睡眠障害または覚醒障害を有する患者へのアプローチ

現病歴には，症状の持続期間および発症年齢，ならびに発症と同時期に起こったあらゆる出来事（例，生活上または仕事上の変化，新しい薬剤，新しい疾患）を含めるべきである。睡眠時および覚醒時の症状に注意すべきである。

睡眠の質および量は以下の項目から同定される：

睡眠日誌を数週間患者本人につけてもらう方が問診よりも正確である。就寝時の出来事（例，食事または飲酒，身体的または精神的活動）を評価すべきである。薬物，アルコール，カフェイン，およびニコチンの摂取および離脱，ならびに身体活動の強度およびタイミングについても評価すべきである。

もし日中の過度の眠気が問題であるならば，様々な場面（例，快適な安静時vs運転時）での入眠傾向を基に重症度を定量化すべきである。 エプワース眠気スケール エプワース眠気スケール（Epworth Sleepiness Scale） （Epworth Sleepiness Scale）が利用でき，10点以上の累積スコアは日中の過度の眠気を反映する。

システムレビュー（review of systems）では，以下のような特定の睡眠障害の症状を確認すべきである：

これらのうち一部の症状は，ベッドパートナーまたはその他の家族構成員が最もよく同定することができる。

既往歴の聴取では，睡眠の妨げとなりうる疾患の既往を確認すべきであり，例として 慢性閉塞性肺疾患 慢性閉塞性肺疾患（COPD） 慢性閉塞性肺疾患（COPD）は，毒素の吸入（しばしばタバコ煙）に対する炎症反応によって引き起こされる気流制限である。比較的まれな原因として，非喫煙者におけるα1-アンチトリプシン欠乏症および様々な職業曝露がある。症状は数年かけて発現する湿性咳嗽および呼吸困難であり，一般的な徴候には呼吸音の減少，呼気相の延長，および喘鳴などがある。重症例で... さらに読む （COPD）， 喘息 喘息 喘息は，様々な誘発刺激により引き起こされ，部分的または完全に可逆的な気管支収縮を生じさせる気道のびまん性炎症疾患である。症状および徴候には，呼吸困難，胸部圧迫感，咳嗽，および喘鳴などがある。診断は病歴，身体診察，および肺機能検査に基づく。治療には誘発因子の制御および薬物療法があり，吸入β2作動薬および吸入コルチコステロイドが最も多く用いら... さらに読む ， 心不全 心不全 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ，右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる；左右の心室が同時に侵されることもあれば，個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い，胸部X線，心エコー検査，および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては，患者教育，利尿薬，ア... さらに読む ， 甲状腺機能亢進症 甲状腺機能亢進症 甲状腺機能亢進症は，代謝亢進および血清遊離甲状腺ホルモンの上昇を特徴とする。症状は多数あり，頻脈，疲労，体重減少，神経過敏，振戦などを呈する。診断は臨床的に行い，甲状腺機能検査を用いる。治療は原因により異なる。 （ 甲状腺機能の概要も参照のこと。） 甲状腺機能亢進症は，甲状腺放射性ヨード摂取率および血中の甲状腺刺激物質の有無に基づいて分類... さらに読む ， 胃食道逆流 胃食道逆流症（GERD） 下部食道括約筋の機能不全によって胃内容が食道に逆流し，灼熱痛が起こる。逆流が持続することで，食道炎，狭窄，まれに化生またはがんがもたらされる可能性がある。診断は臨床的に行い，ときに内視鏡検査を併用し，場合によっては胃酸検査を併用する。治療は，生活習慣の改善とプロトンポンプ阻害薬による胃酸分泌抑制のほか，ときに外科的修復による。... さらに読む ，神経疾患（特に運動疾患および変性疾患），疼痛を伴う疾患（例，関節リウマチ）などがある。閉塞性睡眠時無呼吸症候群の危険因子には，肥満，心疾患，高血圧，脳卒中，喫煙，いびき，鼻外傷などがある。薬歴の聴取には，睡眠障害と関連しうるあらゆる薬剤の使用に関する質問を含めるべきである（睡眠を妨害する薬物の例 睡眠を妨害する薬物の例 の表を参照）。

身体診察は主に，閉塞性睡眠時無呼吸症候群に伴う徴候を同定するのに有用である：

胸部を診察して呼気時の喘鳴および脊柱後側弯症がないか確認する。右室不全の徴候（下肢の浮腫を含む）に注意すべきである。詳細な神経学的診察を行うべきである。

以下の所見は特に注意が必要である：

不十分な睡眠衛生と状況ストレス因子は通常，病歴から明らかである。睡眠時間が増加すると（例，週末または休暇中）消失するEDSは，睡眠不足症候群を示唆する。情動脱力発作，入眠時/出眠時幻覚，または睡眠麻痺を伴うEDSは，ナルコレプシーを示唆する。

入眠困難（入眠障害）は，睡眠維持困難や早朝覚醒（睡眠維持障害）とは区別して考えるべきである。

入眠障害は， 睡眠相後退症候群 概日リズム睡眠障害，睡眠相前進/後退型 概日リズム睡眠障害は，生体内の睡眠-覚醒リズムと外部環境の明暗サイクルとの同期が破綻することによって生じる。典型例では，不眠症，日中の過度の眠気，またはその両方がみられ，それらの問題は典型的には体内時計が自然に再調整されることで解消する。診断は臨床的に行う。治療は原因に応じて異なる。... さらに読む ，慢性の精神生理性不眠症， レストレスレッグス症候群 周期性四肢運動障害（PLMD）およびレストレスレッグス症候群（RLS） 周期性四肢運動障害（PLMD）とレストレスレッグス症候群（RLS）は，下肢または上肢の異常運動，またRLSでは通常，下肢または上肢の感覚異常を特徴とし，それらにより睡眠が妨害されることがある。 （ 睡眠障害または覚醒障害を有する患者へのアプローチも参照のこと。） PLMDおよびRLSは中高年により多くみられ，RLS患者の80％以上がPLM... さらに読む ，または小児期の恐怖症を示唆する。

睡眠維持障害は， うつ病 うつ病（単極性障害） 抑うつ障害群は，機能を妨げるほどの重度または持続的な悲しみと興味または喜びの減退を特徴とする。正確な原因は不明であるが，おそらくは遺伝，神経伝達物質の変化，神経内分泌機能の変化，および心理社会的因子が関与する。診断は病歴に基づく。治療は通常，薬物療法，精神療法，またはその両方のほか，ときに電気痙攣療法または高頻度経頭蓋磁気刺激療法（rTM... さらに読む ， 中枢性睡眠時無呼吸症候群 中枢性睡眠時無呼吸症候群 中枢性睡眠時無呼吸症候群（CSA）は，気道閉塞を伴わない換気ドライブの変化を特徴とする多様な病態の集合である。これらの病態のほとんどは，症状を伴わない呼吸パターンの変化を睡眠中に引き起こす。診断は臨床所見に基づき，必要に応じて睡眠ポリグラフ検査で確定する。治療は支持療法である。... さらに読む もしくは 閉塞性睡眠時無呼吸症候群 閉塞性睡眠時無呼吸症候群 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）は，睡眠時に生じ呼吸停止（10秒を超える無呼吸または低呼吸と定義される）を引き起こす部分的または完全な上気道閉塞エピソードから成る。症状としては，日中の過度の眠気，不穏状態，いびき，反復性覚醒，起床時の頭痛などがある。診断は睡眠歴および睡眠ポリグラフ検査に基づく。治療は，持続陽圧呼吸療法（CPAP），口腔... さらに読む ， 周期性四肢運動障害 周期性四肢運動障害（PLMD）およびレストレスレッグス症候群（RLS） 周期性四肢運動障害（PLMD）とレストレスレッグス症候群（RLS）は，下肢または上肢の異常運動，またRLSでは通常，下肢または上肢の感覚異常を特徴とし，それらにより睡眠が妨害されることがある。 （ 睡眠障害または覚醒障害を有する患者へのアプローチも参照のこと。） PLMDおよびRLSは中高年により多くみられ，RLS患者の80％以上がPLM... さらに読む ，または加齢を示唆する。

入眠時刻が早く，起床時刻も早い場合は， 睡眠相前進症候群 概日リズム睡眠障害，睡眠相前進/後退型 概日リズム睡眠障害は，生体内の睡眠-覚醒リズムと外部環境の明暗サイクルとの同期が破綻することによって生じる。典型例では，不眠症，日中の過度の眠気，またはその両方がみられ，それらの問題は典型的には体内時計が自然に再調整されることで解消する。診断は臨床的に行う。治療は原因に応じて異なる。... さらに読む が示唆される。

著明ないびき，頻回の覚醒，およびその他の危険因子がある患者では，閉塞性睡眠時無呼吸症候群を疑うべきである。STOP-BANGスコアは，閉塞性睡眠時無呼吸症候群のリスク予測に役立つ可能性がある（閉塞性睡眠時無呼吸症候群に関するSTOP-BANGリスクスコア 閉塞性睡眠時無呼吸症候群に関するSTOP-BANGリスクスコア の表を参照）。

検査が行われるのは通常，閉塞性睡眠時無呼吸症候群，夜間痙攣発作，ナルコレプシー，周期性四肢運動障害，または睡眠ポリグラフ検査の特徴的な所見の同定によって診断されるその他の疾患を示唆する特定の症状または徴候がある場合である。また，臨床診断に疑いがある場合，または初期の推定治療に対する反応が不十分な場合にも検査が行われる。症状または徴候から特定の原因（例，レストレスレッグス症候群，よくない睡眠習慣，一過性のストレス，交代勤務障害）が強く示唆されれば，検査は必要ない。

睡眠ポリグラフ検査は，閉塞性睡眠時無呼吸症候群，ナルコレプシー，夜間痙攣発作，周期性四肢運動障害，または睡眠時随伴症が疑われる場合に特に有用である。睡眠ポリグラフ検査は，暴力的なまたは傷害を招く可能性のある睡眠関連行動の評価にも役立つ。睡眠ポリグラフ検査では，睡眠中の（脳波を介した）脳活動，眼球運動，心拍数，呼吸，酸素飽和度，ならびに筋緊張および筋活動をモニタリングする。動画撮影により睡眠時の異常運動を確認することもある。睡眠ポリグラフ検査は典型的には睡眠検査室で行われ，現在では自宅での睡眠検査が閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断目的で広く行われているが，その他の睡眠障害の診断目的では用いられない (1) 評価に関する参考文献 米国では半数近い人々が睡眠に関連する問題を有している。睡眠の障害は，情動障害，記憶困難，運動技能の低下，作業効率の低下，および交通事故のリスク増加につながる可能性がある。また，心血管疾患および死亡の一因になることさえある。 （ 睡眠時無呼吸症候群および 小児における睡眠障害も参照のこと。）... さらに読む 。

睡眠潜時反復検査では，患者の典型的な覚醒時間中に2時間毎に昼寝を5回行わせ，入眠の速さを評価する。患者は暗い部屋で横になり，眠るよう指示される。入眠および睡眠の各ステージ（レム睡眠を含む）が睡眠ポリグラフでモニタリングされ，眠気の程度が決定される。この検査の主要な使用目的はナルコレプシーの診断である。

覚醒維持検査では，静かな部屋でベッドまたはリクライニングチェアに座り，2時間毎に4回起きたままでいるよう指示される。この検査はおそらく，日常生活の中で覚醒を維持する能力をより正確に測定できる方法である。

EDSを有する患者では，腎，肝，および甲状腺機能の臨床検査が必要になることがある。

不眠症の認知行動療法では，睡眠を妨げる一般的な考え，懸念，行動の管理に重点が置かれる。典型的には4～8回の個別またはグループセッションとして行われるが，オンラインまたは電話により遠隔で行うことも可能である；ただし，遠隔治療の有効性を示すエビデンスは比較的弱い。

不眠症の認知行動療法は以下で構成される：

ベッドで過ごす時間の制限は，ベッドで横になりながら眠れないでいる時間を制限することを目的とする。最初は，ベッドで過ごす時間を一晩の合計睡眠時間の平均値に設定するが，5.5時間を下回らないようにする。患者に朝の定刻にベッドから出るようにさせ，それから合計睡眠時間に基づいてベッドで過ごす時間を計算させる。このアプローチを1週間続ければ，一般的に睡眠の質が改善される。その後，夜間の覚醒が最小限に維持されている限り，就寝時刻を徐々に早くすることで，ベッドで過ごす時間を増やすことができる。

睡眠薬使用に関する一般的なガイドライン（睡眠薬使用ガイドライン 睡眠薬使用ガイドライン の表を参照）の目的は，乱用，誤用，および依存を最小限にすることにある。

一般的に用いられる睡眠薬については， 一般的に使用される経口睡眠薬 一般的に使用される経口睡眠薬 の表を参照のこと。睡眠薬はほぼ全て（ラメルテオン，低用量ドキセピン，およびスボレキサントを除き），γ-アミノ酪酸（GABA）受容体のベンゾジアゼピン認識部位に作用し，GABAの抑制効果を増強する。

個々の睡眠薬の違いは，主に消失半減期と作用発現時間にある。半減期が短い睡眠薬は入眠障害に用いられる。半減期が長い睡眠薬は入眠障害および睡眠維持障害の両方に有用であるが，低用量ドキセピンの場合は，睡眠維持障害にのみ有用である。一部の睡眠薬（例，古いベンゾジアゼピン系薬剤）は日中にもち越し効果が生じる可能性が高く，特に長期使用時と高齢者への投与時は注意が必要である。新しい薬剤で作用持続時間が非常に短いもの（例，ゾルピデムの低用量舌下錠）は，服用後の床上時間が4時間以上あるのであれば，深夜の夜間覚醒時に服用させてもよい。

日中の鎮静，協調運動障害，またはその他日中に薬物の影響を受ける患者は，注意を必要とする活動（例，運転）は控え，使用中の薬剤の用量を減らすか，使用を中止し，また必要であれば別の薬剤を使用すべきである。その他の有害作用には，健忘，幻覚，協調運動障害，転倒などがある。転倒は全ての睡眠薬に伴う重大なリスクである。

スボレキサントは，脳のオレキシン受容体を遮断することによって作用する比較的新しい入眠障害の治療薬であり，オレキシンにより誘発される覚醒シグナルを遮断して，入眠を可能にする。推奨用量は10mgであり，服用は一晩に1回までで，就寝前30分以内，かつ予定起床時刻の少なくとも7時間前に服用する。増量が可能であるが，1日1回，20mgを超えてはならない。最も頻度の高い有害作用は傾眠である。

肺機能不全がある患者では，睡眠薬は慎重に使用すべきである。高齢者の場合，睡眠薬はいかなるものでも，また低用量でも，不穏，興奮，転倒の発生またはせん妄および認知症の増悪につながりうる。まれに，睡眠薬により，睡眠時遊行症やさらには夢遊運転（sleep driving）など，複雑な睡眠関連行動が生じることがあり，推奨量より高用量での服用やアルコール飲料との同時摂取は，このような行動のリスクを高める可能性がある。まれに，重度のアレルギー反応が発生する。

睡眠薬 抗不安薬と鎮静薬 抗不安薬と鎮静薬には，ベンゾジアゼピン系，バルビツール酸系，およびこれらに関連する薬剤がある。高用量の薬剤は昏迷や呼吸抑制を引き起こすことがあり，その場合は 気管挿管と 機械的人工換気により管理する。長期薬剤使用者は激越と痙攣発作の離脱症候群を呈する場合があるため，代替薬（ペントバルビタールまたはフェノバルビタール）を併用下または非併用下... さらに読む の長期使用は，耐性の発現を招くため，また突然服用を中断すると反跳性不眠，さらには不安，振戦，痙攣発作が生じる可能性があるため，一般的には控えさせる。こうした有害作用は，ベンゾジアゼピン系（特にトリアゾラム）で比較的多く，非ベンゾジアゼピン系では比較的少ない。最小有効量を短期間使用し，中止するまで用量を漸減することで，問題を最小限に抑えることができる（離脱と解毒 離脱と解毒 抗不安薬と鎮静薬には，ベンゾジアゼピン系，バルビツール酸系，およびこれらに関連する薬剤がある。高用量の薬剤は昏迷や呼吸抑制を引き起こすことがあり，その場合は 気管挿管と 機械的人工換気により管理する。長期薬剤使用者は激越と痙攣発作の離脱症候群を呈する場合があるため，代替薬（ペントバルビタールまたはフェノバルビタール）を併用下または非併用下... さらに読む も参照）。

不眠症に特異的適応がある薬物以外にも，多くの薬物が睡眠の導入および維持に用いられている。

飲酒は睡眠を促す方法として多くの患者に用いられているが，長期間の飲酒や大量の飲酒は頻回の夜間覚醒により休息感が得られない質の悪い睡眠につながり，しばしば日中の眠気を増大させるため，飲酒はよい選択肢ではない。アルコールはまた，閉塞性睡眠時無呼吸症候群およびその他の肺疾患（慢性閉塞性肺疾患［COPD］など）患者の睡眠中の呼吸をさらに障害しうる。

OTC医薬品の抗ヒスタミン薬（例，ドキシラミン［doxylamine］，ジフェンヒドラミン）は睡眠導入を促進する。しかしながら，こうした薬物は効力が予測できない上，半減期が長く，日中の鎮静，錯乱，尿閉，その他の全身性抗コリン作用などの有害作用がみられ，これらの作用は高齢者で特に注意が必要である。

抗うつ薬を就寝時に低用量（例，ドキセピン25～50mg，パロキセチン5～20mg，トラゾドン50mg，トリミプラミン75～200mg）服用することで睡眠を改善しうる。しかしながら，抗うつ薬を使用する際は，主に標準的な睡眠薬に耐えられない場合（まれ）は上述の低用量で，抑うつが認められる場合にはより高用量（抗うつ薬としての用量）で用いるべきである。睡眠維持障害には超低用量ドキセピン（3mgまたは6mg）が適応となる。

メラトニンは，松果体より分泌されるホルモンである（また，一部の食品に元来含まれている）。暗闇により分泌が促進され，光によって阻害される。メラトニンは視交叉上核のメラトニン受容体と結合することで概日リズムを調節し，特に生理的な睡眠開始時に作用が増大する。経口メラトニン（典型的には0.5～5mg，就寝時）は，睡眠相後退症候群による睡眠障害に効果的である可能性がある。この疾患の治療に用いる場合は，適切なタイミングで（夜になって内因性メラトニン分泌が増大し始める数時間前―大抵の人では夕暮れ頃，典型的には就寝予定時刻の3～5時間前），0.5～1mgの低用量を投与すべきである；投与のタイミングを誤ると睡眠障害を悪化させうる。その他の型の不眠症に対しては，メラトニンの効力はほぼ証明されていない。それでも，広く使用されているが懸念すべき有害作用は報告されていない。入手可能なメラトニン製剤には規制がないため，含有物および純度は保証されておらず，長期使用の影響は不明である。