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細菌性赤痢

(細菌性赤痢)

執筆者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

最終査読/改訂年月 2016年 5月

細菌性赤痢は赤痢菌(Shigella)属細菌に起因する腸管の急性感染症である。症状は発熱,悪心,嘔吐,しぶり腹,下痢などであり,下痢は通常血性である。診断は臨床的に行い,便培養で確定する。軽症例の治療は支持療法(主に水分補給)による;中等症から重症の患者と血性下痢または易感染状態がみられる高リスク患者には抗菌薬(例,シプロフロキサシン,アジスロマイシン,セフトリアキソン)を投与するが,これにより罹病期間が短縮し,感染力が低下する可能性がある。

赤痢菌(Shigella)は世界中に分布し,炎症性赤痢の典型的な原因であり,多くの地域における下痢性疾患の原因の5~10%を占める。Shigellaは4種の亜群に分類される:

  • A(S. dysenteriae

  • B(S. flexneri

  • C(S. boydii

  • D(S. sonnei

各亜群はさらに血清学的に決定される型に分類される。S. flexneriS. sonneiは,S. boydiiや特に毒性の高い志賀赤痢菌(S. dysenteriae)よりも広く分布している。米国では S. sonneiが分離株の中で最もよく認められる。

感染源は感染者または回復期保菌者の便であり,ヒトは赤痢菌(Shigella)の唯一の病原体保有生物である。直接伝播は糞口感染として生じる。間接伝播は汚染された食品および媒介物を介する。ハエは媒介生物である。

赤痢菌(Shigella)は,胃酸に比較的強いため,わずか10~100個の菌を摂取しただけで感染症が起こりうる。流行は衛生状態不良な人口過密地域で最も頻発する。細菌性赤痢は,流行地域に住んでいる若年の小児に特によくみられる。成人の感性症は通常それほど重症ではない。

回復期患者と無症候性保菌者は重要な感染源となる可能性があるが,真の長期保菌者はまれである。感染による免疫獲得はほとんどまたは全くみられない。

赤痢菌(Shigella)属細菌は,結腸の粘膜を通過して粘液分泌,充血,白血球浸潤,および浮腫としばしば表在性の粘膜潰瘍を引き起こす。志賀赤痢菌(Shigella dysenteriae)1型(流行地域から戻った旅行者を除き,米国では多くない)は志賀毒素を産生し,著明な水様性下痢に加えて,ときに溶血性尿毒症症候群を引き起こす。

症状と徴候

赤痢菌(Shigella)の潜伏期間は1~4日である。最も一般的な臨床像である水様性下痢は,腸上皮細胞の分泌活動を誘導する他の細菌性,ウイルス性,原虫性感染症によるものと区別できない。

成人における細菌性赤痢の最初の症状は以下のものである:

  • 腹部仙痛のエピソード

  • 便意切迫(しぶり腹)

  • 有形便の排出とそれによる一時的な疼痛軽減

これらのエピソードが徐々に増悪し,頻回にみられるようになる。下痢が著明となり,粘液および膿としばしば血液を含む軟便または液状便を生じる。重度のしぶり腹から直腸脱や,その結果として便失禁を来すことがある。しかしながら,成人の場合は発熱のない非血性かつ非粘液性の下痢を呈し,しぶり腹をほとんどまたは全く伴わない場合もある。

本症は成人では通常自然に軽快する(軽症例では4~8日,重症例では3~6週間)。主に衰弱した成人と2歳未満の小児では,循環虚脱を伴う有意な脱水と電解質喪失から死に至ることがある。

細菌性赤痢はまれに,米のとぎ汁様の下痢あるいは漿液性(ときに血性)の下痢で突然発症することがある。嘔吐を起こして急速に脱水に陥ることもある。また,せん妄,痙攣発作,昏睡などの症状を呈する一方で,下痢はほとんどまたは全くみられない場合もある。12~24時間で死に至ることもある。

幼児においては,発症は突然で,発熱,易刺激性または眠気,食欲不振,悪心または嘔吐,下痢,腹痛,腹部膨隆,しぶり腹などがみられる。3日以内に便中に血液,膿,粘液を認めるようになる。排便回数は1日20回以上まで増加することがあり,体重減少と脱水が重度となる。無治療では,小児は発症後12日間で死亡する可能性がある。生存できた場合は,急性症状は2週目までに沈静化する。

合併症

小児では,志賀赤痢菌(S. dysenteriae)1型による細菌性赤痢に溶血性尿毒症症候群が合併することがある。また,二次性の細菌感染症が起こることもあり,特に衰弱した脱水患者で多くみられる。重度の粘膜潰瘍から有意な急性失血が生じることもある。細菌性赤痢(および他の腸炎)を発症した患者(特にHLA-B27遺伝子型の患者)は,後に反応性関節炎(関節炎,結膜炎,尿道炎)を発症することがある。

その他の合併症は一般的でないが,小児の痙攣発作のほか,心筋炎やまれに腸穿孔が発生する。

感染は慢性化せず,潰瘍性大腸炎の病因因子とはならない。

診断

  • 便培養

細菌性赤痢の診断には,アウトブレイク時および流行地域で強く疑うこと,およびメチレンブルー染色またはライト染色を行った便の塗抹標本で白血球を認めることが役に立つ。便培養は診断につながるため,行うべきである;重症例と高リスク患者では,抗菌薬感受性試験を行う。

赤痢症状(血性および粘液性便)がみられる患者の鑑別診断には,侵襲性大腸菌,Escherichia coli属,Salmonella属,Yersinia属,およびCampylobacter属細菌による感染症,アメーバ症,Clostridium difficile感染症,ならびにウイルス性下痢を含めるべきである。

直腸鏡で粘膜表面を観察すると,多数の小さな潰瘍を伴ったびまん性の発赤が認められる。白血球減少または著明な白血球増多を認めることがあるが,白血球数は平均13,000/μLである。下痢による代謝性アシドーシスとともに,血液濃縮がよくみられる。

治療

  • 支持療法

  • 重症患者または高リスク患者に対するフルオロキノロン系薬剤,アジスロマイシン,第3世代セファロスポリン系薬剤

細菌性赤痢による体液喪失には経口補液または輸液による対症療法を行う。

止瀉薬(例,ロペラミド)は罹病期間を長引かせる可能性があり,使用すべきではない。

抗菌薬は症状および赤痢菌(Shigella)の排出を減らすが,軽症の健康な成人には不要である。ただし,以下のような特定の患者は通常治療すべきである:

  • 小児

  • 高齢者

  • 衰弱した患者

  • 中等症から重症の患者

成人には,以下の抗菌薬のレジメンが使用されることがある:

  • フルオロキノロン系(シプロフロキサシン500mg,経口,12時間毎,3~5日間など)

  • アジスロマイシン,経口,1日目に500mg,その後250mg,1日1回,4日間

  • セフトリアキソン2g/日,静注,5日間

多くの赤痢菌(Shigella)分離株は,アンピシリン,トリメトプリム/スルファメトキサゾール(TMP/SMX)およびテトラサイクリン系に対して耐性がある可能性が高いが,耐性パターンは地域によって異なる。

予防

食品を扱う前に手を十分に洗い,煮沸前の汚れた衣類やシーツは洗剤と水を入れたバケツに浸して蓋をする。患者や保菌者には適切な隔離処置(特に便隔離)を適用する。

経口生ワクチンが開発中であり,流行地域における実地試験では有望である。しかし,免疫は概して型特異的である。

要点

  • 赤痢菌(Shigella)は赤痢の原因菌で,感染力が非常に強いが,その病原体保有生物はヒトのみである。

  • 水様性下痢には腹痛と著明な便意切迫が伴い,便には粘液および膿としばしば血液が混入する。

  • 志賀赤痢菌(S. dysenteriae)1型(帰国した旅行者を除き米国では一般的ではない)は,志賀毒素を産生し,それにより溶血性尿毒症症候群を引き起こされることがある。

  • 主に衰弱した成人と2歳未満の小児では,循環虚脱を伴う有意な脱水と電解質喪失から死に至ることがある。

  • 通常は支持療法で十分であるが,幼児および衰弱した高齢患者または重症患者には抗菌薬(フルオロキノロン系薬剤,アジスロマイシン,セフトリアキソン)を投与する;アンピシリン,TMP/SMX,およびテトラサイクリン系薬剤に対する耐性がよくみられる。

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