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虚血性脳卒中

執筆者:

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

最終査読/改訂年月 2017年 2月
本ページのリソース

虚血性脳卒中とは,局所的な脳虚血に起因して突然生じる神経脱落症状のうち,永続的な脳梗塞(例,MRIの拡散強調画像で陽性となるもの)を伴うものである。一般的な原因は(頻度の高い順に)太い動脈のアテローム血栓性閉塞;脳塞栓症(塞栓性脳梗塞);深部の細い脳動脈の非血栓性閉塞(ラクナ梗塞);および近位部の動脈狭窄に加えて動脈分水嶺領域の脳血流量を減少させる血圧低下を伴うもの(血行力学性の脳卒中)である。診断は臨床的に行うが,出血を除外して脳卒中の存在および範囲を確認するため,CTまたはMRIを施行する。一部の患者では,急性期の血栓溶解療法が有用となる場合がある。脳卒中の原因によっては,頸動脈内膜剥離術もしくはステント留置術,抗血小板薬,またはワルファリンが脳卒中再発リスクの軽減に役立つことがある。

病因

虚血性脳卒中のリスク増大に最も寄与する是正可能な危険因子を以下に示す:

是正できない危険因子としては以下のものがある:

  • 脳卒中の既往

  • 高齢

  • 脳卒中の家族歴

虚血は通常,血栓または塞栓によって生じる。たとえ臨床基準でラクナ梗塞に分類されるものにも,しばしば小さな血栓または塞栓が関与している。

血栓症

太い動脈のアテローム血栓性閉塞(アテローム性動脈硬化に血栓が重なったもの)は,虚血性脳卒中の最も一般的な原因である。

アテロームは血栓の素因となり,潰瘍を形成すると特にその傾向が強くなる。アテロームはいずれの脳主幹動脈にも生じる可能性があり,乱流が生じる場所(特に頸動脈分岐部)でよくみられる。血栓による部分または完全閉塞は,中大脳動脈の主幹部とその分枝に好発するが,脳底部の太い動脈,深部穿通枝,および細い皮質枝にもよくみられる。脳底動脈のほか,内頸動脈の海綿静脈洞と前床突起の間の区間でしばしば閉塞が生じる。

血栓症の比較的まれな原因としては,急性または慢性髄膜炎や血管炎疾患,梅毒などの疾患に続発する血管炎;頭蓋内動脈または大動脈の解離;凝固亢進性の疾患(例,抗リン脂質抗体症候群,高ホモシステイン血症);過粘調性の疾患(例,赤血球増多症,血小板増多症,異常ヘモグロビン症,形質細胞疾患);その他のまれな疾患(例,線維筋性異形成,もやもや病,ビンスワンガー病)などがある。旧型の経口避妊薬は血栓症のリスクを増大させる。小児では,鎌状赤血球症が虚血性脳卒中の一般的な原因である。

塞栓症

塞栓は脳動脈のあらゆる部位で詰まる可能性がある。

塞栓源は心原性血栓であることがあり,特に以下の病態ではその可能性が高い:

  • 心房細動

  • リウマチ性心疾患(通常僧帽弁狭窄)

  • 心筋梗塞後

  • 細菌性または衰弱性心内膜炎(marantic endocarditis)における心臓弁上の疣贅

  • 人工心臓弁

  • 機械的循環補助装置(例,左室補助人工心臓,LVAD[2])

その他の塞栓源としては,開心術後に形成された血栓,頸部の動脈または大動脈弓に生じたアテロームなどがある。まれに,脂肪(長管骨骨折から),空気(減圧症),または卵円孔開存を介した右左短絡による静脈血栓(奇異性塞栓)が塞栓子となることがある。塞栓子は自然に遊離することもあれば,あるいは心血管系に対する侵襲的処置(例,カテーテル挿入)の後に遊離することもある。まれに,鎖骨下動脈の血栓が椎骨動脈またはその分枝において塞栓性脳卒中を引き起こすこともある。

ラクナ梗塞

虚血性脳卒中はラクナ梗塞から生じることもある。そのような小さな( 1.5cm)梗塞は,深部の皮質組織を栄養する細い穿通動脈の非アテローム性閉塞に由来し,通常は脂肪硝子変性(細い動脈の中膜が変性して脂質およびコラーゲンで置換される変化)が原因である。塞栓がラクナ梗塞の原因となりうるかについては議論がある。

ラクナ梗塞は,糖尿病またはコントロール不良の高血圧を有する高齢患者で発生する傾向がある。

その他の原因

全身の血液循環を妨げる因子(例,一酸化炭素中毒,重度の貧血または低酸素症,赤血球増多症,低血圧)はいずれも,全ての病型の虚血性脳卒中のリスクを増大させる。脳卒中は動脈支配域の境界(分水嶺領域)に沿って発生することがあるが,それらの領域では血流がそもそも少なく,血圧低下や脳主幹動脈の狭窄がある患者では特にその傾向が強い。

より頻度の低い虚血性脳卒中の原因としては,血管攣縮(例,片頭痛時,くも膜下出血後,コカインやアンフェタミンなどの交感神経刺激薬の使用後),静脈洞血栓症(例,頭蓋内感染時,術後,周産期,凝固亢進性の疾患に続発)などがある。

病因論に関する参考文献

  • 1. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack.N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.

  • 2. Morgan JA, Brewer RJ, Nemeh HW, et al: Stroke while on long-term left ventricular assist device support: incidence, outcome, and predictors.ASAIO J 60 (3):284–289, 2014. doi: 10.1097/MAT.0000000000000074.

病態生理

単一の脳動脈の血流が不十分になると,しばしば効率の高い側副血行路(特にウィリス動脈輪の吻合を介して頸動脈と椎骨動脈の間と,より程度は低いが大脳半球に血液を供給する複数の主幹動脈間)によって代償される。しかしながら,ウィリス動脈輪や種々の側副血行の血管径にみられる正常変異,動脈硬化,その他の後天性の動脈病変が原因となって側副血行路が遮断されることがあり,そのような場合には1本の血管の閉塞で脳虚血が発生する危険性が増大する。

灌流量が正常の5%を下回る状態が5分以上持続すると,一部のニューロンに細胞死が生じるが,脳損傷の程度は虚血の重症度に依存する。軽度であれば損傷は緩徐に進行するため,たとえ灌流量が正常の40%であっても,脳組織が完全に死滅するまでには3~6時間かかる可能性がある。しかしながら,重度の虚血が15~30分以上続けば,病変部の全ての組織が壊死に陥る(梗塞)。損傷は高体温時にはより急速に,低体温時にはより緩徐に進行する。組織が虚血に陥っていても不可逆的な損傷はまだ起きていない場合は,迅速な血流回復により損傷を軽減または回復させることが可能である。例えば,介入によって重度の虚血領域の周囲に存在する中等度の虚血領域(ペナンブラ)を救済できることがしばしばある(このような領域があるのは側副血行路が存在するゆえである)。

虚血性損傷の機序としては以下のものがある:

  • 浮腫

  • 微小血管の血栓症

  • プログラム細胞死(アポトーシス)

  • 細胞壊死を伴う梗塞

炎症メディエータ(例,IL-1β,腫瘍壊死因子α)は,浮腫および微小血管血栓症の一因となる。浮腫が重度または広範囲であると,頭蓋内圧が亢進することがある。

壊死性細胞死には多くの因子が寄与する可能性があり,具体的な因子としては,貯蔵ATPの喪失,イオンの恒常性の喪失(細胞内カルシウムの蓄積を含む),フリーラジカルによる細胞膜の脂質過酸化傷害(鉄を介した反応),興奮性神経毒(例,グルタミン酸),乳酸蓄積による細胞内アシドーシスなどがある。

症状と徴候

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機能障害は発症から数分以内に最大となることがあり,これは塞栓性脳卒中で典型的にみられる。比較的頻度は低いが,機能障害が緩徐に(通常は24~48時間かけて)進行する場合もあり(進行性脳卒中[evolving strokeまたはstroke in evolution]と呼ばれる),アテローム血栓性脳卒中で典型的である。ほとんどの進行性脳卒中では,頭痛,疼痛,および発熱を伴わずに一側性の神経機能障害(一側の上肢に始まって同側性に進展する場合が多い)が拡大する。進行は通常段階的で,安定期による中断がある。病態が完成した後も患部に機能が残存している場合は,submaximal strokeとされ,生存組織には損傷のリスクがあることが示唆される。

塞栓性脳卒中はしばしば日中に発生し,頭痛が神経脱落症状に先行することがある。血栓は夜間に発生する傾向があるため,最初に気づかれるのは覚醒時である。

ラクナ梗塞では,古典的ラクナ症候群(例,純粋運動性不全片麻痺[pure motor hemiparesis],純粋感覚性発作[pure sensory hemianesthesia],運動失調不全片麻痺[ataxic hemiparesis],構音障害と一側の巧緻運動障害[dysarthria-clumsy hand syndrome])のいずれかが生じるが,皮質機能障害の徴候(例,失語)はみられない。多発性ラクナ梗塞は多発梗塞性認知症を引き起こしうる。

脳卒中発症時に痙攣発作が起こることがあるが,血栓性脳卒中よりも塞栓性脳卒中で多くみられる。痙攣発作は数カ月から数年後に発生することもあり,そうした遅発性の痙攣発作は虚血部位の瘢痕またはヘモジデリン沈着に起因する。

発症後最初の48~72時間の悪化,特に進行性の意識障害は,脳梗塞の拡大よりも脳浮腫が原因であることの方が多い。梗塞が大きいか広範囲ではない限り,一般的には最初の数日で機能の改善がみられ,最長1年間でさらなる改善が徐々に得られる。

診断

  • 主に臨床的な評価

  • 脳画像検査およびベッドサイドでの血糖測定

  • 原因を同定するための評価

虚血性脳卒中の診断は,特定の動脈領域に対応する突然の神経脱落症状から示唆される。虚血性脳卒中は,類似の局所神経脱落症状を引き起こす以下のような病態(stroke mimicと呼ばれることがある)と鑑別する必要がある:

頭痛,昏睡または昏迷,および嘔吐は,出血性脳卒中で生じる可能性の方が高い。

脳卒中の病型の臨床的な鑑別は精度が高くないが,症状の進行,発症時刻,および障害の型に基づく一部の手かがりが役立つことがある。

診断は臨床的に行うが,脳画像検査およびベッドサイドでの血糖測定は必須である。まずCTを施行して,脳内出血,硬膜下または硬膜外血腫,ならびに急速に増大する腫瘍,出血を伴う腫瘍,および突然症状が現れる腫瘍を除外する。CT所見は,前方循環系の大きな虚血性脳卒中でさえ,最初の数時間は軽微なことがあり,そのような変化としては,脳溝または島皮質陰影(insular ribbon)の不明瞭化,皮質白質間の皮髄境界の消失,中大脳動脈の高吸収所見(dense MCA sign)などがある。虚血から6~12時間以内には,中程度から大きな梗塞は低吸収域として描出されるようになるが,小さな梗塞(例,ラクナ梗塞)はMRIでしか描出されないことがある。CTによる最初の脳画像検査後には,直ちにMRIの拡散強調画像(早期の虚血に対する感度が高い)を撮影することができる。

虚血性脳卒中の画像

病歴,診察,および脳画像検査に基づいたラクナ梗塞,血栓性脳卒中,塞栓性脳卒中の鑑別は常に信頼できるとは限らないため,これら全ての病型の脳卒中について,一般的な原因または治療可能な原因とそれらの危険因子を同定する検査をルーチンに行うべきである。評価すべき原因および危険因子のカテゴリーとして以下のものがある:

  • 心臓(例,心房細動,塞栓源となりうる構造物)

  • 血管(例,危機的な動脈狭窄)

  • 血液(例,凝固亢進状態)

心臓関連の原因に対する典型的な検査としては,心電図検査,テレメトリーまたはホルター心電図検査,血清トロポニン値,経胸壁または経食道心エコー検査などがある。

血管関連の原因の検査には,MRアンギオグラフィー(MRA),CT血管造影(CTA),duplex法による頸動脈および経頭蓋超音波検査,従来の血管造影などがある。検査の選択および順序は,臨床所見に基づいて患者毎に決定する。MRA,CTA,および頸動脈超音波検査は,いずれも前方循環系の評価が可能であるが,後方循環系の評価では,頸動脈超音波検査よりもMRAおよびCTAの方がより良好な画像が得られる。検査中に(アーチファクトを避けるために)患者の体動を抑えられる場合は,一般にCTAよりMRAの方が望ましい。

血液関連の原因(例,血栓性疾患)の評価では,血液検査を行って,血液関連の原因とその他の原因がどの程度寄与しているのかを調べる。典型的なルーチン検査として,血算,血小板数,PT/PTT,空腹時血糖値,脂質プロファイルなどがある。

臨床所見から疑われる原因に応じた追加検査としては,ホモシステイン値の測定,血栓性疾患の検査(抗リン脂質抗体,プロテインS,プロテインC,アンチトロンビンIII,第V因子Leiden変異),リウマチ性疾患の検査(例,抗核抗体,リウマトイド因子,赤沈),梅毒の血清学的検査,ヘモグロビン電気泳動,コカインおよびアンフェタミンに対する尿中薬物スクリーニングなどがありうる。

一部の脳卒中は原因を同定することができない(特発性脳卒中)。

予後

脳卒中の重症度および進行の評価には,NIH脳卒中スケール(National Institutes of Health Stroke Scale)などの標準化された測定指標がしばしば用いられる(Professional.see table NIH脳卒中スケール(National Institutes of Health Stroke Scale)* NIH脳卒中スケール(National Institutes of Health Stroke Scale)* 虚血性脳卒中とは,局所的な脳虚血に起因して突然生じる神経脱落症状のうち,永続的な脳梗塞(例,MRIの拡散強調画像で陽性となるもの)を伴うものである。一般的な原因は(頻度の高い順に)太い動脈のアテローム血栓性閉塞;脳塞栓症(塞栓性脳梗塞);深部の細い脳動脈の非血栓性閉塞(ラクナ梗塞);および近位部の動脈狭窄に加えて動脈分水嶺領域の脳血流量を減少させる血圧低下を伴うもの(血行力学性の脳卒中)である。診断は臨床的に行うが,出血を除外して脳卒中... さらに読む NIH脳卒中スケール(National Institutes of Health Stroke Scale)* );このスケールに基づくスコアは機能障害の程度および予後と相関する。1日目の時点では,進行および予後の予測は困難な場合がある。高齢,意識障害,失語,および脳幹徴候は予後不良を示唆する。早期の改善と低い発症年齢は予後良好を示唆する。

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中等度または重度の片麻痺がある患者の約50%とより軽症の患者の大半は,意識清明であり,最終的には基本的に必要なことを自分自身で行い,十分に歩行できるようになる。約10%の患者では,神経学的に完全な回復が得られる。通常は患肢の使用に制限がみられ,12カ月経過後も残存する障害は大半が永続的である。脳卒中を起こしたことのある患者では,脳卒中の再発リスクが高く,発作のたびに神経学的機能が悪化する傾向がある。最初の脳卒中から回復した患者の約25%が5年以内に新たな脳卒中を起こす。

虚血性脳卒中を起こした患者の約20%は病院で死亡し,死亡率は年齢とともに上昇する。

治療

  • 一般的な脳卒中の治療

  • 特定の状況でのみ急性期降圧療法

  • 抗血小板療法

  • 急性期治療では,ときに再灌流療法として遺伝子組換え組織プラスミノーゲンアクチベーター(静注または局所血栓溶解療法),および/または機械的血栓除去術

  • ときに抗凝固療法

  • 危険因子の長期的管理

  • 頸動脈内膜剥離術またはステント留置術

急性脳卒中の治療

自己調節能が失われているため,虚血が生じた脳領域の灌流を維持するには血圧を高く保つことが必要になる場合がある;そのため,以下の場合を除いて,降圧を試みるべきではない:

  • 15分以上の間隔を置いた一連の測定において,2回連続で収縮期血圧 > 220mmHgまたは拡張期血圧 > 120mmHgとなった。

  • その他の標的臓器損傷(例,大動脈解離,急性心筋梗塞,肺水腫,高血圧性脳症,網膜出血,急性腎不全)の徴候がみられる。

  • 遺伝子組換え型tPAおよび/または機械的血栓除去術を選択する可能性が高い。

降圧療法としては,まずニカルジピンを2.5mg/時で静注することができ,収縮期血圧を10~15%低下させることを目標とし,必要に応じて5分毎に2.5mg/時ずつ最大15mg/時まで増量する。あるいは,ラベタロール20mgを2分かけて静注することも可能で,反応が不十分であれば10分毎に40~80mgの投与を繰り返し,合計では最大300mgまで投与できる。

血栓または塞栓と推定された患者には,以下のいずれかまたは複数を組み合わせた治療を行う。

ほとんどの患者で血栓溶解療法の適応はなく,入院時に抗血小板薬(通常はアスピリン325mg,経口)を投与すべきである。抗血小板薬に対する禁忌としては,アスピリンまたはNSAIDにより誘発される喘息または蕁麻疹,アスピリンまたはタートラジンに対するその他の過敏反応,急性消化管出血,G6PD欠損症,ワルファリン使用などがある。

遺伝子組換え型tPAは,症状出現後3時間未満の急性虚血性脳卒中の患者でtPAに対する禁忌(Professional.see table 脳卒中における組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用に関する除外基準 脳卒中における組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用に関する除外基準 虚血性脳卒中とは,局所的な脳虚血に起因して突然生じる神経脱落症状のうち,永続的な脳梗塞(例,MRIの拡散強調画像で陽性となるもの)を伴うものである。一般的な原因は(頻度の高い順に)太い動脈のアテローム血栓性閉塞;脳塞栓症(塞栓性脳梗塞);深部の細い脳動脈の非血栓性閉塞(ラクナ梗塞);および近位部の動脈狭窄に加えて動脈分水嶺領域の脳血流量を減少させる血圧低下を伴うもの(血行力学性の脳卒中)である。診断は臨床的に行うが,出血を除外して脳卒中... さらに読む 脳卒中における組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用に関する除外基準 )がない場合に使用される。専門家の中には,症状出現後4.5時間までtPAの使用を推奨する意見もあるが( Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activatorを参照),発症から3~4.5時間が経過している場合には,追加の除外基準が適用される(Professional.see table 脳卒中における組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用に関する除外基準 脳卒中における組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用に関する除外基準 虚血性脳卒中とは,局所的な脳虚血に起因して突然生じる神経脱落症状のうち,永続的な脳梗塞(例,MRIの拡散強調画像で陽性となるもの)を伴うものである。一般的な原因は(頻度の高い順に)太い動脈のアテローム血栓性閉塞;脳塞栓症(塞栓性脳梗塞);深部の細い脳動脈の非血栓性閉塞(ラクナ梗塞);および近位部の動脈狭窄に加えて動脈分水嶺領域の脳血流量を減少させる血圧低下を伴うもの(血行力学性の脳卒中)である。診断は臨床的に行うが,出血を除外して脳卒中... さらに読む 脳卒中における組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用に関する除外基準 )。tPAは致死的または症候性の脳出血を引き起こす可能性があるが,プロトコルを厳守したtPA治療を受けた患者では,神経学的機能の回復が得られる可能性がより高くなる。急性脳卒中患者に対するtPAによる治療は,脳卒中管理の経験を豊富に有する医師のみが行うべきであり,もし経験のない医師が行えば,プロトコルに違反して脳出血や死亡につながる可能性が高くなる。tPAが不適切に使用された場合(例,除外基準に該当するにもかかわらず使用された場合),tPAによる出血リスクは主に脳卒中患者で高くなる;stroke mimicの患者では脳出血のリスクが非常に低い(約0.5%:95%信頼区間は0~2.0%[2 治療に関する参考文献 虚血性脳卒中とは,局所的な脳虚血に起因して突然生じる神経脱落症状のうち,永続的な脳梗塞(例,MRIの拡散強調画像で陽性となるもの)を伴うものである。一般的な原因は(頻度の高い順に)太い動脈のアテローム血栓性閉塞;脳塞栓症(塞栓性脳梗塞);深部の細い脳動脈の非血栓性閉塞(ラクナ梗塞);および近位部の動脈狭窄に加えて動脈分水嶺領域の脳血流量を減少させる血圧低下を伴うもの(血行力学性の脳卒中)である。診断は臨床的に行うが,出血を除外して脳卒中... さらに読む 治療に関する参考文献 ])。経験豊富な医師がその場にいない場合は,可能であれば脳卒中センターの専門医へのコンサルテーション(テレビ電話による患者評価[遠隔医療]など)を行うことで,tPAの使用が可能になる場合がある。プロトコルを厳格に遵守しないと最悪の転帰が生じるため,選択および除外基準のチェックリストを使用するべきである。

tPAは症状出現から4.5時間以内に投与しなければならないが,これは難しい条件である。正確な症状出現時刻が不明の場合もあるため,臨床医は患者が正常な状態にあったことが最後に目撃された時点からの時間で判断しなければならない。

tPAによる治療を行う前に,以下の条件を満たす必要がある:

  • CTで脳出血を除外しなければならない。

  • 収縮期血圧 < 185mmHgでなければならない。

  • 拡張期血圧 < 110mmHgでなければならない。

上記の通り降圧薬(ニカルジピン静注,ラベタロール静注)が投与されることがある。

tPAの用量は0.9mg/kg,静注(最大90mg)であり,最初に10%を急速静注し,残りを60分かけて持続注入する。治療後24時間はバイタルサインを入念にモニタリングし,収縮期血圧を185mmHg未満に,拡張期血圧を110mmHg未満に維持する。出血性の合併症が生じた場合は積極的に管理する。tPAによる治療後24時間は,抗凝固薬および抗血小板薬は使用しない。

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血栓または塞栓に対する局所血栓溶解療法(thrombolysis-in-situ)(血管造影のガイド下で動脈内で血栓を溶解する)は,症状出現後の経過時間が6時間未満である場合に,major stroke(特に中大脳動脈の大きな閉塞による脳卒中で,遺伝子組換え型tPAの静注では治療できない症例)に対してときに用いられる。脳底動脈内の血栓には,脳卒中の発症から最長12時間後まで動脈内血栓溶解療法が可能であり,臨床状況によっては,ときにそれ以降に施行されることもある。一部の大規模な脳卒中センターでは,この治療が標準となっているが,他の病院では利用できないことが多い。

機械的血栓除去術(血管造影のガイド下でステント型血栓除去デバイスにより血栓または塞栓を動脈内から除去する)は,重症脳卒中でNIH Stroke Scoreが6以上の患者において,静脈内および/または動脈内血栓溶解療法が無効に終わった場合の治療に用いられるが,症状の出現から6時間以内に施行する必要がある(1 治療に関する参考文献 虚血性脳卒中とは,局所的な脳虚血に起因して突然生じる神経脱落症状のうち,永続的な脳梗塞(例,MRIの拡散強調画像で陽性となるもの)を伴うものである。一般的な原因は(頻度の高い順に)太い動脈のアテローム血栓性閉塞;脳塞栓症(塞栓性脳梗塞);深部の細い脳動脈の非血栓性閉塞(ラクナ梗塞);および近位部の動脈狭窄に加えて動脈分水嶺領域の脳血流量を減少させる血圧低下を伴うもの(血行力学性の脳卒中)である。診断は臨床的に行うが,出血を除外して脳卒中... さらに読む 治療に関する参考文献 )。機械的血栓除去術は,一部の大規模脳卒中センターで標準治療の一部とされている。脳卒中センター以外で施行すべきではなく,また急性虚血性脳卒中の適格患者では症状出現後4.5時間以内の遺伝子組換え型tPAの静注の代わりに用いるべきではない。血栓除去に使用されるデバイスは改良が続いており,最近のモデルでは,灌流量を90~100%まで回復させることができる。機械的な再灌流療法が成功した場合の臨床転帰がtPAの静注による治療と比べて優れているかどうかは不明である;方法にかかわらず,再灌流療法は施行が早ければ早いほど,予後良好となることがエビデンスから示唆されている。

一部の脳卒中センターでは,tPAの静注,局所血栓溶解療法,および/または機械的血栓除去術の施行は,ときに症状出現からの経過時間(時間に基づく基準)ではなく,画像上の基準(組織変化に基づく基準)に基づいて判断されている。組織変化に基づく基準は,症状の出現時刻が確定できないとき(例,患者が数時間の睡眠から脳卒中症状を伴って覚醒した場合,患者に失語があり時間経過を伝えられない場合)に用いることができる。適格性を判断するため,画像を用いて救済できる可能性がある脳組織(ペナンブラ領域とも呼ばれる)を同定する。MRIの拡散強調画像で同定された梗塞組織の体積とMRIの灌流強調画像またはCTで同定された灌流低下のリスクが高い組織の体積を比較する。拡散強調画像で同定された領域の体積と灌流強調画像で同定された領域の体積との間に相当のミスマッチがあれば,救済可能なペナンブラ領域がかなり残っている可能性があり,したがって血栓溶解療法および/または血栓除去術の適応となる。しかしながら,実際の診療現場では,いまだに時間に基づく基準が用いられており,組織変化に基づく基準と時間に基づく基準のどちらを用いた方が予後が良好となるかについては,現在も研究中である。

ヘパリンまたは低分子ヘパリンによる抗凝固療法は,脳静脈血栓症による脳卒中に用いられるほか,心房細動による塞栓症や,進行性血栓症によるものと推定される脳卒中で抗血小板薬の使用にもかかわらず進行し続け,他のいかなる方法(例,tPAまたは侵襲的方法)でも治療できない場合にも,ときに用いられる。ある大規模研究では,脳底動脈の血栓症をヘパリン静注とtPA静注の併用により治療した場合に,血管内治療と同等以上の成績が得られた。ワルファリンはヘパリンと同時に開始する。抗凝固療法を開始する前には,CTで出血を除外しなければならない。ヘパリンの持続注入(Professional.see figure 体重に基づくヘパリンの用量設定 体重に基づくヘパリンの用量設定 肺塞栓症とは,典型的には下肢または骨盤の太い静脈など,他の場所で形成された血栓による肺動脈の閉塞である。肺塞栓症の危険因子は,静脈還流を障害する状態,血管内皮の障害または機能不全を引き起こす状態,および基礎にある凝固亢進状態である。肺塞栓症の症状は非特異的であり,呼吸困難,胸膜性胸痛などに加え,より重症例では,ふらつき,失神前状態,失神,... さらに読む 体重に基づくヘパリンの用量設定 )を行って,PTTがベースライン値の1.5~2倍になるように調節し,ワルファリンによりINRが2~3(凝固亢進性の疾患では3)に上昇するまで継続する。ワルファリンは出血の素因となり,退院後も使用することから,用量およびモニタリングの要件を遵守する可能性が高く,転倒傾向のない患者に使用対象を限定すべきである。

脳卒中の長期的治療

回復期には支持療法を継続する。高血糖および発熱のコントロールは,脳卒中後の脳損傷を抑え,より良好な機能的転帰をもたらす可能性がある。

長期管理では,脳卒中の再発予防(二次予防)にも焦点を合わせる。是正可能な危険因子(例,高血圧,糖尿病,喫煙,アルコール依存症,脂質異常症,肥満)を治療する。収縮期血圧の低減は,目標血圧を典型的な水準(140mmHg未満)ではなく,120mmHg未満とすることで,より効果的となる可能性がある。

頸動脈内膜剥離術またはステント留置術の適応は,機能障害を伴わないsubmaximal strokeを最近経験した患者において,その原因が同側頸動脈の内腔を70~99%閉塞させている病変か潰瘍性のプラークと考えられ,かつ期待余命が5年以上ある場合である。症状がみられる他の患者(例,TIAの患者)では,潰瘍の有無にかかわらず60%以上の頸動脈閉塞性病変があり,期待余命が5年以上ある場合に,動脈内膜剥離術またはステント留置術と抗血小板療法との併用が適応となる。これらの手技は,その手技を行う予定の病院での成功歴が高い(すなわち,合併症発生率および死亡率が3%未満の)外科医または血管内治療専門医が施行すべきである。頸動脈狭窄が無症状の場合には,頸動脈内膜剥離術またはステント留置術は,豊富な経験を有する外科医または血管内治療専門医が行った場合にのみ有益であり,その有益性も小さい可能性が高い。多くの患者では,塞栓防止用デバイス(一種のフィルター)を用いた頸動脈ステント留置術の方が頸動脈内膜剥離術より好ましく,特に患者が70歳未満の場合と手術のリスクが高い場合はその傾向が強くなる。頸動脈内膜剥離術またはステント留置術は,脳卒中の予防において同等の効果がある。周術期には,頸動脈内膜剥離術後は心筋梗塞の可能性がより高く,ステント留置後は脳卒中再発の可能性がより高い。

頭蓋外椎骨動脈の血管形成術および/またはステント留置術は,至適な内科的治療にもかかわらず椎骨脳底動脈の虚血症状が再発した患者と50~99%の椎骨動脈閉塞がある患者で施行されることがある。

頭蓋内主幹動脈の血管形成術および/またはステント留置術は,至適な内科的治療にもかかわらず脳卒中またはTIA症状が再発した患者と頭蓋内主幹動脈に50~99%の閉塞がある患者において,研究段階の治療法として考慮される。

卵円孔開存の血管内閉鎖術は,脳卒中予防において内科的管理より効果的とはみられていないが,現在も研究が進められている。

経口抗血小板薬は,非心原性(アテローム血栓性,ラクナ性,特発性)脳卒中の予防に用いられる(二次予防)。以下の薬剤が使用できる:

  • アスピリン81~325mg,1日1回

  • クロピドグレル75mg,1日1回

  • アスピリン/徐放性ジピリダモール25mg/200mgの配合剤,1日2回

ワルファリンを服用中の患者では,抗血小板薬は出血リスクを相加的に増大させるため,通常は使用されないが,一部の高リスク患者においては,ときにアスピリンがワルファリンと同時に使用される。クロピドグレルはアスピリンアレルギーを有する患者で適応となる。クロピドグレルの服用中に虚血性脳卒中の再発または冠動脈ステントの閉塞が発生した場合には,クロピドグレルの代謝障害(CYP2C19の活性低下のため,効率よくクロピドグレルを活性型に変換できない)を疑うべきであり,CYP2C19の状態を判定する検査(例,CYP450の多型に対する遺伝子検査)が推奨される。代謝障害が確認された場合は,アスピリンまたはアスピリン/徐放性ジピリダモール配合剤が妥当な代替手段である。

TIAまたは軽症脳卒中の場合,症状出現後24時間以内にクロピドグレルとアスピリンを併用投与すると,アスピリンの単剤投与と比べて最初の90日間の脳卒中リスクの低減により効果的と考えられ,出血リスクを高めることもない。しかしながら,長期的な脳卒中の二次予防においては,クロピドグレルアスピリンの併用はアスピリン単剤と比べて利点があるわけではなく,むしろ出血性合併症を増加させるため,長期的な併用(例,6カ月以上)は避けられる。クロピドグレルとアスピリンの併用の適応は,ステント留置術の術前と術後30日間以上(通常6カ月以下)である;患者がクロピドグレルに耐えられない場合は,チクロピジン250mg,1日2回で置き換えることができる。

経口抗凝固薬は心原性脳卒中の二次予防(および一次予防)に適応となる。非弁膜症性または弁膜症性心房細動患者の一部では,INRの目標値を2~3に設定して,用量調節ワルファリン(ビタミンK拮抗薬)を使用する。人工心臓弁を使用している患者では,INRの目標値を2.5~3.5に設定する。非弁膜症性心房細動の患者に対するワルファリンの代替薬で効力が認められているものとして,以下に挙げる新しい抗凝固薬がある:

  • ダビガトラン(直接トロンビン阻害薬)150mg,1日2回,ただし重度の腎不全(クレアチニンクリアランス < 15mL/min)および肝不全(INR高値)がない患者に限る

  • アピキサバン(直接第Xa因子阻害薬)5mg,1日2回,ただし血清クレアチニン1.5mg/dL以上かつクレアチニンクリアランス25mL/min以上の患者と,ワルファリンを服用できない患者でアスピリンの代用とする場合に限る

  • リバーロキサバン(直接第Xa因子阻害薬)20mg,1日1回,ただし重度の腎不全(クレアチニンクリアランス < 15mL/min)がない患者に限る

これらの新しい抗凝固薬の主な利点は,使用しやすいことである(例,初回投与後に血液検査によって抗凝固効果のレベルを確認する必要がない,注射剤から経口剤の抗凝固薬に移行する際に未分画ヘパリンなどの注射剤を持続注入で使用する必要がない)。主な欠点は,出血性合併症の発生時に抗凝固作用に対する中和剤がないことであるが,ダビガトランは例外で,これには中和剤としてイダルシズマブを使用できる(4 治療に関する参考文献 虚血性脳卒中とは,局所的な脳虚血に起因して突然生じる神経脱落症状のうち,永続的な脳梗塞(例,MRIの拡散強調画像で陽性となるもの)を伴うものである。一般的な原因は(頻度の高い順に)太い動脈のアテローム血栓性閉塞;脳塞栓症(塞栓性脳梗塞);深部の細い脳動脈の非血栓性閉塞(ラクナ梗塞);および近位部の動脈狭窄に加えて動脈分水嶺領域の脳血流量を減少させる血圧低下を伴うもの(血行力学性の脳卒中)である。診断は臨床的に行うが,出血を除外して脳卒中... さらに読む 治療に関する参考文献 )。これらの新しい抗凝固薬を抗血小板薬と併用することの効力および安全性は確立されていない。

スタチン系薬剤は脳卒中予防に使用される;脂質値はかなり下げる必要がある。アテローム性脳卒中の所見が認められ,かつLDL(低比重リポタンパク質)コレステロール値が100mg/dL以上の患者には,アトルバスタチン80mg,1日1回が推奨される。LDLコレステロール値の妥当な目標は,50%の低下または70mg/dL未満への低下である。その他のスタチン系薬剤(例,シンバスタチン,プラバスタチン)も使用できる。

治療に関する参考文献

  • 1. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al: 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke regarding endovascular treatment: A guideline for healthcare professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke 46 (10):3020–3035, 2015. doi: 10.1161/STR.0000000000000074.

  • 2. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, et al: Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis.Stroke 46 (5):1281–1287, 2015. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009012.

  • 3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke 44 (3):870–947, 2013. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.

  • 4. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom, J, et al: Idarucizumab for dabigatran reversal.N Engl J Med 373:511–520, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1502000.

要点

  • 虚血性脳卒中は低血糖,発作後(トッド)麻痺,出血性脳卒中,および片頭痛と鑑別する。

  • 臨床所見に基づく鑑別は精度を欠くものの,一般的な脳卒中の病型の鑑別に役立つ手がかりとしては,症状の進行(塞栓性では発症から数分以内に神経学的異常が最大になる一方,血栓性ではときに段階的ないし緩徐に発症する),発症時刻(塞栓性では日中である一方,血栓性では夜間),神経学的異常の種類(例,ラクナ梗塞では特定の症候群を認め,皮質徴候を欠く)などがある。

  • 心臓の異常(心房細動を含む)および動脈狭窄に対する検査を施行するとともに,血液検査(例,適応に応じて血栓性疾患,リウマチ性疾患,その他の疾患に対するもの)を行う。

  • 一般に,急性虚血性脳卒中の発症直後には積極的な降圧療法は行わない。

  • tPAに対する適格性の判定には,チェックリストを使用し,可能であれば直接または遠隔医療制度を介して専門医へのコンサルテーションを行う。

  • 将来の虚血性脳卒中を予防するため,是正可能な危険因子の管理および治療を行い,状況に応じて抗血小板療法,スタチン療法,および/または頸動脈内膜剥離術もしくはステント留置術を施行する。

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