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ルーチンの精神医学的評価

執筆者:

Michael B. First

, MD, Columbia University

最終査読/改訂年月 2017年 10月
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精神面に関する愁訴もしくは懸念を有する患者または行動に異常のある患者には,プライマリケアおよび救急医療センターなどを含めて,様々な臨床現場で遭遇する。この愁訴または懸念は新たに生じたものもあれば,過去の精神的な問題と連続性のある場合もある。愁訴は,身体疾患に対する患者の対処と関係している場合もあれば,身体疾患の直接的な影響による場合もある。評価の方法は,愁訴の表出が,救急来院でなされたものか,予定された来院でなされたものかによって異なる。救急の場合には,医師は管理方針を決定するため,より直接的な病歴,症状,行動に焦点を絞って評価しなければならないこともある。予定された来院の場合には,より徹底的な評価を行うのが適切である。

ルーチンの精神医学的評価には,一般身体疾患および精神障害に関する病歴聴取ならびに精神医学的診察が含まれる。(American Psychiatric AssociationのPsychiatric Evaluation of Adults Quick Reference GuideおよびAmerican Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adultsも参照のこと。)

病歴

医師は,患者が病歴提供できるか否か,すなわち,最初の質問に対して直ちに一貫性のある返答をすることができるか否かを,確認する必要がある。それができない場合は,家族,介護者,他の関連のある情報源(例,警察)から情報を求める。患者との意思疎通が可能な場合でも,身近な家族,友人,またはケースワーカーから,患者が語らなかった情報が得られることがある。医師側から求めたわけではない情報を得ることは,患者情報の守秘を侵すことにはならない。患者が過去に受けた精神医学的な評価,治療,および過去の治療に対するアドヒアランスの程度を検討するとともに,そのようなケアの記録を可及的速やかに入手する。

クローズドクエッションだけで(画一的な病歴確認方法に従い)慌ただしく,かつ無頓着に問診を行うと,患者から重要な情報を引き出せない場合が多い。患者が自身のことを自分の言葉で語ることができるように,オープンクエッションも用いて現病歴をたどることは,同程度の時間を要し,患者が関連する社会的状況を説明し,情動反応を明らかにすることができる。

まず面接では,主症状が患者にどれほどの影響を与えているか,または患者の社会的,職業的,および対人的機能をどれほど妨げているかなど,何(例,望ましくない思考,不快な思考,望まれない行動)が精神医学的評価の必要性(または要求)を引き起こしたかを検討すべきである。次に面接者は,重大なライフイベント(現在および過去)とその出来事に対する患者の反応を検討することにより,患者のパーソナリティについてより幅広い観点を得るように努める(Professional.see table 最初の精神医学的評価でカバーすべき領域 最初の精神医学的評価でカバーすべき領域 精神面に関する愁訴もしくは懸念を有する患者または行動に異常のある患者には,プライマリケアおよび救急医療センターなどを含めて,様々な臨床現場で遭遇する。この愁訴または懸念は新たに生じたものもあれば,過去の精神的な問題と連続性のある場合もある。愁訴は,身体疾患に対する患者の対処と関係している場合もあれば,身体疾患の直接的な影響による場合もある... さらに読む )。精神障害の病歴,身体疾患の病歴,社会歴,および発達歴も調査する。

精神医学的な病歴の中で述べられない他の症状がないか確認するためにシステムレビュー(review of systems)を行うことが重要である。既往歴を無視して主症状のみに注目すると,誤った一次診断を下して,他の精神医学的または身体的な併存症を見逃すことになる可能性がある(例えば,抑うつを呈する患者に過去の躁病エピソードについて質問しないと,双極性障害ではなく,うつ病であるという誤った診断を下すことにつながる可能性がある)。

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以上により,浮かび上がってくるパーソナリティプロファイルから,適応的な特性(例,回復力[resilience],誠実さ)または不適応的な特性(例,自己中心性,依存性,フラストレーションに耐える能力の不足)が示唆されることや,用いられている対処機制が示されることがある。面接では,強迫観念(自身の望まない不快な考えまたは衝動),強迫行為(患者が行わざるを得ないと感じる過剰で反復的な目的のある行動),および妄想(固定された誤った信念)が明らかになることがあり,身体症状(例,頭痛,腹痛),精神症状(例,恐怖症的行動,抑うつ),または社会的行動(例,引きこもり,反抗)の中に患者の苦痛が表出されているかどうかを判断できる場合もある。薬物療法および精神療法を含めた精神医学的治療についてどう思っているかも患者に質問して,そうした情報を治療計画に採り入れるようにすべきである。

面接者は,身体疾患ないしはその治療によって何らかの精神障害が生じていないか,または悪化していないかを確認すべきである(Professional.see page 精神症状がみられる患者の医学的評価 精神症状がみられる患者の医学的評価 精神面に関する愁訴もしくは懸念を有する患者または行動に異常のある患者には,プライマリケアおよび救急医療センターなどを含めて,様々な臨床現場で遭遇する。愁訴または懸念は新たに生じたものもあれば,過去の精神的な問題と連続性のある場合もある。愁訴は,身体疾患に対する患者の対処と関係している場合もあれば,身体疾患が脳に及ぼす直接的な影響による場合... さらに読む )。多くの身体疾患は,直接的な影響(例,精神症状を含めた症状)に加えて,多大なストレスを引き起こし,当該疾患に関連した重圧に耐えるための対処機制を必要とする。重度の身体疾患を有する患者の多くは,何らかの適応障害を経験し,基礎に精神障害を有する患者は状態が不安定になることがある。

面接時の観察から,精神障害または身体疾患の証左が提供されることもある。ボディランゲージから,患者が否定する態度および感情の証左が明らかになることもある。例えば,患者は不安を否定しているにもかかわらず,そわそわしたり,うろうろと歩き回ったりしていないか。患者は抑うつの感情を否定しているにもかかわらず,悲しそうに見えないか。患者の全般的な外観も手がかりとなりうる。例えば,患者は清潔で,かつこぎれいな身なりをしているか。振戦または顔面の下垂はみられないか。

精神医学的診察

精神医学的診察では,観察と問診を手段として,以下のような精神機能のいくつかの領域を評価する:

  • 発話

  • 感情表現

  • 思考および知覚

  • 認知機能

精神医学的診察を構成する一部の要素は,見当識および記憶を評価する専用の質問紙など,標準化されたスクリーニング用の簡易質問票によって評価することができる。そのような標準化された評価は,最も重要な症状を確認し,治療に対する反応を測定する上での最初の基準を得るのに役立つ可能性がある。しかしながら,スクリーニング用の質問票は,より広範囲にわたる詳細な精神医学的診察 精神医学的診察 まず注意の持続時間を評価する;注意力のない患者は十分な協力ができず,診察を困難にする。認知機能低下を示唆する徴候があれば,精神医学的診察(Professional.see sidebar 精神医学的診察)を行う必要があり,その中で認知機能を以下のように多面的に検査する: 時間,場所,人の見当識... さらに読む の代替にはならない。

基礎疾患に関して,言語的に表出される以外の手がかりを得るため,全体的な外観を評価すべきである。例えば,以下の点を確認する上で患者の外見が参考になることがある:

  • 患者が身の回りのことをできるか否か(例,低栄養,身だしなみが乱れている,もしくは気候に合わない衣服を着ているように思われる,または強い体臭がする)

  • 社会規範に従うことができるか否か,もしくは従う意思があるか否か(例,社会的に不適切な衣服を着ている)

  • 物質乱用があるか否か,自傷行為を試みているか否か(例,アルコールの臭いがする,静注薬物の乱用または自傷行為による傷害を示唆する瘢痕がある)

発話は自然さ,構文,速さ,および声量に注目することで評価できる。うつ病患者は弱々しい声で,かつゆっくりと話すのに対し,躁病患者は大声で,かつ早口に話す。構音障害および失語 失語 失語とは,単語の口頭/非口頭における理解または表出が障害される言語機能障害である。大脳皮質および基底核の言語中枢機能,またはそれらを連絡する白質経路の機能障害に起因する。診断は臨床的に行うが,しばしば神経心理学的検査のほか,原因を同定するために脳画像検査(CT,MRI)も施行される。予後は損傷の性質および程度と患者の年齢に依存する。特異的... さらに読む などの異常は,頭部損傷,脳卒中,脳腫瘍,多発性硬化症といった,精神状態の変化を引き起こす身体的な病態を示唆していることがある。

感情表現は,患者に自身の感情を説明するよう依頼することにより評価できる。患者の声色,姿勢,手振り,および表情を全て考慮する。気分(患者が報告する情動)および感情(面接者が気づく感情の状態)を評価すべきである。感情とその範囲(すなわち完全か収縮しているか)に注意すべきであり,思考内容に対する感情の妥当性(例,悲劇的な出来事について話しているときに患者が微笑んでいる)にも注意すべきである。

思考および知覚は,伝達される内容だけでなく,いかに伝達されるかにも注目することにより評価できる。異常な内容は,以下の形をとることがある:

  • 妄想(変わらない,誤った確信)

  • 関係念慮(日常の出来事が患者にとって個人的な特別な意味をもつ,あるいは患者個人に向けられた特別な意味や重要性をもっていると思い込むこと)

  • 強迫観念(持続的な考え,感情,衝動,とらわれ)

医師は,考えに関連性および目標指向性があるように思われるか否か,ならびに1つの思考から次の思考への移行が論理的か否かを評価することができる。精神病または躁病患者では,思考が支離滅裂であったり,または考えが突然飛躍したりすることがある。

患者の認知機能には以下が含まれる:

認知の異常は,せん妄 せん妄 せん妄は,注意,認知,および意識レベルが急性かつ一過性に障害される病態で,その程度には変動がみられ,通常は可逆的である。ほぼ全ての疾患および薬剤が原因となりうる。診断は臨床的に行い,原因同定のために臨床検査と通常は画像検査を施行する。治療は原因の是正と支持療法である。 (せん妄および認知症の概要も参照のこと。)... さらに読む もしくは認知症 認知症 認知症とは,慢性的かつ全般的で,通常は不可逆的な認知機能の低下である。診断は臨床的に行い,治療可能な原因の同定には通常,臨床検査および画像検査を利用する。治療は支持療法による。コリンエステラーゼ阻害薬はときに認知機能を一時的に改善する。 (せん妄および認知症の概要も参照のこと。)... さらに読む ,または物質の乱用 物質使用障害 物質使用障害は物質関連障害の一種であり,物質の使用に関連する重大な問題を体験しているにもかかわらず,患者がその物質を使用し続ける病的な行動パターンを伴う。脳内神経回路の変化などの生理学的臨床像が認められることもある。 関わる物質は多くの場合,典型的に物質関連障害を引き起こす10種類の薬物クラスに含まれるものである。このような物質はいずれも... さらに読む もしくは離脱に伴って起こることが最も多いが,うつ病 抑うつ障害群 抑うつ障害群は,機能を妨げるほど重度または持続的な悲しみ,および興味または喜びが減退することにより特徴づけられる。正確な原因は不明であるが,おそらくは遺伝,神経伝達物質の変化,神経内分泌機能の変化,および心理社会的因子が関与する。診断は病歴に基づく。通常,治療は薬物療法,精神療法,またはその両方,および電気痙攣療法から成る。... さらに読む に伴って生じることもある。

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