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慢性疼痛

執筆者:

John Markman

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;


Sri Kamesh Narasimhan

, PhD, University of Rochester

最終査読/改訂年月 2014年 4月

線維筋痛症。)

慢性疼痛とは,3カ月間を超えて持続もしくは再発する,または急性組織損傷の回復後1カ月を超えて持続する,または治癒に至らない病変に随伴する疼痛である。原因としては,慢性疾患(例,癌,関節炎,糖尿病),損傷(例,椎間板ヘルニア,靱帯断裂),多くの原発性疼痛疾患(例,神経障害性疼痛,線維筋痛症,慢性頭痛)などがある。様々な薬剤と心理学的治療が用いられる。

慢性疼痛は,長期間持続して侵害受容刺激をもたらし続ける疾患(例,癌,関節リウマチ,椎間板ヘルニア)の存在で完全に説明できる場合がある。あるいは,損傷(ときに軽度のこともある)によって神経系(末梢の受容器から大脳皮質までのどこか)に長期間持続する変化(感作)が引き起こされ,それにより侵害刺激がなくなっても持続する疼痛が発生する場合もある。感作が起きると,そうでなければ軽度ないし些細なものと感じられるであろう,ほぼ回復した疾患による不快感が,むしろ重大な痛みとして感じられるようになる。さらに心理的因子によっても,持続性の疼痛が増幅されることがある。このように,慢性疼痛は一般的に,同定可能な身体的現象とは不釣り合いな程度で出現する。疼痛の原因が明らかな場合(例,損傷後の慢性背部痛)もあれば,原因が意外な病態であったり,認識しづらかったりする場合(例,慢性頭痛,非定型顔面痛,慢性腹痛)もある。

ほとんどの患者では,慢性疼痛の持続に何らかの身体的現象が関与していることが明らかであり,ときに主要な要因となっている場合もある(例,癌性疼痛)。しかしながら,そうした患者でも通常は心理的因子も関与している。医療サービスや保険金,失業補償などを受けるために疾患があることを絶えず証明せねばならない患者は,無意識に疼痛知覚を強化している可能性があり,特に訴訟が絡む状況ではそのような傾向が強くなる。この反応は,二次的疾病利得(例,休暇,障害者補償)のために意識的に症状を誇張する詐病とは異なる。患者の環境(例,家族,友人)にある様々な因子が,慢性疼痛を永続化させる行動を強化している可能性がある。

慢性疼痛が心理的問題(例,うつ病)につながったり,増悪させたりすることもある。心理的な原因と結果の区別はしばしば困難である。

症状と徴候

慢性疼痛は自律神経徴候(例,倦怠感,睡眠障害,食欲減退,味覚消失,体重減少,性欲減退,便秘)をしばしば引き起こすが,これらは徐々に発生する。絶え間のない定常的な疼痛は,抑うつや不安を引き起こし,ほぼ全ての活動を妨げる可能性がある。患者は不活発になったり,引きこもりに陥ったり,健康状態が気になって物事が手につかなくなったりすることがある。心理的および社会的障害が重度であるために,社会的な機能をほぼ失ってしまうこともある。

一部の患者,特に明らかな原因が認められない患者では,内科的および外科的治療の失敗,診断過程での多数の(かつ重複した)検査,多くの薬剤の使用(ときに乱用や嗜癖を含む),不十分な医療サービスの利用といった要因が認められる。

診断

  • 身体的原因に関する評価を最初に行い,症状に変化がみられた際にも行う。

たとえ疼痛に顕著な心理的因子が関与している可能性が高いとしても,常に身体的な原因を検索すべきである。疼痛に関連する身体的現象について適切に評価し,その特徴を明らかにすべきである。ただし,十分な評価を終えてから,新たな所見がない状況で検査を繰り返すことは有用ではない。検査を一旦中止して,疼痛の緩和と機能の回復に重点を置くことが最良のアプローチとなる場合が多い。

疼痛が患者の生活に及ぼしている影響を評価すべきであり,作業療法士による評価が必要になることもある。原因または結果として精神障害(例,うつ病)の併存が疑われる場合は,正式な精神医学的評価を考慮すべきである。

治療

  • しばしば集学的治療(例,鎮痛薬,理学療法,心理学的治療)

特異的な原因を治療すべきである。急性疼痛には常に早期の積極的治療が望ましく,それにより感作とリモデリングを制限または予防して,慢性疼痛への進行を阻止できる可能性がある。

薬剤または理学療法が利用できる。精神療法と行動療法は通常有用である。著明な機能障害がみられる患者や主治医が妥当な管理を試みても反応が得られない患者の多くには,ペインクリニックでの集学的アプローチが有益である。

多くの患者は自宅で疼痛治療を受けることを希望し,それは医療施設でより先進的な疼痛治療を受けられる場合でも同様である。また,施設における特定の診療習慣によって疼痛のコントロールが損なわれる場合もあり,例えば,施設側が面会時間,テレビやラジオの使用(気晴らしに有用である),加温パッドの使用(熱傷の恐れがあるため)を制限する場合などが,これに該当する。

薬剤

鎮痛薬には,NSAID,オピオイド,鎮痛補助薬(例,抗うつ薬,抗てんかん薬― 疼痛の治療 : 鎮痛補助薬および 神経障害性疼痛に対する薬剤)などがある。単剤使用が適切な場合もあれば,多剤併用が適切な場合もある。神経障害性疼痛には鎮痛補助薬が最も頻用される。長期間持続して患者の機能を障害している中等度から重度の疼痛には,以下の点を明確にした上で,オピオイドの使用を考慮すべきである:

  • 従来からの治療法はどのようなものか

  • 他の治療法は妥当か

  • オピオイドによる有害作用について,その患者に特別なリスクはあるか

  • その患者に誤用,転用,または乱用(異常服薬行動)のリスクはあるか

慢性疼痛にオピオイドを処方する場合は,数段階の手順を踏む必要がある:

  • 誤用に関する教育およびカウンセリングを行う:そこでは,オピオイドをアルコールまたは抗不安薬と併用したときのリスク,用量の自己調節,ならびに薬剤を安全な場所に保管することの必要性について言及すべきである。使用しなかった薬剤の正しい廃棄方法も指導すべきであり,オピオイドを他者に譲渡してはならないことと,鎮静を経験した場合は医師に連絡することを説明するべきである。

  • 誤用,転用,および乱用のリスクについて患者を評価する:危険因子としては,過去または現在のアルコールまたは薬物乱用,アルコールまたは薬物乱用の家族歴,過去または現在の主要な精神障害などがある。危険因子が存在しても,必ずしもオピオイド使用の禁忌とはならない。ただし,危険因子がある場合は,疼痛管理の専門医に患者を紹介するか,誤用,転用,乱用を防止するための特別な予防措置を講じるべきであり,具体的な対策としては,少量のみの処方(補充のための頻繁な受診が必要となる),患者が紛失したと主張する処方分は補充しない,患者が薬剤を服用しており転用していないことを確認するための尿検体による薬物スクリーニングなどがある。

  • 可能であればインフォームド・コンセントを取得して,治療の目標,期待,およびリスクや,オピオイド以外による治療選択肢の可能性を明確にする。

  • 疼痛緩和の程度,機能改善,および有害作用の再評価を定期的に行って,誤用,転用,または乱用を示唆する徴候がないか注意する。

疼痛が軽減するにつれて,通常はオピオイドの使用量を減らしていくための支援が必要になる。疼痛とともに抑うつがみられる場合は,抗うつ薬を使用すべきである。

病態によっては,トリガーポイント注射,関節内もしくは髄腔内注射,神経ブロック,またはneuraxial infusionが適切となる場合がある。

理学療法

理学療法や作業療法は多くの患者に効果がある。Spray-and-stretch techniqueは,筋膜のトリガーポイントを緩和する可能性がある。患者によっては装具が必要になる。脊髄刺激療法が適切となる場合もある。

心理学的治療

行動療法は,たとえ疼痛が軽減されなくとも,患者の機能を改善する可能性がある。変化を受け入れ易い部分を患者に特定させるため,毎日の活動を日記に記録させるべきである。医師は,患者が身体活動や社会への関わりを徐々に増やすように,具体的な提言を行うべきである。活動時間の単位を徐々に長くするように指示すべきであり,可能な限り,疼痛によって機能改善の努力が中断されないようにする。このような方法で活動が増加すると,しばしば疼痛の訴えが減少する。

様々な認知療法による疼痛コントロール(例,リラクゼーション訓練,気分転換法,催眠法,バイオフィードバック)が有用となることもある。誘導イメージ療法(落ち着きと心地よさを喚起する整然とした空想―例えば,海辺での休憩やハンモックに横たわることを想像する)で気を紛らわせるように,患者を指導してもよい。その他の認知行動療法(例,自己催眠)には,専門家による訓練が必要になる場合がある。

疼痛行動を強化する家族または周囲の行動(例,患者の健康状態を常に尋ねる,患者に雑用をさせない)は,やめさせるべきである。医師は,疼痛行動の強化を避け,不適応行動を思いとどまらせ,進歩をたたえ,機能の回復を強調しながら疼痛治療を提供していくべきである。

要点

  • 慢性疼痛には侵害受容刺激,神経系の感作,および心理的因子が寄与している可能性がある。

  • 慢性疼痛において心理的な原因と結果を区別することは難しい場合がある。

  • たとえ心理的因子が顕著であっても,身体的な原因を検索するとともに,疼痛が患者の生活に及ぼしている影響を常に評価する。

  • コントロール不良の疼痛には,複数の方法(例,適切な理学療法,心理学的治療,行動療法,および介入的治療;薬剤)を用いて治療する。

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