行動に関する緊急性

攻撃的で敵意をもった患者の面接を行う場合は，スタッフの安全を考慮しなければならない。大半の病院では，問題行動がみられる患者には所持品検査（手作業，金属探知機，またはその両方）を実施して武器を持っていないか確認する方針が採られている。可能であれば，患者の評価は監視カメラ，金属探知機，スタッフから見える面接室など，安全対策が講じられた場所で行うべきである。

敵意はあるがまだ暴力的ではない患者は，典型的には無差別にスタッフを攻撃することはなく，むしろ，怒っているスタッフまたは自身にとって脅威に思われるスタッフを攻撃する。部屋のドアは開けたままにしておくべきである。スタッフが患者と同じ高さに座ることで，患者に脅威にみられることを避けられる可能性がある。また，スタッフが患者の敵意に対し同じように大声で怒りに満ちた発言で反応しない，または論争しないことで，患者を怒らせることを避けられる可能性がある。それでも患者がますます興奮し，今にも暴力を振るいそうにみえる場合は，スタッフは迷わずにその部屋を退出して，抑止力となるのに十分な追加のスタッフを呼ぶべきであり，これによりときに患者の行動を阻止できる。典型的には，少なくとも4，5人が同席すべきである（数人は若年男性が望ましい）。しかしながら，確実に使用する場合を除いて，拘束具を部屋の中に持ち込むべきではなく，拘束具を見ることで患者がさらに興奮することがある。

言語的な脅しは真剣に受けとめる必要がある。大半の州では，患者が特定の人物に危害を加える意思を表明した場合，評価を行う医師は，危害を加えられる可能性がある相手に注意を促し，所定の法執行機関に通知する義務がある。具体的な要件は州によって異なる。典型的な例として，小児，高齢者，および配偶者への虐待が疑われる場合には，州の規制によって報告も義務づけられている。

拘束は，十分な訓練を受けたスタッフのみが，正しい方法で，患者の権利と安全を守って適用すべきである。

まず，十分なスタッフを部屋に集めて，拘束を行わなければならないことを患者に伝える。格闘を避けるため，患者に協力するよう促す。しかしながら，拘束が必要であると医師が判断したのであれば，交渉の余地はなく，患者に対して本人の同意の有無にかかわらず拘束を適用するということを告げる。実際には，自らの行動に外的な制限がかけられることを理解して感謝する患者もいる。

拘束適用の準備にあたっては，患者の四肢の各々に1人ずつ，さらに患者の頭部にもう1人を割り当てる。次に，個々のスタッフが割り当てられた四肢を同時に把持し，患者をベッド上で仰臥位にする；大柄で暴力的な患者でも，身体的に健康なスタッフであれば一般的に1人で1つの四肢を抑え込むことができる（全肢を同時に把持した場合）。しかし，拘束を行うには，さらにスタッフが必要となる。まれに，極めて闘争的で立っている患者では，まず2枚のマットレスでサンドイッチ状に挟み込まなければならないことがある。

拘束具は革製のものが望ましい。それぞれの足関節および手関節に1つの拘束具を適用し，それらをベッドの横板ではなく，ベッドフレームに取り付ける。拘束具は胸部，頸部，頭部の周囲には装着しないようにし，さるぐつわの使用（例，唾吐きや罵倒を防ぐため）は禁じられている。拘束状態でもなお闘争的な患者（例，ストレッチャーを倒す，噛みつく，または唾を吐く）には，化学的拘束が必要になることもある。

警察により病院に連行されてくる激越した，または暴力的な患者は，ほぼ常に拘束されている（例，手錠）。ときに，若く身体的に健康な患者が，病院到着前または到着後間もなく，警察により拘束された状態で死亡したことがある。原因は不明のことが多いが，おそらくは過度の労作とその後の代謝障害および高体温，薬物使用，胃内容の呼吸器系への誤嚥，長時間拘束状態に置かれた患者における塞栓症，ならびにときに重篤な身体的基礎疾患などのいくつかの組合せが関与している。患者がhobble position（背中の後ろで手関節と足関節を一緒に縛る）で拘束された場合，死亡する可能性がより高くなる；この種の拘束は窒息を引き起こすことがあり，避けるべきである。このような合併症があるため，警察による拘留状態で受診した暴力的な患者は迅速かつ徹底的に評価すべきであり，単なる社会行動上の問題として片づけるべきではない。

通常，以下の薬剤を使用することで，患者を速やかに落ち着かせたり，不安を解除したりすることができる。

これらの薬剤は用量を調節しやすく，静脈内投与した場合，より迅速かつ確実に作用を示すが（激越した患者または暴力的な患者に対する薬物療法 激越した患者または暴力的な患者に対する薬物療法 の表を参照），暴れる患者で静脈ラインが確保できない場合には，筋肉内投与が必要になることがある。両クラスの薬剤とも，激越して暴力的な患者に効果的な鎮静薬である。ベンゾジアゼピン系薬剤は，おそらく中枢刺激薬の過剰摂取ならびにアルコールおよびベンゾジアゼピン系薬剤の離脱症候群に対して適しており，抗精神病薬は既知の精神障害の明らかな増悪に対して適している。ときに両薬剤を併用することで，さらに効果的となる；1剤の高用量の使用で望む効果が十分に得られない場合は，最初の薬剤を増量するのではなく，別のクラスの薬剤を使用することで，有害作用を制限する場合がある。

ベンゾジアゼピン系薬剤の注射剤は，特に極度に暴力的な患者に必要となることのある高用量で投与された場合，呼吸抑制を引き起こすことがある。挿管による 気道管理 気道確保および管理 気道管理は以下から成る： 上気道からの異物の除去 専用器具による気道開通性の維持 ときに呼吸補助 （ 呼吸停止の概要も参照のこと。） さらに読む および補助換気が必要になることがある。ベンゾジアゼピン拮抗薬であるフルマゼニルを使用してもよいが，鎮静効果が全く消失すると，当初の行動症状が再び現れることがあるため，注意が必要である。

ときにベンゾジアゼピン系薬剤は，行動のさらなる脱抑制につながる。

抗精神病薬，特にドパミン受容体拮抗薬は，中毒量のみならず治療量でも，急性ジストニアおよびアカシジア（運動性不穏の不快な感覚）を含む急性錐体外路系の有害作用（抗精神病薬の急性有害作用に対する治療 抗精神病薬の急性有害作用に対する治療 の表を参照）を示すことがある。これらの有害作用は用量依存性を示す場合があり，投薬を中止すると軽快する可能性がある。

いくつかの抗精神病薬（チオリダジン【訳注：本邦では製造中止】，ハロペリドール，オランザピン，リスペリドン，およびジプラシドンを含む）は，QT延長症候群を引き起こす可能性があり，究極的には致死的不整脈のリスクを増大させる。 神経遮断薬による悪性症候群 神経遮断薬による悪性症候群 神経遮断薬による悪性症候群は，特定の神経遮断薬を使用した際に起こる，精神状態の変化，筋硬直，高体温，および自律神経の活動亢進を特徴とする。臨床的には，神経遮断薬による悪性症候群は 悪性高熱症に類似する。診断は臨床的に行う。治療は積極的な支持療法による。 神経遮断薬の投与を受けている患者のうち，約0.02～3％が神経遮断薬による悪性症候群を発症する。全年齢層の患者が罹患する可能性がある。... さらに読む の可能性もある。

その他の有害作用については， 抗精神病薬の有害作用 抗精神病薬の有害作用 抗精神病薬は，神経伝達物質受容体に対する特異的な親和性と活性に基づいて，従来型抗精神病薬および第2世代抗精神病薬（SGA）に分類される。SGAは，効力の面で若干優れているという点（ただし，最近のエビデンスは薬物クラスとしてのSGA全体の利点には疑問を投げかけている）と，不随意運動や関連する 有害作用の可能性が低いという点で，ある程度優れている可能性がある。最近の研究結果からは，新規の作用をもつ新しい抗精神病薬，すなわち微量アミンおよびム... さらに読む を参照のこと。

患者が入院を拒否した場合，医師は患者の意思に反して入院させるかどうかを決定しなければならない。患者もしくは他の人の当面の安全を確保するため，または評価を完了して治療を行うために，そうすることが必要になる場合がある。

非自発的入院の基準や手続きは行政管轄区によって異なる。通常，一時的な拘束には，医師または心理士1名およびもう1名の臨床医，家族，または密接な関係者が，患者に精神障害があること，自傷他害行為の恐れがあること，そして患者が任意の治療を拒否していることを認定する必要がある。未成年者に対して薬物治療を行う場合は，医師は親または保護者から同意を得るべきである。

自身に対する危険としては，例えば以下のものが挙げられる：

大部分の行政管轄区では，医療従事者が自殺の意思を知った場合は，例えば警察または他の責任機関に通知するなどにより，自殺予防のために即座に行動することが要求されている。

他者に対する危険には，以下のものが挙げられる：