては,敗血症,産褥敗血症,心内膜炎,肺炎などがある。

レンサ球菌咽頭炎

レンサ球菌咽頭炎は通常GABHSが原因である。約20%の患者では,初診時に咽頭痛,発熱,咽頭の強い発赤(beefy red),および化膿した扁桃の滲出液がみられる。それ以外の患者ではあまり著明な症状がみられず,診察所見はウイルス性咽頭炎のそれに類似する。頸部および下顎リンパ節が腫大し,圧痛を呈することがある。レンサ球菌咽頭炎は扁桃周囲膿瘍を引き起こすことがある。咳嗽,喉頭炎,鼻づまりなどの症状は,レンサ球菌による咽頭感染症の特徴ではなく,別の原因(通常はウイルス性またはアレルギー性)を示唆する。

無症候性保菌者の頻度は20%にも上るようである。

猩紅熱

猩紅熱は今日ではまれとなっているが,依然としてアウトブレイクの発生がみられる。個人間で濃厚な接触のある環境下(例,学校,託児所)では伝染性が高まる。

猩紅熱は主に小児期の疾患であり,通常はレンサ球菌咽頭感染症に続発するが,まれに他の部位(例,皮膚)のレンサ球菌感染症に続発することもある。猩紅熱は発赤毒素を産生するA群レンサ球菌株によって引き起こされ,圧迫により退色するびまん性で淡紅色の皮膚紅潮が生じる。

この発疹は腹部または側胸部に皮膚のひだにおける暗赤色の線として(Pastia線),あるいは口囲蒼白として最もよくみられる。発疹は特徴的な多数の小さな(1~2mm)丘疹状の隆起で構成され,皮膚が紙やすりのような質感になる。解熱後には,発赤があった皮膚の上層がしばしば落屑する。発疹は通常2~5日間持続する。

また,苺舌(炎症を起こした舌乳頭が明赤色の被膜から突出した状態)もみられるため,毒素性ショック症候群および川崎病で認められるものとの鑑別が必要になる。

その他の症状はレンサ球菌咽頭炎の症状と類似し,猩紅熱の経過および管理は他のA群感染症と同じである。

レンサ球菌による皮膚感染症

皮膚感染症としては以下のものがある:

膿痂疹は,痂皮または水疱が生じる表在性の皮膚感染症である。

丹毒は,真皮のリンパ系も侵す表在性の蜂窩織炎である。光沢を伴って赤く隆起した境界明瞭な硬結病変がみられる。GABHSが原因であることが最も多いが,ときに他のレンサ球菌やレンサ球菌以外の微生物が関与することもある。

蜂窩織炎は皮膚のより深い層に及び,急速に拡大することがあるが,これは主としてA群レンサ球菌が産生する多くの溶解酵素や毒素のためである。

壊死性筋膜炎

化膿レンサ球菌(S. pyogenes)による壊死性筋膜炎は,重度の皮膚(およびときに筋肉)の感染症であり,筋膜面に沿って拡大する。起因菌の侵入は皮膚または腸管を介して起こるが,その欠損部は手術により生じたもののこともあれば,ごく軽微なもの,疾患部位から離れたものの,あるいは潜在的なもの(大腸憩室や虫垂膿瘍などでみられる)であったりもする。

壊死性筋膜炎は静注薬物乱用者で有病率が高い。

以前はレンサ球菌性壊疽として知られ,現在では俗に「人喰いバクテリア」と呼ばれている同じ症候群は,複数菌の感染症でもあり,好気性および嫌気性(Clostridium perfringensを含む)の菌叢が関与する。

壊死性筋膜炎の症状は発熱と激しい限局性疼痛で始まり,疼痛は時間とともに強くなり,しばしば最初の(ときに唯一の)症状となる。びまん性または局所性に紅斑が生じることがある。微小血管の血栓症により虚血性壊死が生じ,病変の急速な拡大につながり,極めて強い重篤感を呈する。約20~40%の患者で近接する筋への浸潤がみられる。ショックおよび腎機能障害がよくみられる。死亡率が高く,治療を行った場合も同様である。

壊死性筋膜炎が会陰に発生したものは,フルニエ壊疽と呼ばれる。併存症として免疫障害,糖尿病,アルコール依存症などがよくみられる。

レンサ球菌による毒素性ショック症候群

レンサ球菌毒素性ショック症候群は,黄色ブドウ球菌(S. aureus)によるものと類似するが,GABHSの毒素産生株や,ときに他のレンサ球菌により生じる。患者は通常,基礎疾患のない健康な皮膚・軟部組織感染症の小児または成人である。

レンサ球菌感染症の遅発性合併症

特定のGABHS株が遅発性合併症を引き起こす機序は不明であるが,宿主組織に対する抗レンサ球菌抗体の交差反応が関与する可能性がある。

炎症性疾患であるリウマチ熱は,GABHSによる咽頭炎を無治療で放置した場合,3%未満の患者で数週間後に発生する。先進国ではかなり少なくなったが,発展途上国ではまだ一般的である。最初のエピソードの診断は関節炎,心炎,舞踏運動,特異的な皮膚症状,および臨床検査結果を総合して判断する(Jones診断基準— 急性リウマチ熱(ARF)初発時の改変Jones診断基準*)。

レンサ球菌咽喉炎を治療する最も重要な理由の1つはリウマチ熱の予防である。

溶連菌感染後急性糸球体腎炎は,腎炎を惹起するGABHSの限られた菌株(例,Mタンパクの血清型が12型および49型のもの)による咽頭炎または皮膚感染症に続発する急性腎炎症候群である。これらの菌株のいずれかが咽喉または皮膚に感染すると,約10~15%の患者が急性糸球体腎炎を発症する。小児で最も多くみられ,感染から1~3週間後に発生する。小児ではほぼ全ての患者が,また成人でも大半の患者が,永続的な腎障害を残すことなく回復する。GABHS感染症に対する抗菌薬治療は,糸球体腎炎の発生に対する有効性は低い。

PANDAS症候群(pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci)は,GABHSの感染によって悪化すると考えられている,小児の強迫症ないしチック症の一種である。

特定の形態の乾癬(例,滴状乾癬)もβ溶血性レンサ球菌感染症と関係している可能性がある。

診断

  • 培養

  • ときに迅速抗原検査または抗体価測定

レンサ球菌は羊血液寒天平板を用いた培養で迅速に同定できる。

咽頭拭い液から直接GABHSを検出できる迅速抗原検出検査(すなわち,ポイントオブケア検査)が利用可能である。多くの検査では酵素免疫測定法が用いられるが,より最近になり,光学的免疫測定法を用いる検査が利用可能となった。これらの迅速検査法は特異度が高いが(> 95%),感度にはかなりの幅がある(55%から新しい光学的免疫測定法の80~90%まで)。このため,結果が陽性であれば診断が確定するが,結果が陰性であれば,少なくとも小児では,培養にて確定する必要がある。成人ではレンサ球菌咽頭炎の頻度が低く,成人はレンサ球菌後合併症を発症する可能性が低いので,迅速検査によるスクリーニングで陰性であれば,大抵の医師はマクロライド系の使用を検討しているのでない限り,培養によって診断を確定することはない;マクロライド系を使用する場合は,薬剤への耐性を同定するため感受性試験が必要になる。

回復期に血清中の抗レンサ球菌抗体を証明することが,感染症を間接的に示す唯一の方法である。溶連菌感染症後の続発症(リウマチ熱や糸球体腎炎など)の診断には抗体が最も有用である。

1回だけの測定では長期の先行感染のために抗体価が上昇している場合もあるため,確定診断を下すには連続採取した検体によって抗体価の上昇を示す必要がある。血清検体は2週毎より高頻度で採取する必要はなく,2カ月毎の採取でもよい。有意な変化とみなすには,抗体価の上昇(または低下)が段階希釈の少なくとも2段階に及ぶ必要がある。抗ストレプトリジンO(ASO)抗体価は感染例の75~80%でしか上昇しない。診断困難な症例では,正確を期するため,他の検査(抗ヒアルロニダーゼ,抗デオキシリボヌクレアーゼB,抗ニコチンアミドアデニンジヌクレオチダーゼ,抗ストレプトキナーゼ抗体)のうちいずれか1つも施行してよい。症候性のレンサ球菌咽頭炎に対して最初の5日以内に投与されたペニシリンは,ASO反応の出現を遅延させたり,程度を低下させたりすることがある。通常,レンサ球菌による膿皮症の患者では有意なASO反応はみられないが,他の抗原には反応することがある(すなわち,抗デオキシリボヌクレアーゼ,抗ヒアルロニダーゼ)。

治療

  • 通常はペニシリン

咽頭炎

(Infectious Diseases Society of AmericaのPractice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitisも参照のこと。また,American Heart AssociationのPreventing Rheumatic Feverも参照のこと。)

通常,猩紅熱を含むGABHS咽頭感染症は自然に軽快する。抗菌薬は幼児(特に猩紅熱の場合)における経過を短縮するが,青年や成人の症状に対する効果は中程度にすぎない。しかしながら,抗菌薬は限局性の化膿性合併症(例,扁桃周囲膿瘍),中耳炎,およびリウマチ熱の予防に役立つ。

ペニシリンが第1選択薬である。GABHSの分離株で臨床上ペニシリンへの耐性が証明されたものはない。しかし,一部のレンサ球菌株はin vitroでペニシリンに耐性を示すようであるが,そのような菌株の臨床的な意義は不明である。

ベンジルペニシリンベンザチンの単回筋肉内注射(体重27kg未満の小柄な小児には60万単位,27kg以上の小児,青年,および成人には120万単位)で通常は十分である。

必須である10日間のレジメンを遵守するという点で患者を信頼できる場合には,経口薬を使用してもよい。選択肢としては以下のものがある:

  • ペニシリンV 500mg(27kg未満の小児では250mg),経口,12時間毎

  • アモキシシリン50mg/kg(最大1g),1日1回,10日間(ペニシリンVに代わる効果的な薬剤)

狭域スペクトルの経口セファロスポリン系薬剤(例,セファレキシン,セファドロキシル)も効果的であり,ペニシリンに対するアナフィラキシー反応がなければ使用できる。マクロライド系薬剤は青年および成人における咽頭炎の一般的な原因である壊死桿菌(Fusobacterium necrophorum)に対して無効であるが,アジスロマイシンを5日間の治療コースで使用できる。臨床検査による確定まで治療が1~2日間遅延しても,罹病期間の延長や合併症発生率の上昇につながることはない。

ペニシリンおよびβラクタム系が禁忌の場合,以下の選択肢がある:

  • クリンダマイシン600mg(小児には6.7mg/kg),経口,8時間毎

  • エリスロマイシンまたはクラリスロマイシン250mg(小児には7.5mg/kg),経口,12時間毎,10日

  • アジスロマイシン500mg(小児には15mg/kg),1日1回,5日間

マクロライド系薬剤に対するGABHSの耐性が検出されたため,一部の専門家は,マクロライドを使用する予定で地域にマクロライド耐性菌が認められる場合にはin vitroで感受性を確認するよう推奨している。慢性扁桃炎が再発した小児患者にはクリンダマイシン6.7mg/kg,経口,8時間毎が望ましいが,それはおそらく扁桃陰窩に同時感染してベンジルペニシリンを不活化するペニシリナーゼ産生ブドウ球菌や嫌気性菌に対してこの薬剤が高い活性を示すためであり,さらに他の薬剤よりも迅速に外毒素の産生を止められるためとも考えられる。アモキシシリン/クラブラン酸も効果的である。トリメトプリム/スルファメトキサゾール(TMP/SMX),一部のフルオロキノロン系薬剤,およびテトラサイクリン系薬剤は,GABHSの治療では信頼できない。

咽頭痛,頭痛,および発熱は,鎮痛薬または解熱薬で治療できる。小児へのアスピリンの使用は避けるべきである。床上安静や隔離は必要である。症候性のレンサ球菌感染症または溶連菌感染後合併症の既往を有する濃厚接触者は,レンサ球菌検査を受けるべきである。

皮膚感染症

蜂窩織炎は,細菌の分離が困難であることから,しばしば培養なしで治療される。したがって,レンサ球菌とブドウ球菌の両方に効果的なレジメンを使用する(例,メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)[MRSA]の可能性がほとんどない場合はジクロキサシリンまたはセファレキシン,あるいはMRSAが疑われる場合はTMP/SMX,リネゾリド,ミノサイクリンまたはクリンダマイシン— 蜂窩織炎 : 治療)。

壊死性筋膜炎の患者はICUで治療すべきである。広範な(ときに反復的な)外科的デブリドマンが必要である。推奨される初期の抗菌薬レジメンは,β-ラクタム系薬剤(培養により起因菌が確定するまでは,しばしば広域スペクトルの薬剤)にクリンダマイシンを加えたものである。レンサ球菌は依然としてβ-ラクタム系抗菌薬に感性であるが,レンサ球菌の増殖が迅速ではないこと,およびペニシリンの作用標的であるペニシリン結合タンパクを欠いていることから,感染菌量が多い場合にはペニシリンは必ずしも効果的ではないことが動物試験により示されている。

その他のレンサ球菌感染症

B,C,およびG群による感染症の治療で選択すべき薬剤は以下のものである:

  • ペニシリン

  • アンピシリン

  • バンコマイシン

セファロスポリン系またはマクロライド系薬剤は通常効果的であるが,特に重症例,易感染性患者,または衰弱した患者,および感染部位に異物がある患者においては,感受性試験の結果に基づいて治療すべきである。抗菌薬療法の補助として創傷の外科的ドレナージおよびデブリドマンを行うことが救命につながる場合がある。

S. bovisS. gallolyticusを含む)は抗菌薬に比較的感性である。バンコマイシン耐性のS. bovis分離株が報告されているが,ペニシリンおよびアミノグリコシド系薬剤に対する感受性は維持されている。

ほとんどの緑色レンサ球菌は,しばしばベンジルペニシリンとその他のβ-ラクタム系薬剤に感性である。耐性が広がりつつあり,それらの菌株に対する治療はin vitroの感受性試験結果に基づいて決定すべきである。

要点

  • レンサ球菌のうち最も重要な病原体は化膿レンサ球菌(S. pyogenes)であり,A群β溶血性レンサ球菌(GABHS)と呼ばれている。

  • GABHSに起因する急性疾患で最も頻度が高いものは,咽頭炎と皮膚感染症の2つである。

  • リウマチ熱や溶連菌感染後糸球体腎炎など,遅発性の非化膿性合併症が生じることがある。

  • 迅速抗原検査(すなわち,ポイントオブケア検査)は,非常に特異度が高いが,感度はそれほど高くないため,陰性であれば(少なくとも小児では)培養により確認する。

  • 咽頭炎にはペニシリンまたはセファロスポリン系薬剤が望ましく,マクロライド耐性が増加しているため,このクラスの薬剤を使用する場合は感受性試験が推奨される。

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