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前立腺肥大症(BPH)

(前立腺肥大症)

執筆者:

Gerald L. Andriole

, MD, Washington University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 3月
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前立腺肥大症(benign prostatic hyperplasia:BPH)は,前立腺尿道周囲部が良性腺腫として増大した状態である。症状は下部尿路閉塞の症状である(尿勢低下,排尿遅延,頻尿,尿意切迫,夜間頻尿,残尿,終末時滴下,溢流性または切迫性尿失禁,完全尿閉)。診断は主に直腸指診と症状に基づき,膀胱鏡検査,経直腸的超音波検査,尿流動態検査,その他の画像検査が必要になることもある。治療選択肢としては,5α還元酵素阻害薬,α遮断薬,タダラフィル,手術などがある。

前立腺体積30mL超およびAmerican Urological Association Symptom Score(Professional.see table 前立腺肥大症に関するAmerican Urological Association Symptom Score 前立腺肥大症に関するAmerican Urological Association Symptom Score 前立腺肥大症(benign prostatic hyperplasia:BPH)は,前立腺尿道周囲部が良性腺腫として増大した状態である。症状は下部尿路閉塞の症状である(尿勢低下,排尿遅延,頻尿,尿意切迫,夜間頻尿,残尿,終末時滴下,溢流性または切迫性尿失禁,完全尿閉)。診断は主に直腸指診と症状に基づき,膀胱鏡検査,経直腸的超音波検査,尿流... さらに読む )の中等度または重度の基準を用いた場合,前立腺肥大症の有病率は,前立腺癌のない55~74歳の男性で19%である。しかしながら,排尿基準の最大尿流速度10mL/秒未満と排尿後残尿量50mL超を加えた場合には,有病率はわずか4%となる。剖検研究によると,前立腺肥大症の有病率は31~40歳の8%から51~60歳には40~50%に上昇し,80歳以上では80%を超える。

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病因は不明であるが,おそらく加齢に関連したホルモン変化が関与している。

病態生理

複数の線維腺腫性結節が前立腺の尿道周囲部で発生し,結節の進行性増大により辺縁に追いやられている本来の線維筋性前立腺(外科的被膜)ではなく,おそらく尿道周囲の腺内に由来している。

前立腺部尿道の内腔が狭窄化および延長するに伴い,尿流は進行的に阻害される。排尿および膀胱拡張と関連した圧の上昇は,膀胱排尿筋の肥大,肉柱形成,小胞形成,憩室に進行する可能性がある。排尿後の残尿は滞留をもたらし,結石形成および感染の素因である。長期間の尿路閉塞 閉塞性尿路疾患 閉塞性尿路疾患は,構造的または機能的異常により正常な尿流が妨げられる病態であり,ときに腎機能障害(閉塞性腎症)につながることもある。症状としては,慢性閉塞では出現する可能性がより低いが,T11からT12までの皮膚分節に放散する疼痛や排尿異常(例,排尿困難,無尿,夜間頻尿,多尿)などが出現することがある。診断は閉塞のレベルに応じて,膀胱カテ... さらに読む は,たとえ不完全閉塞であっても,水腎症を引き起こし,腎機能の低下につながる可能性がある。

症状と徴候

下部尿路症状

前立腺肥大症の症状には,しばしば進行性を示す一連の症状が含まれ,それらは下部尿路症状(LUTS)と総称される:

  • 頻尿

  • 尿意切迫

  • 夜間頻尿

  • 排尿遅延

  • 排尿中断

疼痛および排尿困難は通常認められない。その後に残尿感,終末時滴下,溢流性尿失禁 病型 尿失禁とは,意図せずに尿が流出することであるが,患者がそれを問題視することを必須の条件とする専門家もいる。尿失禁は,大幅に過少認識および過少報告されている。多くの患者は医師にこの問題を報告せず,多くの医師は尿失禁を具体的には尋ねない。尿失禁は,どの年齢でも起こりうるが,高齢者と女性に多く,女性高齢者の約30%および男性高齢者の15%で発生... さらに読む ,完全な尿閉 尿閉 尿閉とは,膀胱を完全に空にすることができないか排尿が途中で停止する状態であり,以下の場合がある: 急性 慢性 原因としては,膀胱収縮性の障害,下部尿路閉塞,排尿筋括約筋協調不全(膀胱収縮と括約筋弛緩の調整の欠如),これらの組合せなどがある。(排尿の概要も参照のこと。) 尿閉は男性で多くみられるが,男性では前立腺異常または尿道狭窄により下部... さらに読む が発生することがある。排尿のためにいきむことで前立腺部尿道および膀胱三角部の表在静脈にうっ血が起きる可能性があり,破裂して血尿を生じることがある。いきむことで急性の血管迷走神経性失神が誘発される場合もあり,長期的には痔静脈の怒張や鼠径ヘルニアにつながる可能性もある。

尿閉

一部の患者は完全尿閉を突然発症し,著明な腹部不快感および膀胱拡張がみられる。尿閉は以下のいずれかにより誘発される可能性がある:

  • 排尿を長期間我慢する

  • 不動状態

  • 寒冷への曝露

  • 麻酔薬,抗コリン薬,交感神経刺激薬,オピオイド,アルコールの使用

症状スコア

直腸指診

直腸指診では,前立腺は通常腫大して圧痛は認められず,ゴム様の硬さを呈し,多くの症例では中心溝が消失している。しかしながら,直腸指診で検出された前立腺の大きさは判断の誤りにつながる場合があり,小さく思える前立腺が閉塞を引き起こすこともある。拡張した膀胱は,腹部の触診または打診で検出できることがある。密または硬い領域は前立腺癌を示唆している可能性がある。

診断

  • 直腸指診

  • 尿検査および尿培養

  • 前立腺特異抗原濃度

  • ときに尿流測定および膀胱超音波検査

前立腺肥大症の下部尿路症状は,感染症 尿路感染症 (UTI)に関する序論 尿路感染症(UTI)は,腎臓(腎盂腎炎)が侵される上部尿路感染症と,膀胱(膀胱炎),尿道(尿道炎),および前立腺(前立腺炎)が侵される下部尿路感染症に分類される。しかしながら,実際には(特に小児では)感染部位の鑑別が困難または不可能な場合もある。さらに,感染はしばしば1つの領域から別の領域へと拡大する。尿道炎と前立腺炎も尿路が侵される感染... さらに読む 前立腺癌 前立腺癌 前立腺癌は通常腺癌である。典型的には,腫瘍の増殖によって血尿や疼痛を伴う閉塞が引き起こされるまで,症状はみられない。診断は直腸指診または前立腺特異抗原測定によって示唆され,経直腸的超音波生検によって確定される。スクリーニングについては議論があり,意思決定の共有が行われるべきである。大部分の前立腺癌患者の予後は,特に癌が限局または局在する場... さらに読む などの他の疾患によっても生じることがある。さらに,前立腺肥大症と前立腺癌が並存する場合もある。触知可能な前立腺の圧痛は感染症を示唆するが,直腸指診での前立腺肥大症と前立腺癌の所見にはしばしば重複がみられる。癌は石のように硬い結節性で不規則に腫大した前立腺をもたらす可能性があるが,大半のがん患者,前立腺肥大症患者,あるいは併発患者は良性を思わせる前立腺の腫大を呈する。このため,症状または触知可能な前立腺異常を呈する患者では検査を考慮すべきである。

典型的には,尿検査および尿培養を行い,血清前立腺特異抗原(PSA)濃度を測定する。中等度から重度の閉塞症状を呈する男性では,尿流測定(尿量および尿流速度の客観的検査)を膀胱超音波検査による排尿後残尿量の測定とともに行うことがある。尿流速度15mL/秒未満は閉塞を示唆し,排尿後の残尿量100mL超は尿閉を示唆する。

PSA値

PSA値の解釈は複雑になる可能性がある。PSA値は,前立腺肥大症患者の30~50%で(前立腺の大きさと閉塞の程度に依存して)中等度に上昇し,前立腺癌患者の25~92%で腫瘍体積に依存して上昇する。

癌のない患者では,血清PSA値1.5ng/mL超は通常,前立腺体積が30mL以上であることを示唆する。PSA値が高値(4ng/mL超)となった場合は,他の検査や生検に関するさらなる話合いや共同での意思決定が推奨される。

50歳未満または前立腺癌のリスクが高い男性では,より低いカットオフ値(PSA値2.5ng/mL超)が採用される場合がある。PSAの上昇率,結合型PSAに対する遊離型PSAの比,その他のマーカーなどの他の測定指標も有用となる場合がある。(前立腺癌のスクリーニングおよび診断 診断 前立腺癌は通常腺癌である。典型的には,腫瘍の増殖によって血尿や疼痛を伴う閉塞が引き起こされるまで,症状はみられない。診断は直腸指診または前立腺特異抗原測定によって示唆され,経直腸的超音波生検によって確定される。スクリーニングについては議論があり,意思決定の共有が行われるべきである。大部分の前立腺癌患者の予後は,特に癌が限局または局在する場... さらに読む に関する詳細な考察については,本サイトの他の箇所に掲載されている。)

その他の検査

経直腸的生検は通常,超音波ガイド下で施行され,通常は前立腺癌が疑われる場合にのみ適応となる。経直腸的超音波検査では前立腺体積も測定することができる。

さらなる検査の必要性は,臨床判断により評価しなければならない。造影剤を使用する画像検査(例,CT,IVU)は,発熱を伴う尿路感染症がある場合と重度の閉塞症状が持続している場合を除いて,必要になることはまれである。下部尿路閉塞によって通常もたらされる上部尿路異常には,尿管端部の上方転置(釣り針状),尿管拡張,水腎症などがある。疼痛または血清クレアチニン高値により上部尿路の画像検査が必要になった場合には,放射線または静注造影剤への曝露を回避できることから,超音波検査が望ましい場合がある。

あるいは,PSA値から検査が必要と判断された男性には,経直腸的生検よりも感度が高い(ただし,特異度は低い)マルチパラメトリックMRIを施行できる。生検の対象範囲をマルチパラメトリックMRIで疑わしいと判定された領域に限定することで,前立腺生検の回数と臨床的に重要ではない前立腺癌の診断数が減少し,臨床的に重大な前立腺癌の診断数が増加する可能性がある(1) 診断に関する参考文献 前立腺肥大症(benign prostatic hyperplasia:BPH)は,前立腺尿道周囲部が良性腺腫として増大した状態である。症状は下部尿路閉塞の症状である(尿勢低下,排尿遅延,頻尿,尿意切迫,夜間頻尿,残尿,終末時滴下,溢流性または切迫性尿失禁,完全尿閉)。診断は主に直腸指診と症状に基づき,膀胱鏡検査,経直腸的超音波検査,尿流... さらに読む

診断に関する参考文献

  • Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study.Lancet 389(10071):815-822, 2017.doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1.

治療

  • 抗コリン薬,交感神経刺激薬,オピオイドの回避

  • αアドレナリン遮断薬(例,テラゾシン,ドキサゾシン,タムスロシン,アルフゾシン),5α還元酵素阻害薬(フィナステリド,デュタステリド),また勃起障害が併発している場合はホスホジエステラーゼ5阻害薬タダラフィルの使用

  • 経尿道的前立腺切除術または代替のアブレーション手技

尿閉

尿閉は直ちに減圧処置を要する。標準尿道カテーテルの導入を最初に試み,標準カテーテルが導入できない場合は,チップ付きのチーマンカテーテルが効果的な場合がある。このカテーテルが通過しない場合は,軟性膀胱鏡またはブジーおよび後続物の挿入(ガイドおよび拡張器で徐々に尿道を開く)による手技が必要になることがある(本手技は通常は泌尿器科医が施行すべきである)。経尿道的アプローチが無効である場合には,恥骨上経皮的膀胱減圧術が用いられることがある。

薬物療法

煩わしい症状を伴う部分閉塞に対しては,全ての抗コリン薬および交感神経刺激薬(多くはOTC製剤として入手可能),ならびにオピオイドは中止すべきで,感染症はいずれも抗菌薬で治療すべきである。

軽度から中等度の閉塞症状を呈する患者では,αアドレナリン遮断薬(例,テラゾシン,ドキサゾシン,タムスロシン,アルフゾシン)により排尿問題が軽減する可能性がある。5α還元酵素阻害薬(フィナステリド,デュタステリド)は,前立腺の大きさを縮小し,排尿問題を数カ月にわたり改善する可能性があり,特に前立腺が大きい患者(30mL超)でその可能性がある。両クラスの薬剤の併用は単剤療法より優れている。勃起障害 勃起障害 勃起障害とは,性交を行うのに十分な勃起を達成または持続できない状態である。大半の勃起障害は血管,神経,精神,または内分泌疾患に関連したものであり,さらに薬剤使用も原因となりうる。評価は典型的には基礎疾患のスクリーニングとテストステロン濃度の測定である。治療選択肢としては,ホスホジエステラーゼ阻害薬の服用,プロスタグランジンの尿道内または海... さらに読む を併発した男性では,タダラフィルの連日投与が両病態を軽減する上で有用となることがある。多くの一般用医薬品の補完代替薬が前立腺肥大症の治療用として宣伝されているが,徹底的に研究されたノコギリヤシ ノコギリヤシ ノコギリヤシ(Serenoa repens,Serenoa serrulata)の有効成分は果実に含まれる。有効成分は脂肪酸と考えられ,5α-還元酵素を阻害するとみられるため,テストステロンのジヒドロテストステロンへの変換に拮抗する。果実は茶にするか,抽出し錠剤やカプセル,液状にして摂取する。臨床研究で使用される製剤はほとんどがノコギリヤ... さらに読む も含めて,これまでにプラセボと比較して効力があることが示されたものはない。

手術

患者が薬物療法に反応しないか,再発性尿路感染症 尿路感染症 (UTI)に関する序論 尿路感染症(UTI)は,腎臓(腎盂腎炎)が侵される上部尿路感染症と,膀胱(膀胱炎),尿道(尿道炎),および前立腺(前立腺炎)が侵される下部尿路感染症に分類される。しかしながら,実際には(特に小児では)感染部位の鑑別が困難または不可能な場合もある。さらに,感染はしばしば1つの領域から別の領域へと拡大する。尿道炎と前立腺炎も尿路が侵される感染... さらに読む 尿路結石 尿路結石 尿路結石とは,泌尿器系内に存在する固形の粒子のことである。結石は疼痛,悪心,嘔吐,および血尿を引き起こすことがあるほか,続発性の感染から悪寒および発熱がみられることもある。診断は尿検査および放射線学的検査のほか,通常は単純ヘリカルCTに基づく。治療は鎮痛薬,感染に対する抗菌薬療法,および薬剤による排石促進療法のほか,ときに衝撃波砕石術また... さらに読む ,重度の膀胱機能障害,上部尿路拡張などの合併症を発症する場合は,手術を施行する。経尿道的前立腺切除術(TURP)が標準手技である。勃起機能および尿禁制は通常は維持されるが,約5~10%の患者では術後に何らかの問題が発生し,そのうち最も頻度が高いのは逆行性射精である。TURP後の勃起障害 勃起障害 勃起障害とは,性交を行うのに十分な勃起を達成または持続できない状態である。大半の勃起障害は血管,神経,精神,または内分泌疾患に関連したものであり,さらに薬剤使用も原因となりうる。評価は典型的には基礎疾患のスクリーニングとテストステロン濃度の測定である。治療選択肢としては,ホスホジエステラーゼ阻害薬の服用,プロスタグランジンの尿道内または海... さらに読む の発生率は1~35%,尿失禁 成人の尿失禁 尿失禁とは,意図せずに尿が流出することであるが,患者がそれを問題視することを必須の条件とする専門家もいる。尿失禁は,大幅に過少認識および過少報告されている。多くの患者は医師にこの問題を報告せず,多くの医師は尿失禁を具体的には尋ねない。尿失禁は,どの年齢でも起こりうるが,高齢者と女性に多く,女性高齢者の約30%および男性高齢者の15%で発生... さらに読む の発生率は約1~3%である。しかしながら,生理食塩水での灌流を可能にするバイポーラレゼクトスコープの使用などの技術的進歩により,溶血および低ナトリウム血症が回避されることで,TURPの安全性は大幅に改善されている。

TURPを受ける男性の約10%では,前立腺が持続的に増大するために,10年以内に再手術が必要となる。TURPの代替として,様々なレーザー焼灼手技が用いられている。大きな前立腺(通常は75g以上)には,従来から恥骨上または恥骨後式アプローチによる開腹手術が必要であるが,ホルミウムレーザー前立腺核出術(holmium laser enucleation of the prostate:HoLEP)などの新しい手技の中には,経尿道的に施行できるものもある。いずれの外科的手法にも,術後1~7日間にわたるカテーテルドレナージが必要である。

その他の手技

TURPの代替法としては,マイクロ波高温度療法,電気蒸散術,様々なレーザー療法,高密度焦点式超音波療法,経尿道的ニードルアブレーション,ラジオ波蒸散術,高圧熱水注入療法(pressurized heated water injection therapy),尿道吊り上げ術(urethral lift),steam injection therapy,尿道内ステントなどがある。これらの手技を選択すべき条件はまだ十分に確立されていないが,診察室で施行できる手技(マイクロ波高温度療法とラジオ波療法)が頻用されるようになってきており,これらは全身麻酔も区域麻酔も必要ない。これらの治療が前立腺肥大症の自然経過を変化させる長期的な効果については,現在研究中である。

要点

  • 前立腺の肥大は加齢に伴って極めてよくみられるようになるが,症状を伴うことはあまり多くない。

  • 急性尿閉は,寒冷への曝露,長期にわたる排尿の我慢,不動状態,または麻酔薬,抗コリン薬,交感神経刺激薬,オピオイド,またはアルコールの使用により発生する可能性がある。

  • 患者を直腸指診,および通常は尿検査,尿培養,PSA値で評価する。

  • 前立腺肥大症患者では,抗コリン薬,交感神経刺激薬,およびオピオイドの使用を避ける。

  • 煩わしい閉塞症状には,軽減するためのαアドレナリン遮断薬(例,テラゾシン,ドキサゾシン,タムスロシン,アルフゾシン),5α還元酵素阻害薬(フィナステリド,デュタステリド),またはタダラフィル(勃起障害が併発している場合)の投与を考慮する。

  • 前立腺肥大症が合併症(例,再発性結石,膀胱機能障害,上部尿路拡張)を引き起こしているか,煩わしい症状が薬物療法で解消されない場合は,TURPまたはその他のレーザー焼灼手技を考慮する。

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