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心房細動

(AF;心房細動)

執筆者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最終査読/改訂年月 2015年 7月
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心房細動(AF)は,心房における速い不規則な不整調律である。症状としては,動悸のほか,ときに脱力感,運動耐容能低下,呼吸困難,失神前状態などがみられる。しばしば心房内血栓が形成されるため,塞栓性脳卒中のリスクが有意に増大する。診断は心電図検査による。治療としては,薬剤によるレートコントロールと抗凝固療法による血栓塞栓症の予防のほか,ときに洞調律に復帰させるための薬剤投与またはカルディオバージョンを行う。

心房細動は心房内の無秩序なリエントリーを伴う複数の微小な興奮波に起因すると考えられて来た。しかしながら,多くの症例では,心房に隣接する静脈構造(通常は肺静脈)内にある異所性興奮起源の発火がAFの開始とおそらくは維持の原因となっている。AFでは心房は収縮せず,房室伝導系は多くの電気刺激を受けることで,一定しない興奮伝導と心室の不規則な不整拍動を生じさせ,通常その拍動数は頻拍の範囲内に収まる。

AFは最も一般的な不整脈の1つであり,米国では約230万人の成人にみられる。男性と白人は,それぞれ女性と黒人よりもAFを発症する可能性が高い。有病率は年齢とともに上昇し,80歳以上では10%近くとなる。AFは心疾患患者で発生しやすい傾向がある。

合併症

心房収縮の欠如が血栓形成の素因となり,脳血管塞栓イベントの年間リスクは約7%である。脳卒中のリスクは,リウマチ性弁膜症,甲状腺機能亢進症,高血圧,糖尿病,左室収縮機能障害,または血栓塞栓イベントの既往を有する患者でより高くなる。全身性塞栓症では,他の臓器(例,心臓,腎臓,消化管,眼)や四肢の機能不全または壊死が生じることもある。

AFでは心拍出量が低下する可能性もあり,心拍数が正常な状態で心房収縮が欠如すると,心拍出量は約10%低下する。このような低下は通常は十分に耐容されるが,心室拍数が高くなりすぎる場合(例,140/分を超える)や患者の本来の心拍出量が境界域ないし低値であった場合は例外である。そのような場合には,心不全を来す可能性がある。

病因

心房細動の最も一般的な原因は,高血圧,虚血性または非虚血性心筋症,僧帽弁または三尖弁疾患,甲状腺機能亢進症,および大酒(holiday heart)である。

比較的まれな原因には,肺塞栓症,心房中隔欠損症,その他の先天性心疾患,COPD,心筋炎,心膜炎などがある。60歳未満の患者に生じた原因を同定できないAFは,孤立性AFと呼ばれる。

分類

急性心房細動は,持続時間が48時間未満の新たに発症したAFである。

発作性心房細動は,典型的には持続時間が48時間未満で,自然に正常洞調律に復帰する再発性のAFである。

持続性心房細動は,1週間を超えて持続するか,無治療では正常洞調律に復帰しない。

長期持続性心房細動は,1年間を超えて持続するが,洞調律に復帰する可能性がまだ残っている。

永続性心房細動は,洞調律に復帰させることができない。AFの持続時間が長くなるほど,自発的な回復の可能性は低くなり,心房リモデリング(急速な心房拍動によって誘導される心房の電気生理学的変化であり,心房不応性の低下を主として,心房不応期の空間的分散の増大,心房伝導速度の遅延,またはその両方が生じる)のためにカルディオバージョンもより困難となる。

症状と徴候

心房細動はしばしば無症状であるが,多くの患者は動悸,漠然とした胸部不快感,または心不全症状(例,脱力感,ふらつき,呼吸困難)を示し,これらの症状は特に心室拍数が非常に高い場合(しばしば140~160/分)によくみられる。急性脳卒中の症候や全身性塞栓症による他の臓器障害の症候がみられることもある。

脈拍は不規則な不整であり,頸静脈拍動ではa波が消失する。心室拍数が高くなると,左室による一回拍出量が常に末梢圧波の生成に十分な水準とならなくなるため,脈拍欠損(心尖部の心拍数が手首で触知される脈拍数より高い)がみられることがある。

診断

  • 心電図検査

  • 心エコー検査

  • 甲状腺機能検査

心房細動の診断は心電図検査による。所見としては,P波の消失,QRS波間のf(細動)波(タイミングと形状ともに不規則;300/分を超える基線の動揺は全ての誘導に常に出現するわけではない),不規則な不整のRR間隔などがある( 心房細動)。

心房細動

心房細動

他の不整調律の心電図もAFに類似することがあるが,独立したP波または粗動波の存在から鑑別可能であり,これらはときに迷走神経刺激を用いてより鮮明にできる。筋振戦や電気的干渉がf波に類似することがあるが,基本調律は規則的である。AFは心室期外収縮または心室頻拍に類似する現象(Ashman現象)を引き起こすこともある。この現象は典型的には,長いRR間隔の後に短いRR間隔が続く場合に起こり,長い間隔によりヒス束下伝導系の不応期が延長し,それに続くQRS波は変行伝導となり,典型的には右脚ブロックの形態を示す。

初期評価では,心エコー検査および甲状腺機能検査が重要である。構造的心疾患(例,左房拡大,過去または現在の虚血を示唆する左室壁運動異常,弁膜症,心筋症)の評価と付加的な脳卒中の危険因子(例,心房血のうっ血または血栓,複雑な大動脈プラーク)の同定を目的として,心エコー検査を施行する。心房内血栓は心耳に好発し,経胸壁心エコー検査よりも経食道心エコー検査でより高い精度で検出される。

パール&ピットフォール

  • QRS幅の増大を伴う心房細動は,WPW症候群を示唆している可能性があり,その場合,房室結節を遮断する薬剤の使用は致死的となりうる。

治療

  • 薬剤投与または房室結節の高周波アブレーションによるレートコントロール

  • ときにカルディオバージョン,薬剤,またはAF基質のアブレーションによるリズムコントロール

  • 血栓塞栓症の予防

新規発症のAF患者で明らかな基礎疾患が疑われる場合は,入院が有益となりうるが,再発性のAF患者では,他の症状から入院の必要性が示唆されない限り,入院は不要である。原因が管理されてからは,AFの治療は心室レートコントロール,リズムコントロール,および血栓塞栓症の予防に焦点を当てる。

心室レートコントロール

持続時間にかかわらずAFがみられる患者では,症状を管理して頻拍誘発性心筋症を予防するために,レートコントロール(典型的には安静時で100/分未満)が必要である。

頻拍(例,140~160/分)の急性発作に対しては房室伝導抑制薬を静注する(用量については 抗不整脈薬(Vaughan Williams分類))。注意:房室副伝導路が関与している場合(幅の広いQRS波により示唆される)には,WPW症候群の患者で房室伝導抑制薬を使用してはならない;この種の薬剤は副伝導路を介した伝導頻度を増加させるため,心室細動を引き起こす可能性がある。 カテコールアミンの過剰が疑われる場合(例,甲状腺疾患,労作誘発例)は,β遮断薬(例,メトプロロール,エスモロール)が望ましい。非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬(例,ベラパミル,ジルチアゼム)も効果的である。ジゴキシンは最も効果が低いが,心不全が存在する患者では望ましい場合がある。この種の薬剤は長期のレートコントロールに経口で使用できる。β遮断薬,非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬,およびジゴキシン(単独または併用)が無効の場合は,アミオダロンが必要となることがある。

リズムコントロール

心不全患者または新規発症のAFに直接起因する他の血行動態障害がある患者では,心拍出量を改善するために正常洞調律を回復させるための治療が適応となる。その他の症例では,AFから正常洞調律に復帰させることが至適な治療となるが,それを可能にする抗不整脈薬(Ia群,Ic群,III群)には有害作用のリスクがあり,死亡率を高める可能性がある。洞調律に復帰しても,長期の抗凝固療法が必要であることは変わらない。

早急な除細動の方法としては,カルディオバージョンと薬剤投与がある。除細動を試みる前に,心室拍数を120/分未満にコントロールすべきであり,多くの患者には抗凝固療薬を投与すべきである(基準と用法についてはリズムコントロール中の血栓塞栓症の予防を参照のこと)。AFがの持続時間が48時間を超えている場合は,一般的には経口抗凝固薬を投与すべきである(用いる方法にかかわらず,除細動は血栓塞栓症のリスクを増加させる)。抗凝固療法は,可能であれば除細動の3週間前から継続し,カルディオバージョン後は4週間以上継続すべきである。具体的な基準については依然として議論が続いているものの,多くの患者には長期の抗凝固療法が必要になる(血栓塞栓症予防のための長期的な対策を参照のこと)。

パール&ピットフォール

  • 可能であれば,心房細動から洞調律への復帰を試みる前に抗凝固療法を施行する。

    洞調律に復帰しても,その基準を満たす患者には長期の抗凝固療法が必要であることに変わりはない。

カルディオバージョン(100ジュール,その後は必要に応じて200および360ジュール)により,75~90%の患者でAFから正常洞調律に復帰するが,再発率が高い。手技後の洞調律の効果および維持は,手技の24~48時間前にIa群,Ic群,またはIII群薬を使用することで改善される。カルディオバージョンは,持続時間の短いAF,孤立性AF,または可逆的な原因によるAFの患者で効果がより高く,左房拡大(> 5cm)がある場合,心耳の血流量が低い場合,または有意な構造的心疾患が基礎にある場合には,効果が低くなる。

心房細動を洞調律に復帰させるための薬剤としては,Ia群(プロカインアミド,キニジン,ジソピラミド),Ic群(フレカイニド,プロパフェノン),およびIII群(アミオダロン,ドフェチリド,dronedaroneibutilide,ソタロール)の抗不整脈薬がある( 抗不整脈薬(Vaughan Williams分類))。いずれも約50~60%の患者で効果的であるが,有害作用に差がみられる。これらの薬剤は,β遮断薬または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬により心拍数がコントロールされるまでは使用してはならない。これらの抗不整脈薬は,洞調律の長期維持にも用いられる(カルディオバージョンの既往の有無は問わない)。選択は患者の耐容性に依存する。しかしながら,発作性心房細動で発作のタイミングが迷走神経緊張が亢進している安静時または睡眠時に完全またはほぼ限定される場合は,迷走神経抑制作用を有する薬剤(例,ジソピラミド)が特に効果的となりうる。労作誘発性AFはβ遮断薬により効果的に予防できる。

再発性発作性心房細動があり,症状によってその発生を特定することが可能な一部の患者では,フレカイニド(体重70kg以上の患者は300mg,それ以外では200mg)またはプロパフェノン(70kg以上の患者は600mg,それ以外では450mg)の経口負荷量を1回分だけ処方して患者に携帯させ,動悸が発生した時点で自己投与させる医師もいる(「pill in the pocket」アプローチ)。このアプローチは,洞房結節または房室結節機能不全,脚ブロック,QT延長,ブルガダ症候群,構造的心疾患をいずれも有していない患者のみに適用対象を限定する必要がある。考えられる危険として,AFが拍動数200~240/分で1:1の比率で伝導するやや緩徐な心房粗動に移行する可能性(1%と推定される)がある。この潜在的合併症については,心房伝導抑制薬(例,β遮断薬または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬)の併用により発現頻度を低下させることが可能である。

ACE阻害薬,アンジオテンシンII受容体拮抗薬,およびアルドステロン遮断薬は,心不全患者でAF基質となる心筋線維化を軽減できる可能性があるが,ルーチンなAF治療でこれらの薬剤が果たす役割はまだ確立されていない。

リズムコントロール中の血栓塞栓症の予防

特にAFが48時間以上持続している患者では,薬物療法またはカルディオバージョンの施行後は数週間にわたり血栓塞栓症のリスクが高くなる。AFの持続時間が48時間以上であることが明らかな場合は,血栓塞栓症の予想リスクに関係なく,カルディオバージョンの施行前3週間と施行後4週間以上にわたり抗凝固療薬を投与すべきである(クラスIの推奨)。

あるいは,抗凝固療法を開始し,経食道心エコー検査(TEE)を施行するとともに,左房と左心耳のいずれにも血栓が認められなければカルディオバージョンを施行し,続いて抗凝固療法を4週間以上にわたり行う(クラスIIbの推奨)。

血行動態の悪化により緊急のカルディオバージョンが必要になった場合は,カルディオバージョンを施行し,可能になり次第速やかに抗凝固療法を開始して,少なくとも4週間は継続する。

AF発症からの経過時間が48時間未満であることが明らかな場合は,非弁膜症性心房細動で血栓塞栓症のリスクが高くない患者であれば,事前の抗凝固療法を行わずにカルディオバージョンを施行してもよい。カルディオバージョンの施行後は抗凝固療法を4週間にわたり行うが(クラスIの推奨),血栓塞栓症のリスクが低い患者では,これが必要ない場合もある(クラスIIbの推奨)。

除細動後の4週間にわたる抗凝固療法の終了後も,一部の患者には長期の抗凝固療法が必要となる(以下を参照のこと)。

心房細動に対するアブレーション手技

レートコントロールを目的とする薬物療法に反応しない患者と薬物投与ができない患者には,房室結節に対する高周波アブレーションにより完全房室ブロックを惹起する治療が可能であるが,引き続き恒久型ペースメーカーの植込みが必要となる。房室結節の1つの伝導路のみを対象とするアブレーション(AV node modification)でも,心室に到達する心房興奮の数が減少してペースメーカーの必要性がなくなるが,このアプローチは房室結節の完全なアブレーションより効果が小さいと考えられており,採用されることはまれである。

肺静脈を左房から隔離するアブレーション手技により,房室ブロックをもたらすことなくAFを予防することが可能である。他のアブレーション手技と比較して,この肺静脈隔離術は成功率が低く(60~80%),合併症発生率が高い(1~5%)。そのため,この手技の対象は最適な候補者,すなわち有意な構造的心疾患がない薬物抵抗性のAFを呈する若年患者に限定される場合が多い。

血栓塞栓症の長期的予防

特定のAF患者には,個々に推定される脳卒中のリスクと出血のリスクを比較した上で,長期の治療中に血栓塞栓症を予防するための長期的な対策を講じる。

リウマチ性僧帽弁狭窄症の患者と機械弁を使用している患者では,非弁膜症性心房細動の患者に付加的な危険因子があるのと同様に,血栓塞栓症のリスクが高いと考えられている。付加的な危険因子は,CHADS2スコア( CHADS2スコア)またはCHA2DS2-VAScスコア( CHA2DS2-VAScスコア)で同定する。

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CHADS2スコア

変数

ポイント

[うっ血性]心不全

1

高血圧

1

年齢75歳以上

1

糖尿病

1

脳卒中/TIAの既往

2

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CHA2DS2-VAScスコア

変数

ポイント

[うっ血性]心不全

1

高血圧

1

年齢75歳以上

2

糖尿病

1

脳卒中/TIAの既往

2

血管疾患

1

年齢65~74歳

1

性別(女性)

1

抗凝固療法のガイドラインは現在変動期にあり,地域によって差がみられる。米国における現在のガイドラインは以下の通りである

  • リウマチ性僧帽弁狭窄症の患者,人工心臓弁を使用している患者,およびCHA2DS2-VAScスコアが2以上の非弁膜症性心房細動患者には,長期の経口抗凝固療法が推奨される(レベルIの推奨)。

  • CHA2DS2-VAScスコアが0の非弁膜症性心房細動患者には,抗血栓療法は推奨されない(レベルIIaの推奨)。

  • CHA2DS2-VAScスコアが1の非弁膜症性心房細動患者には,抗血栓療法,アスピリン療法,経口抗凝固療法のいずれも推奨されない(レベルIIbの推奨)。

  • 機械弁を使用している心房細動患者には,ワルファリンを投与する。

    有意な僧帽弁狭窄がある心房細動患者には,ワルファリンを投与する。

    経口抗凝固療法を受ける非弁膜症性心房細動患者では,INR(国際標準化比)の目標値を2.0~3.0とするワルファリン(エビデンスレベルA), アピキサバン(エビデンスレベルB),ダビガトラン(エビデンスレベルB),およびリバーロキサバン(エビデンスレベルB)がクラスIの適応となる。

中等度を超える腎障害を有する患者では,このガイドラインに変更を加える。

適切な抗凝固療法の絶対的禁忌がある場合は,左心耳を外科的に結紮するか,カテーテル器具により閉鎖することができる。

個々の患者の出血リスクは,いくつかある予後予測ツールのいずれを用いても推定できるが,最もよく用いられるのはHAS-BLEDである( 心房細動患者における出血リスクの予測:HAS-BLED)。HAS-BLEDスコアは,抗凝固薬を投与すべきでない出血リスクの高い患者を同定することよりも,是正すれば出血リスクを低減できる病態を同定するのに最適である。

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心房細動患者における出血リスクの予測:HAS-BLED

変数

ポイント

コントロール不良の高血圧

1

腎機能の異常

1

肝機能の異常

1

脳卒中の既往

1

出血の既往

1

ワルファリン療法中の不安定なINR値(治療域にある期間[time in therapeutic range]の割合が60%未満の場合と定義される)

1

高齢者(65歳以上)

1

薬剤使用(NSAIDまたは抗血小板薬の併用と定義される)

1

飲酒(週当たり8アルコール単位を超える場合と定義される)

1

要点

  • 心房細動は,心房の不規則な不整調律であり,発作性または持続性に生じることがあり,頻拍発作が生じることもある。

  • QRS幅は狭いはずであるが,心室内伝導障害またはWPW症候群があれば幅の広いQRS波がみられる。

  • 心エコー検査および甲状腺機能検査を施行すべきである。

  • 心拍数をコントロールする(典型的には安静時に100/分未満);第1選択薬としてはβ遮断薬や非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬(例,ベラパミル,ジルチアゼム)などがある。

  • 洞調律への復帰はレートコントロールほど重要ではなく,抗凝固療法の必要性を解消する効果もないが,症状が持続する患者や血行動態障害(例,心不全)を呈する患者では有用となる可能性があり,その方法としては,カルディオバージョンと薬剤投与がある。

  • カルディオバージョンの前には,通常は抗凝固療法が必要である。

  • 血栓塞栓症の危険因子を有する患者では,脳卒中予防のために長期の経口抗凝固薬投与が必要となり,危険因子のない患者にはアスピリンを使用する。

より詳細な情報

  • January CT, Wann S, Alpert JS, et al: 2014 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force of Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation130:2071-2104, 2014.

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