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心臓ペースメーカー

執筆者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最終査読/改訂年月 2019年 7月
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不整脈 不整脈の概要 正常な心臓は規則正しく協調的に拍動するが,これは固有の電気的特性を有する筋細胞によって電気パルスが生成・伝達され,それにより一連の組織化された心筋収縮が誘発されることによって生じる。不整脈と伝導障害は,そうした電気パルスの生成,伝導,またはその両方の異常により引き起こされる。 先天的な構造異常(例,房室副伝導路)や機能異常(例,遺伝性のイ... さらに読む 不整脈の概要 治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬 不整脈に対する薬剤 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬,カルディオバージョン/電気的除細動,植込み型除細動器(ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法),カテーテルアブレーション,手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 ほとんどの抗不整脈薬は,主要な細胞電気生理学的作用に基づき,大きく4つの群(Vaughan... さらに読む カルディオバージョン/電気的除細動 カルディオバージョン/電気的除細動 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬,カルディオバージョン/電気的除細動,植込み型除細動器(ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法),カテーテルアブレーション,手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 胸壁を介して十分な強さのDCショックを加えると,心筋全体を脱分極させることができ,反復する脱分極に対して心臓全体が... さらに読む 植込み型除細動器 植込み型除細動器(ICD) 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬,カルディオバージョン/電気的除細動,植込み型除細動器(ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法),カテーテルアブレーション,手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 ICDは心室頻拍(VT)または心室細動(VF)に反応してカルディオバージョンまたは除細動を行う。最新のICDでは,... さらに読む 植込み型除細動器(ICD) (ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法 心臓再同期療法(CRT) 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬,カルディオバージョン/電気的除細動,植込み型除細動器(ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法),カテーテルアブレーション,手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 一部の患者では,心腔が収縮を繰り返す間の整然とした正常な順序関係が崩壊している(同期不全を呈している)。同期不全に... さらに読む ),カテーテルアブレーション 不整脈に対するアブレーション 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬,カルディオバージョン/電気的除細動,植込み型除細動器(ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法),カテーテルアブレーション,手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 頻拍性不整脈が特定の伝導路ないし異所性自動能に依存している場合には,治療のために問題の部位を意図的に破壊(アブレー... さらに読む 手術 不整脈の手術 正常な心臓は規則正しく協調的に拍動するが,これは固有の電気的特性を有する筋細胞によって電気パルスが生成・伝達され,それにより一連の組織化された心筋収縮が誘発されることによって生じる。不整脈と伝導障害は,そうした電気パルスの生成,伝導,またはその両方の異常により引き起こされる。 先天的な構造異常(例,房室副伝導路)や機能異常(例,遺伝性のイ... さらに読む 不整脈の手術 ,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。

ペースメーカーは電気的イベントを感知し,必要な場合には反応して心臓に電気刺激を与える。恒久型ペースメーカーのリードは開胸下または経静脈的に留置されるが,緊急用の一時的ペースメーカーのリードは胸壁に留置することが可能である。

ペースメーカー留置の適応

ペースメーカー留置の適応は多数あるが(表を参照 恒久型ペースメーカーの適応 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬,カルディオバージョン/電気的除細動,植込み型除細動器(ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法),カテーテルアブレーション,手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 ペースメーカーは電気的イベントを感知し,必要な場合には反応して心臓に電気刺激を与える。恒久型ペースメーカーのリード... さらに読む 恒久型ペースメーカーの適応 ),一般的には症候性の徐脈 徐脈性不整脈 正常な心臓は規則正しく協調的に拍動するが,これは固有の電気的特性を有する筋細胞によって電気パルスが生成・伝達され,それにより一連の組織化された心筋収縮が誘発されることによって生じる。不整脈と伝導障害は,そうした電気パルスの生成,伝導,またはその両方の異常により引き起こされる。 先天的な構造異常(例,房室副伝導路)や機能異常(例,遺伝性のイ... さらに読む 徐脈性不整脈 または高度房室ブロック 房室ブロック 房室ブロックとは,心房から心室への興奮伝導が部分的または完全に途絶する状態である。最も一般的な原因は,伝導系に生じる特発性の線維化および硬化である。診断は心電図検査による;症状および治療はブロックの程度に依存するが,治療が必要な場合は通常,ペーシングが行われる。 (不整脈の概要も参照のこと。) 房室ブロックの最も一般的な原因は以下のものである: 伝導系に生じる特発性の線維化および硬化(約50%の患者)... さらに読む 房室ブロック が関係する病態である。一部の頻拍性不整脈は,より速いレートで短時間のペーシングを行うオーバードライブペーシングにより停止できることがあり,その後はペースメーカーのレートを望ましい水準まで低下させる。しかしながら,心室性頻拍性不整脈の治療には,ペーシングのほかにカルディオバージョンおよび除細動も可能な機器(植込み型除細動器 植込み型除細動器(ICD) 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬,カルディオバージョン/電気的除細動,植込み型除細動器(ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法),カテーテルアブレーション,手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 ICDは心室頻拍(VT)または心室細動(VF)に反応してカルディオバージョンまたは除細動を行う。最新のICDでは,... さらに読む 植込み型除細動器(ICD) )の方がより優れている。

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心臓ペースメーカーのタイプ

ペースメーカーのタイプは3~5個の文字で示され(ペースメーカーコード ペースメーカーコードの例* 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬,カルディオバージョン/電気的除細動,植込み型除細動器(ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法),カテーテルアブレーション,手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 ペースメーカーは電気的イベントを感知し,必要な場合には反応して心臓に電気刺激を与える。恒久型ペースメーカーのリード... さらに読む ペースメーカーコードの例* の表を参照),それらの文字は,ペーシングする心腔,センシングする心腔,センシングイベントに対するペースメーカーの反応(ペーシングの抑制または誘発),労作中のペース増加の可否(レート変調),および多部位ペーシングの可能性(両心房,両心室,または1つの心腔に複数のペーシングリード)を表している。例えば,VVIRペースメーカーは心室のイベントをペーシング(V)およびセンシング(V)し,センシングされたイベントに反応してペーシングを抑制(I)して,労作中はレートを増加させることができる(R)。

VVIおよびDDDペースメーカーが最も頻用されている。これらは同等の延命効果をもたらす。VVIペースメーカーと比較して,生理的ペースメーカー(AAI,DDD,VDD)は心房細動(AF)および心不全のリスクを低下させ,生活の質をわずかに改善させるようである。

ペースメーカーの設計面の進歩として,低エネルギー回路,新しい電池設計,ステロイド溶出リード(ペーシングの閾値を低下させる)などがあり,いずれもペースメーカーの寿命延長につながっている。モード切替えとは,センシングイベントに反応してペーシングのモードを自動的に変更することである(例,AF時はDDDRからVVIRへ)。一体化したパルスジェネレーター(本体)とリードで構成され,右室内に完全に収まるリードレス心室ペースメーカーが近年導入されている。このペースメーカーは,特別に設計されたデリバリーシステムを用いて経静脈的に留置され,スクリューまたはタインによって右室内に留置される。現在使用されているリードレスペースメーカーは,大きさが約1mL,重量が2gで,構成はVVIまたはVVIRである。

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ペースメーカー使用の合併症

ペースメーカーは以下の誤作動を起こすことがある:

  • イベントを過剰に検出する(オーバーセンシング)

  • イベントを見逃す(アンダーセンシング)

  • ペーシングしない

  • キャプチャーしない

  • 異常なレートでペーシングする

頻拍が特によくみられる合併症である。レート変調型ペースメーカーでは,振動,筋肉活動,MRIの磁場などにより誘発される電位に反応して刺激が増大することがある。ペースメーカー起因性頻拍では,正常に機能している二腔ペースメーカーが(房室結節または逆行性副伝導路を介して)心房に伝導される心室性期外収縮またはペーシング拍動を感知し,それにより速い反復周期で心室刺激が誘発される。

デバイスが正常に機能した状態でみられる他の合併症としては,二腔ペースメーカーの心室チャネルが心房ペーシングの興奮を感知することで心室ペーシングが抑制されるクロストーク抑制や,心室ペーシングが誘発する房室非同期性によって変動性の漠然とした脳症状(例,ふらつき),頸部症状(例,頸部拍動),または呼吸器症状(例,呼吸困難)が引き起こされるペースメーカー症候群などがある。ペースメーカー症候群は,心房ペーシング(AAI),単一リード心房センシング心室ペーシング(VDD),または二腔ペーシング(DDD)による房室同期の回復により管理され,後者が最もよく使用される。

外科用電気焼灼装置やMRIなどの電磁気源はペースメーカーにとって干渉源となるが,ペースメーカーのジェネレーターとリードがMRIの磁場の中になければ,MRIは安全である場合がある。携帯電話およびセキュリティ機器も干渉源となる可能性があり,電話をデバイスの近くに配置するべきではないが,会話をするための通常の使用は問題ない。金属探知機を通過する場合は,患者が立ち止まらない限りはペースメーカーの誤作動は起こらない。

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