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細菌性赤痢

(細菌性赤痢)

執筆者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

最終査読/改訂年月 2018年 4月
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細菌性赤痢は,グラム陰性菌である赤痢菌(Shigella)属細菌による腸管の急性感染症である。症状は発熱,悪心,嘔吐,しぶり腹,下痢などであり,下痢は通常血性である。診断は臨床的に行い,便培養で確定する。軽症例の治療は支持療法(主に水分補給)による;中等症から重症の患者と血性下痢または易感染状態がみられる高リスク患者には抗菌薬(例,シプロフロキサシン,アジスロマイシン,セフトリアキソン)を投与するが,これにより罹病期間が短縮し,感染力が低下する可能性がある。

赤痢菌(Shigella)は世界中に分布し,炎症性赤痢の典型的な原因であり,多くの地域における下痢性疾患の原因の5~10%を占める。Shigellaは4種の亜群に分類される:

  • A(S. dysenteriae

  • B(S. flexneri

  • C(S. boydii

  • D(S. sonnei

各亜群はさらに血清学的に決定される型に分類される。S. flexneriS. sonneiは,S. boydiiや特に毒性の高い志賀赤痢菌(S. dysenteriae)よりも広く分布している。米国では S. sonneiが分離株の中で最もよく認められる。

感染源は感染者または回復期保菌者の便であり,ヒトは赤痢菌(Shigella)の唯一の病原体保有生物である。直接伝播は糞口感染として生じる。間接伝播は汚染された食品および媒介物を介する。ハエは媒介生物である。

赤痢菌(Shigella)は,胃酸に比較的強いため,わずか10~100個の菌を摂取しただけで感染症が起こりうる。流行は衛生状態不良な人口過密地域で最も頻発する。細菌性赤痢は,流行地域に住んでいる若年の小児に特によくみられる。成人の感性症は通常それほど重症ではない。

回復期患者と無症候性保菌者は重要な感染源となる可能性があるが,真の長期保菌者はまれである。

細菌性赤痢に一度罹患すると,少なくとも数年間にわたって血清型特異的な免疫を獲得する。それでも,他の血清型による細菌性赤痢を発症する可能性がある。

症状と徴候

赤痢菌(Shigella)の潜伏期間は1~4日である。最も一般的な臨床像である水様性下痢は,腸上皮細胞の分泌活動を誘導する他の細菌性,ウイルス性,原虫性感染症によるものと区別できない。発熱がみられることもある。

成人における細菌性赤痢の最初の症状は以下のものである:

  • 腹部仙痛のエピソード

  • 便意切迫(しぶり腹)

  • 有形便の排出とそれによる一時的な疼痛軽減

これらのエピソードが徐々に増悪し,頻回にみられるようになる。下痢が著明となり,粘液および膿としばしば血液を含む軟便または液状便を生じる。重度のしぶり腹から直腸脱や,その結果として便失禁を来すことがある。

しかしながら,成人の場合は発熱のない非血性かつ非粘液性の下痢を呈し,しぶり腹をほとんどまたは全く伴わない場合もある。

本症は成人では通常自然に軽快する(軽症例では4~8日,重症例では3~6週間)。主に衰弱した成人と2歳未満の小児では,循環虚脱を伴う有意な脱水と電解質喪失から死に至ることがある。

細菌性赤痢はまれに,米のとぎ汁様の下痢あるいは漿液性(ときに血性)の下痢で突然発症することがある。嘔吐を起こして急速に脱水に陥ることもある。また,せん妄,痙攣発作,昏睡などの症状を呈する一方で,下痢はほとんどまたは全くみられない場合もある。12~24時間で死に至ることもある。

幼児においては,発症は突然で,発熱,易刺激性または眠気,食欲不振,悪心または嘔吐,下痢,腹痛,腹部膨隆,しぶり腹などがみられる。3日以内に便中に血液,膿,粘液を認めるようになる。排便回数は1日20回以上まで増加することがあり,体重減少と脱水が重度となる。無治療では,小児は発症後12日間で死亡する可能性がある。生存できた場合は,急性症状は2週目までに沈静化する。

合併症

また,二次性の細菌感染症が起こることもあり,特に衰弱した脱水患者で多くみられる。

重度の粘膜潰瘍から有意な急性失血が生じることもある。

その他の合併症は一般的でないが,小児の痙攣発作のほか,心筋炎やまれに腸穿孔が発生する。

感染は慢性化せず,潰瘍性大腸炎の病因因子とはならない。

診断

  • 便培養

細菌性赤痢の診断には,アウトブレイク時および流行地域で強く疑うこと,およびメチレンブルー染色またはライト染色を行った便の塗抹標本で白血球を認めることが役に立つ。便培養は診断につながるため,行うべきである;重症例と高リスク患者では,抗菌薬感受性試験を行う。

赤痢症状(血性および粘液性便)がみられる患者では,鑑別診断に侵襲性の 大腸菌感染症 大腸菌(Escherichia coli)感染症 大腸菌(Escherichia coli)はグラム陰性細菌であり,大腸内で最も多い好気性共生細菌である。特定の菌株が下痢を引き起こすほか,無菌部位(例,尿路)に侵入した場合には,全ての菌株が感染症を引き起こしうる。診断は標準の培養法による。下痢の原因同定に毒素検査が役立つことがある。抗菌薬による治療は感受性試験の結果を参考にする。 尿路感染症(UTI)(最も頻度が高い)... さらに読む サルモネラ感染症 サルモネラ( Salmonella)感染症の概要 Salmonella属はS. entericaS. bongoriの2菌種に分類され,2400を超える血清型が知られている。これらの血清型の一部には名前が付けられている。そのような場合によく用いられる慣用法は,属名と血清型だけが含まれるように学名を短縮するというもので,例えばS. enterica,亜種enterica,血清型Typhiは,Salmonella... さらに読む エルシニア感染症 ペストおよびその他のエルシニア(Yersinia)感染症 ペストはグラム陰性細菌であるペスト菌(Yersinia pestis)によって引き起こされる。症状は重症肺炎または巨大なリンパ節腫脹であり,高熱を伴い,しばしば敗血症へと進行する。診断は疫学的および臨床的に行い,培養および血清学的検査により確定する。治療はストレプトマイシンまたはゲンタマイシンにより行い,代替薬はフルオロキノロン系薬剤またはドキシサイクリンである。... さらに読む ペストおよびその他のエルシニア(<i >Yersinia</i>)感染症 ,および カンピロバクター感染症 カンピロバクター(Campylobacter)および関連感染症 カンピロバクター(Campylobacter)感染症は,一般的には下痢を引き起こすが,ときに菌血症から心内膜炎,骨髄炎,または化膿性関節炎を呈することもある。 Campylobacter属細菌は,弯曲した運動性の微好気性グラム陰性桿菌で,正常では多くの家畜や家禽の消化管に生息する。 いくつかの菌種がヒト病原体である。主な病原菌はC. jejuniC... さらに読む アメーバ症 アメーバ症 アメーバ症は,赤痢アメーバ(Entamoeba histolytica)による感染症である。一般的には無症状であるが,軽度の下痢から重度の赤痢まで様々な症状が生じることもある。腸管外感染症には肝膿瘍などがある。診断は便検体中の赤痢アメーバ(E. histolytica)の同定または血清学的検査による。有症状例の治療はメトロニダゾールまたはチニダゾールにより,その後,結腸内腔のシストに対して活性のあるパロモマイ... さらに読む Clostridium difficile感染症 クロストリディオイデス(かつてのクロストリジウム)ディフィシレ関連下痢症 消化管内のClostridioides difficileが産生する毒素により,偽膜性大腸炎が引き起こされるが,典型的には抗菌薬の使用後に発生する。症状は下痢(ときに血性)であり,まれに進行して敗血症および急性腹症を来す。診断は便中のC. difficile毒素の同定による。第1選択の治療は,バンコマイシンまたはフィダキソマイシンの経口投与である。... さらに読む ,ならびに ウイルス性下痢 ウイルス性胃腸炎 胃腸炎は,胃,小腸,および大腸の粘膜組織に炎症が生じる病態である。大半の症例が感染性胃腸炎であるが,薬剤や化学的毒性物質(例,金属,植物性物質)の摂取後に発生する場合もある。感染は食品,水,またはヒトからヒトの経路を介して成立する。米国では,毎年6人に1人が食中毒にかかると推定されている。症状としては食欲不振,悪心,嘔吐,下痢,腹部不快感... さらに読む を含めるべきである。

直腸鏡で粘膜表面を観察すると,多数の小さな潰瘍を伴ったびまん性の発赤が認められる。白血球減少または著明な白血球増多を認めることがあるが,白血球数は平均13,000/μLである。下痢による代謝性アシドーシスとともに,血液濃縮がよくみられる。

治療

  • 支持療法

  • 重症患者または高リスク患者に対するフルオロキノロン系薬剤,アジスロマイシン,第3世代セファロスポリン系薬剤

止瀉薬(例,ロペラミド)は罹病期間を長引かせる可能性があり,使用すべきではない。

抗菌薬は症状および赤痢菌(Shigella)の排出を減らすが,軽症の健康な成人には不要である。ただし,以下のような特定の患者は通常治療すべきである:

  • 小児

  • 高齢者

  • 衰弱した患者

  • 中等症から重症の患者

成人には,以下の抗菌薬のレジメンが使用されることがある:

  • フルオロキノロン系(シプロフロキサシン500mg,経口,12時間毎,3~5日間など)

  • アジスロマイシン,経口,1日目に500mg,その後250mg,1日1回,4日間

  • セフトリアキソン2g/日,静注,5日間

多くの赤痢菌(Shigella)分離株は,アンピシリン,トリメトプリム/スルファメトキサゾール(TMP/SMX)およびテトラサイクリン系に対して耐性がある可能性が高いが,耐性パターンは地域によって異なる。

予防

食品を扱う前に手を十分に洗い,煮沸前の汚れた衣類やシーツは洗剤と水を入れたバケツに浸して蓋をする。患者や保菌者には適切な隔離処置(特に便隔離)を適用する。

経口生ワクチンが開発中であり,流行地域における実地試験では有望である。しかし,免疫は一般に血清型特異的であるため,ワクチンは多価のものにするか,複数の血清型に共通の抗原を含める必要があると考えられる。

要点

  • 赤痢菌(Shigella)は赤痢の原因菌で,感染力が非常に強いが,その病原体保有生物はヒトのみである。

  • 水様性下痢には腹痛と著明な便意切迫が伴い,便には粘液および膿としばしば血液が混入する。

  • 志賀赤痢菌(S. dysenteriae)1型(帰国した旅行者を除き米国では一般的ではない)は,志賀毒素を産生し,それにより溶血性尿毒症症候群を引き起こされることがある。

  • 主に衰弱した成人と2歳未満の小児では,循環虚脱を伴う有意な脱水と電解質喪失から死に至ることがある。

  • 通常は支持療法で十分であるが,幼児および衰弱した高齢患者または重症患者には抗菌薬(フルオロキノロン系薬剤,アジスロマイシン,セフトリアキソン)を投与する;アンピシリン,TMP/SMX,およびテトラサイクリン系薬剤に対する耐性がよくみられる。

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