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心房細動

(A Fib)

執筆者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

医学的にレビューされた 2019年 7月
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心房細動は,心房における速い絶対的不整(irregularly irregular)の調律である。症状としては,動悸のほか,ときに脱力感,運動耐容能低下,呼吸困難,失神前状態などがみられる。心房内血栓が形成されることがあり,その場合塞栓性脳卒中のリスクが有意に増大する。診断は心電図検査による。治療としては,薬剤によるレートコントロールと抗凝固療法による血栓塞栓症の予防のほか,ときに洞調律に復帰させるための薬剤投与またはカルディオバージョンを行う。

心房細動は心房内の無秩序なリエントリーを伴う複数の微小な興奮波に起因すると考えられて来た。しかしながら,多くの症例では,心房に隣接する静脈構造(通常は肺静脈)内にある異所性興奮起源の発火が心房細動の開始とおそらくは維持の原因となっている。心房細動では心房は収縮せず,房室伝導系は多くの電気刺激を受けることで,一定しない興奮伝導と絶対的不整の心室拍動を生じさせ,通常その拍動数は頻拍の範囲内に収まる。

心房細動は最も一般的な不整脈の1つであり,米国では約230万人の成人にみられる。男性と白人は,それぞれ女性と黒人よりも心房細動を発症する可能性が高い。有病率は年齢とともに上昇し,80歳以上では10%近くとなる。心房細動は心疾患患者で発生しやすい傾向がある。

心房細動の合併症

心房収縮の欠如が血栓形成の素因となり,脳血管塞栓イベントの年間リスクは約7%である。 脳卒中 脳卒中の概要 脳卒中とは,神経脱落症状を引き起こす突然の局所的な脳血流遮断が生じる多様な疾患群である。脳卒中には以下の種類がある: 虚血性(80%):典型的には血栓または塞栓によって生じる 出血性(20%):血管の破裂によって生じる(例, くも膜下出血, 脳内出血) 明らかな急性脳梗塞の所見(MRIの拡散強調画像に基づく)を伴わない一過性(典型的には1... さらに読む 脳卒中の概要 のリスクは,高齢者とリウマチ性弁膜症,機械弁,甲状腺機能亢進症,高血圧,糖尿病,左室収縮機能障害,または血栓塞栓症の既往を有する患者でより高くなる。全身性塞栓症では,他の臓器(例,心臓,腎臓,消化管,眼)や四肢の機能不全または壊死が生じることもある。

心房細動では心拍出量が低下する可能性もあり,心拍数が正常な状態で心房収縮が欠如すると,心拍出量は約10%低下する。このような低下は通常は十分に耐容されるが,心室拍数が高くなりすぎる場合(例,140/分を超える)や患者の本来の心拍出量が境界域ないし低値であった場合は例外である。そのような場合には,心不全を来す可能性がある。

病因

心房細動の最も一般的な原因は以下のものである:

心房細動の比較的まれな原因としては以下のものがある:

孤立性心房細動は,60歳未満の患者における原因を同定できない心房細動である。

分類

発作性心房細動は,典型的には持続時間が1週間未満で,自然に正常洞調律に復帰する心房細動である。再発することがある。

持続性心房細動は,1週間以上持続する,または停止させるために介入を要する心房細動である。

長期持続性心房細動は,1年間以上持続するが,洞調律に復帰する可能性がまだ残っている。

永続性心房細動は,洞調律に戻すことができない(洞調律への復帰を試みないという決定が下された患者もこの用語の範疇に含まれる)。心房細動の持続時間が長くなるほど,自発的な回復の可能性は低くなり,心房リモデリング(急速な心房拍動によって誘導される心房の電気生理学的変化であり,心房不応性の低下を主として,心房不応期の空間的分散の増大,心房伝導速度の遅延,またはその両方が生じる)のためにカルディオバージョンもより困難となる。

症状と徴候

心房細動はしばしば無症状であるが,多くの患者は動悸,漠然とした胸部不快感,または心不全症状(例,脱力感,ふらつき,呼吸困難)を示し,これらの症状は特に心室拍数が非常に高い場合(しばしば140~160/分)によくみられる。急性脳卒中の症候や全身性塞栓症による他の臓器障害の症候がみられることもある。

脈拍は絶対的不整(irregularly irregular)であり,頸静脈拍動ではa波が消失する。心室拍数が高くなると,左室による一回拍出量が常に末梢圧波の生成に十分な水準とならなくなるため,脈拍欠損(心尖部の心拍数が手首で触知される脈拍数より高い)がみられることがある。

診断

  • 心電図検査

  • 心エコー検査

  • 甲状腺機能検査

心房細動の診断は心電図検査による(心房細動 心房細動 心房細動 の図を参照)。所見としては以下のものがある:

  • P波の欠如

  • QRS波間のf(細動)波の持続;f波はタイミングと形状ともに不規則;300/分を超える基線の動揺が通常はV1誘導で最もよく観察されるが,全ての誘導に常に出現するわけではない

  • RR間隔の絶対的不整(irregularly irregular)

心房細動

心房細動

他の不整調律の心電図も心房細動に類似することがあるが,独立したP波または粗動波の存在から鑑別可能であり,これらはときに迷走神経刺激を用いてより鮮明にできる。筋振戦や電気的干渉がf波に類似することがあるが,基本調律は規則的である。心房細動は心室性期外収縮または心室頻拍に類似する現象(Ashman現象)を引き起こすこともある。この現象は典型的には,長いRR間隔の後に短いRR間隔が続く場合に起こり,長い間隔によりヒス束下伝導系の不応期が延長し,それに続くQRS波は変行伝導となり,典型的には右脚ブロックの形態を示す。

初期評価では, 心エコー検査 心エコー検査 この写真には,心エコー検査を受けている患者が写っている。 この画像には,4つの心腔全てと三尖弁および僧帽弁が示されている。 心エコー検査では,超音波を利用して心臓,心臓弁,および大血管の画像を描出する。この検査は心臓壁の厚さ(例,肥大または萎縮)や運動の評価に役立ち,虚血および梗塞に関する情報が得られる。収縮機能や左室拡張期の充満パターンの評価に利用できることから,左室肥大,... さらに読む 心エコー検査 および 甲状腺機能検査 甲状腺機能の臨床検査 甲状腺は前頸部の輪状軟骨直下に位置し,峡部で連結された2つの葉から成る。甲状腺濾胞細胞は,主に以下の2種類の甲状腺ホルモンを産生する: テトラヨードサイロニン(サイロキシン,T4) トリヨードサイロニン(T3) これらのホルモンは,核内受容体に結合し幅広い遺伝子産物の発現を変化させることによって実質的に全身のあらゆる組織の細胞に作用する。... さらに読む が重要である。構造的心疾患(例,左房拡大,過去または現在の虚血を示唆する左室壁運動異常,弁膜症,心筋症)の評価と付加的な脳卒中の危険因子(例,心房血のうっ血または血栓,複雑な大動脈プラーク)の同定を目的として,心エコー検査を施行する。心房内血栓は心耳に好発し,経胸壁心エコー検査よりも経食道心エコー検査でより高い精度で検出される。

治療

新規発症の心房細動患者で明らかな基礎疾患が疑われる場合は,入院が有益となりうるが,再発性の心房細動患者では,他の症状から入院の必要性が示唆されない限り,入院は不要である。原因が管理されてからは,心房細動の治療は心室レートコントロール,リズムコントロール,および血栓塞栓症の予防に焦点を当てる。

心室レートコントロール

持続時間にかかわらず心房細動がみられる患者では,症状を管理して頻拍誘発性心筋症を予防するために,レートコントロール(典型的には安静時で100/分未満)が必要である。

頻拍(例,140~160/分)の急性発作に対しては房室伝導抑制薬を静注する(用量については 抗不整脈薬 抗不整脈薬(Vaughan Williams分類) 抗不整脈薬(Vaughan Williams分類) の表を参照)。注意:房室副伝導路が関与している(幅の広いQRS波により示唆される)WPW症候群の患者で房室伝導抑制薬を使用してはならない;この種の薬剤は副伝導路を介した伝導頻度を増加させるため,心室細動を引き起こす可能性がある。カテコールアミンの過剰が疑われる場合(例,甲状腺疾患,労作誘発例)は,β遮断薬(例,メトプロロール,エスモロール)が望ましい。非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬(例,ベラパミル,ジルチアゼム)も効果的である。ジゴキシンは最も効果が低いが, 心不全 心不全 (HF) 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ,右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる;左右の心室が同時に侵されることもあれば,個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い,胸部X線,心エコー検査,および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては,患者教育,利尿薬,ア... さらに読む 心不全 (HF) が存在する患者では望ましい場合がある。この種の薬剤は長期のレートコントロールに経口で使用できる。β遮断薬,非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬,およびジゴキシン(単独または併用)が無効の場合は,アミオダロンが必要になることがある。

リズムコントロール

心不全患者または新規発症の心房細動に直接起因する他の血行動態障害がある患者では,心拍出量を改善するために正常洞調律を回復させるための治療が適応となる。その他の症例では,心房細動から正常洞調律に復帰させることが至適な治療となるが,それを可能にする 抗不整脈薬 不整脈に対する薬剤 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬, カルディオバージョン/電気的除細動, 植込み型除細動器(ICD), ペースメーカー(および特殊なペーシング, 心臓再同期療法), カテーテルアブレーション, 手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 ほとんどの抗不整脈薬は,主要な細胞電気生理学的作用に基づき,大きく4つの群(Vaughan... さらに読む (Ia群,Ic群,III群)には有害作用のリスクおよび,死亡率を高める可能性がある。洞調律に復帰しても,長期の抗凝固療法が必要であることは変わらない。

早急な除細動の方法としては, カルディオバージョン 心臓再同期療法(CRT) 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて, 抗不整脈薬, カルディオバージョン/電気的除細動, 植込み型除細動器(ICD), ペースメーカー(および特殊なペーシング,心臓再同期療法), カテーテルアブレーション, 手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 一部の患者では,心腔が収縮を繰り返す間の整然とした正常な順序関係が崩壊している(同期不全を呈している)... さらに読む と薬剤投与がある。除細動を試みる前に,心室拍数を120/分未満にコントロールすべきであり,多くの患者には抗凝固薬を投与すべきである(基準と用法については リズムコントロール中の血栓塞栓症の予防 リズムコントロール中の血栓塞栓症の予防 心房細動は,心房における速い絶対的不整(irregularly irregular)の調律である。症状としては,動悸のほか,ときに脱力感,運動耐容能低下,呼吸困難,失神前状態などがみられる。心房内血栓が形成されることがあり,その場合塞栓性脳卒中のリスクが有意に増大する。診断は心電図検査による。治療としては,薬剤によるレートコントロールと抗凝固療法による血栓塞栓症の予防のほか,ときに洞調律に復帰させるための薬剤投与またはカルディオバージョ... さらに読む を参照)。心房細動の持続時間が48時間を超えている場合は,一般的には経口抗凝固薬を投与すべきである(用いる方法にかかわらず,除細動は血栓塞栓症のリスクを増加させる)。抗凝固療法は,カルディオバージョンの前に3週間以上継続する必要があるが,経食道心エコー検査(TEE)で左房に血栓を認めない場合は,カルディオバージョン前の投与期間を短縮できる。カルディオバージョン後は抗凝固療法を4週間以上継続すべきである。多くの患者には長期の抗凝固療法が必要になる(血栓塞栓症予防のための長期的な対策 血栓塞栓症の長期的予防 心房細動は,心房における速い絶対的不整(irregularly irregular)の調律である。症状としては,動悸のほか,ときに脱力感,運動耐容能低下,呼吸困難,失神前状態などがみられる。心房内血栓が形成されることがあり,その場合塞栓性脳卒中のリスクが有意に増大する。診断は心電図検査による。治療としては,薬剤によるレートコントロールと抗凝固療法による血栓塞栓症の予防のほか,ときに洞調律に復帰させるための薬剤投与またはカルディオバージョ... さらに読む を参照)。

パール&ピットフォール

  • 可能であれば,心房細動から洞調律への復帰を試みる前に抗凝固療法を施行する。

    洞調律に復帰しても,その基準を満たす患者には長期の抗凝固療法が必要であることに変わりはない。

カルディオバージョン(100ジュール,その後は必要に応じて200および360ジュール)により,75~90%の患者で心房細動から正常洞調律に復帰するが,再発率が高い。手技後の洞調律の効果および維持は,手技の24~48時間前にIa群,Ic群,またはIII群 抗不整脈薬 不整脈に対する薬剤 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬, カルディオバージョン/電気的除細動, 植込み型除細動器(ICD), ペースメーカー(および特殊なペーシング, 心臓再同期療法), カテーテルアブレーション, 手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 ほとんどの抗不整脈薬は,主要な細胞電気生理学的作用に基づき,大きく4つの群(Vaughan... さらに読む を使用することで改善される。カルディオバージョンは,持続時間の短い心房細動,孤立性心房細動,または可逆的な原因による心房細動の患者で効果がより高く,左房拡大(> 5cm)がある場合,心耳の血流量が低い場合,または有意な構造的心疾患が基礎にある場合には,効果が低くなる。

心房細動を洞調律に復帰させるための薬剤としては,Ia群(プロカインアミド,キニジン,ジソピラミド),Ic群(フレカイニド,プロパフェノン),およびIII群(アミオダロン,ドフェチリド,ドロネダロン[dronedarone],イブチリド[ibutilide],ソタロール,ベルナカラント[vernakalant])の抗不整脈薬がある(抗不整脈薬 抗不整脈薬(Vaughan Williams分類) 抗不整脈薬(Vaughan Williams分類) の表を参照)。いずれも約50~60%の患者で効果的であるが,有害作用に差がみられる。これらの薬剤は,β遮断薬または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬により心拍数がコントロールされるまでは使用してはならない。洞調律への復帰を促す経口剤は,洞調律の長期維持にも用いられる(カルディオバージョンの既往の有無は問わない)。選択は患者の耐容性に依存する。しかしながら,発作性心房細動で発作のタイミングが迷走神経緊張が亢進している安静時または睡眠時に完全またはほぼ限定される場合は,迷走神経抑制作用を有する薬剤(例,ジソピラミド)が特に効果的となりうる。労作誘発性AFはβ遮断薬により効果的に予防できる。

再発性発作性心房細動があり,症状によってその発生を特定することが可能な一部の患者では,フレカイニド(体重70kg以上の患者は300mg,それ以外では200mg)またはプロパフェノン(70kg以上の患者は600mg,それ以外では450mg)の経口負荷量を1回分だけ処方して患者に携帯させ,動悸が発生した時点で自己投与させる医師もいる(「pill in the pocket」アプローチ)。このアプローチは,洞房結節または房室結節機能不全,脚ブロック,QT延長,ブルガダ症候群,構造的心疾患をいずれも有していない患者のみに適用対象を限定する必要がある。考えられる危険として,心房細動が拍動数200~240/分で1:1の比率で伝導するやや緩徐な心房粗動に移行する可能性(1%と推定される)がある。この潜在的合併症については,心房伝導抑制薬(例,β遮断薬または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬)の併用により発現頻度を低下させることが可能である。

アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬,アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB),およびアルドステロン遮断薬は,心不全患者で心房細動基質となる心筋線維化を軽減できる可能性があるが,ルーチンな心房細動治療でこれらの薬剤が果たす役割はまだ確立されていない。

リズムコントロール中の血栓塞栓症の予防

特に心房細動が48時間以上持続している患者では,薬物療法またはカルディオバージョンの施行後は数週間にわたり血栓塞栓症のリスクが高くなる。心房細動の持続時間が48時間以上であることが明らかな場合は,血栓塞栓症の予想リスクに関係なく,カルディオバージョンの施行前3週間と施行後4週間以上にわたり抗凝固薬を投与すべきである(クラスIの推奨)。

あるいは,抗凝固療法を開始し,経食道心エコー検査(TEE)を施行するとともに,左房と左心耳のいずれにも血栓が認められなければカルディオバージョンを施行し,続いて抗凝固療法を4週間以上にわたり行う(クラスIIbの推奨)。

血行動態の悪化により緊急のカルディオバージョンが必要になった場合は,カルディオバージョンを施行し,可能になり次第速やかに抗凝固療法を開始して,少なくとも4週間は継続する。

心房細動発症からの経過時間が48時間未満であることが明らかな場合は,非弁膜症性心房細動で血栓塞栓症のリスクが高くない患者であれば,事前の抗凝固療法を行わずにカルディオバージョンを施行してもよい。カルディオバージョンの施行後は抗凝固療法を4週間にわたり行うが(クラスIの推奨),血栓塞栓症のリスクが低い患者では,必要ない場合もある(クラスIIbの推奨)。

心房細動に対するアブレーション手技

レートコントロールを目的とする薬物療法に反応しない患者と薬物投与ができない患者には,房室結節に対する アブレーション 不整脈に対するアブレーション 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて, 抗不整脈薬, カルディオバージョン/電気的除細動, 植込み型除細動器(ICD), ペースメーカー(および特殊なペーシング, 心臓再同期療法),カテーテルアブレーション, 手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 頻拍性不整脈が特定の伝導路ないし異所性自動能に依存している場合には,治療のために問題の部位を意図的に破... さらに読む により完全房室ブロックを惹起する治療が可能であるが,引き続き 恒久型ペースメーカー 心臓ペースメーカー 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて, 抗不整脈薬, カルディオバージョン/電気的除細動, 植込み型除細動器(ICD),ペースメーカー(および特殊なペーシング, 心臓再同期療法), カテーテルアブレーション, 手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 ペースメーカーは電気的イベントを感知し,必要な場合には反応して心臓に電気刺激を与える。恒久型ペースメー... さらに読む 心臓ペースメーカー の植込みが必要となる。房室結節の1つの伝導路のみを対象とするアブレーション(AV node modification)でも,心室に到達する心房興奮の数が減少してペースメーカーの必要性がなくなるが,このアプローチは房室結節の完全なアブレーションより効果が小さいと考えられており,採用されることはまれである。

肺静脈を左房から隔離するアブレーション手技により,房室ブロックをもたらすことなく心房細動を予防することが可能である。他のアブレーション手技と比較して,この肺静脈隔離術は成功率が低く(60~80%),合併症発生率が高い(1~5%)。そのため,この手技の対象は最適な候補者,すなわち有意な構造的心疾患がない薬物抵抗性のAFを呈する若年患者に限定される場合が多い。

血栓塞栓症の長期的予防

特定の心房細動患者には,個々に推定される脳卒中のリスクと出血のリスクを比較した上で,長期の治療中に血栓塞栓症を予防するための長期的な対策を講じる。

リウマチ性僧帽弁狭窄症の患者と機械弁を使用している患者では,非弁膜症性心房細動の患者に付加的な危険因子があるのと同様に,血栓塞栓症のリスクが高いと考えられている。付加的な危険因子は,CHA2DS2-VAScスコア(CHA2DS2-VAScスコア CHA2DS2-VAScスコア CHA2DS2-VAScスコア の表を参照)で同定する。

心房細動に対する抗凝固療法のガイドラインは地域によって差がみられる。米国における現在のガイドラインは以下の通りである:

  • リウマチ性僧帽弁狭窄症の患者,機械弁を使用している患者,およびCHA2DS2-VAScスコアが2以上の非弁膜症性心房細動患者には,長期の経口抗凝固療法が推奨される(レベルIの推奨)。

  • CHA2DS2-VAScスコアが0の非弁膜症性心房細動患者には,抗血栓療法は推奨されない(レベルIIaの推奨)。

  • CHA2DS2-VAScスコアが1の非弁膜症性心房細動患者には,抗血栓療法,アスピリン療法,経口抗凝固療法のいずれも推奨されない(レベルIIbの推奨)。

  • 機械弁を使用している心房細動患者には,ワルファリンを投与する。

  • 有意な僧帽弁狭窄がある心房細動患者には,ワルファリンを投与する。

経口抗凝固療法を受ける非弁膜症性心房細動患者では,国際標準化比(INR)の目標値を2.0~3.0とするワルファリン(エビデンスレベルA),アピキサバン(エビデンスレベルB),ダビガトラン(エビデンスレベルB),エドキサバン(エビデンスレベルB),およびリバーロキサバン(エビデンスレベルB)がクラスIの適応となる。

中等度を超える腎障害を有する患者では,このガイドラインに変更を加える。

適切な抗凝固療法の絶対的禁忌がある場合は,左心耳を外科的に結紮するか,カテーテル器具により閉鎖することができる。

個々の患者の出血リスクは,いくつかある予後予測ツールのいずれを用いても推定できるが,最もよく用いられるのはHAS-BLEDである(心房細動患者における出血リスクの予測:HAS-BLED 心房細動患者における出血リスクの予測:HAS-BLED 心房細動患者における出血リスクの予測:HAS-BLED の表を参照)。HAS-BLEDスコアは,抗凝固薬を投与すべきでない出血リスクの高い患者を同定することよりも,是正すれば出血リスクを低減できる病態を同定するのに最適である。

要点

  • 心房細動は,心房における絶対的不整(irregularly irregular)の調律であり,発作性または持続性に生じ,頻拍発作が起きることもある。

  • QRS幅は典型的には狭いが,心室内伝導障害またはWPW症候群がある場合は幅の広いQRS波がみられる。

  • 心電図検査,心エコー検査,および甲状腺機能検査を施行すべきである。

  • 心拍数を典型的には安静時100/分未満にコントロールするが,第1選択薬としてはβ遮断薬や非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬(例,ベラパミル,ジルチアゼム)などがある。

  • 洞調律への復帰はレートコントロールほど重要ではなく,抗凝固療法の必要性を解消する効果もないが,症状が持続する患者や血行動態障害(例,心不全)を呈する患者では有用となる可能性があり,その方法としては,カルディオバージョンと薬剤投与がある。

  • カルディオバージョンの前には,通常は抗凝固療法が必要である。

  • 血栓塞栓症の危険因子を有する患者では,脳卒中予防のために長期の経口抗凝固薬投与が必要となる。

より詳細な情報

  • January CT, Wann S, Alpert JS, et al: 2014 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force of Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation130:2071-2104, 2014.

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