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悪心および嘔吐

執筆者:

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

最終査読/改訂年月 2020年 3月
本ページのリソース

悪心は,嘔吐しそうな不快感で,延髄嘔吐中枢の求心性刺激(副交感神経緊張亢進など)の認識を表す。嘔吐は,胃内容物を強制的に排出させる運動で,胃底部および下部食道括約筋が弛緩している時点で腹筋系が不随意収縮することで起こる。

嘔吐は逆流,つまり関連する悪心や腹筋の強制的収縮を伴わない胃内容物の吐出と鑑別すべきである。アカラシア反芻症候群,またはツェンカー憩室に罹患した患者は,悪心を伴わずに未消化食物の逆流を呈することがある。

乳児および小児における悪心および嘔吐については,本マニュアルの別の箇所で考察されている。

合併症

重度の嘔吐は症候性の脱水および電解質異常(典型的には低カリウム血症を伴う代謝性アルカローシス),またはまれに食道の部分的断裂(マロリー-ワイス症候群)または完全な断裂(Boerhaave症候群)を引き起こす可能性がある。

意識喪失または意識混濁の場合には,吐物を吸引することがある。吐物に含まれる酸が肺を強く刺激して,誤嚥性肺炎を引き起こす可能性がある。

慢性嘔吐は低栄養,体重減少,代謝異常を引き起こしうる。

病因

悪心および嘔吐は,嘔吐中枢に影響を及ぼす病態に反応して起こる。原因は消化管または中枢神経系に由来することがあり,またはいくつかの全身性疾患( 悪心および嘔吐の主な原因)の結果として生じることもある。

悪心および嘔吐の最も一般的な原因は以下のものである:

周期性嘔吐症候群(CVS)は,重度の不連続な嘔吐発作またはときに悪心だけが様々な間隔で起こることを特徴とするまれな疾患で,発作から発作の間の健康状態は正常であり,明らかな構造的異常を認めない。小児期(平均発症年齢は5歳)に最も多く,成人するとともに軽快する傾向がある。成人の周期性嘔吐症は,マリファナ(大麻)の長期使用でみられることがあり(cannabis hyperemesis syndrome),その嘔吐は温浴で軽減でき,マリファナ使用の中止後に消失する。

慢性悪心嘔吐症候群(chronic nausea and vomiting syndrome)は,直近の3カ月間を含む6カ月間以上にわたる症状の発現を特徴とする機能性疾患である。煩わしい悪心および/または嘔吐が少なくとも週1回はみられる。ルーチン検査(上部消化管内視鏡検査を含む)の後に症状を説明できそうな器質的,全身性,または代謝性疾患の所見が認められず,かつ自己誘発性嘔吐,摂食障害,逆流,および反芻が除外されている患者では,本疾患を考慮すべきである(1)。

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悪心および嘔吐の主な原因

原因

示唆する所見*

診断アプローチ

消化管疾患

便秘,腹部膨隆,鼓音

しばしば胆汁性嘔吐,腹部手術瘢痕,またはヘルニア

臥位および立位腹部X線検査

嘔吐,下痢

腹部診察で異常なし

臨床的評価

胃不全麻痺またはイレウス

食後数時間経過してから一部消化された食物を嘔吐

しばしば,血糖高値の糖尿病患者,または腹部手術後の患者

臥位および立位腹部X線検査

ときに胃排出シンチグラフィー

軽度から中等度の悪心が何日間も続く,ときに嘔吐

黄疸,食欲不振,倦怠感

ときに肝臓に軽度の圧痛

血清アミノトランスフェラーゼ,ビリルビン,肝炎ウイルス価

内臓穿孔または他の急性腹症(例,虫垂炎胆嚢炎膵炎

顕著な腹痛

通常,腹膜刺激徴候

毒物摂取(多数)

通常,病歴から明らか

物質により異なる

中枢神経系疾患

非開放性頭部損傷

病歴から明らか

頭部CT

中枢神経系出血

突然発生する頭痛,精神状態の変化

しばしば髄膜刺激徴候

頭部CT

CTが正常であれば腰椎穿刺

中枢神経系の感染症

緩徐に発生する頭痛

しばしば髄膜刺激徴候,精神状態の変化

ときに,髄膜炎菌血症による点状出血性皮疹*

頭部CT

腰椎穿刺

頭蓋内圧亢進(例,血腫または腫瘍に起因)

頭痛,精神状態の変化

ときに局所神経脱落症状

頭部CT

回転性めまい,眼振,運動によって悪化する症状

ときに耳鳴

ときに頭痛に先行または随伴する神経症状の前兆または羞明

しばしば,同様の発作が繰り返し起こる病歴

片頭痛が既知の患者では,他の中枢神経系疾患の発生の可能性

臨床的評価

評価が不明の場合,頭部CTおよび腰椎穿刺を考慮

病歴から明らか

臨床的評価

心因性疾患(例,神経性やせ症および過食症)

ストレスにより発生

食物摂取が嫌悪すべきものとされる

臨床的評価

全身性疾患

進行癌(化学療法または腸閉塞と無関係)

病歴から明らか

臨床的評価

多尿,多飲症

しばしば顕著な脱水

糖尿病の病歴の有無によらない

血清血糖値,電解質,ケトン体

薬剤の有害作用または毒性

病歴から明らか

物質により異なる

肝不全または腎不全

しばしば病歴から明らか

羽ばたき振戦

しばしば進行した肝疾患では黄疸,腎不全では尿毒臭

肝機能および腎機能の臨床検査

血中アンモニア値

妊娠

しばしば朝に起こる,または食物により誘発

検査で異常なし(脱水を認めることがある)

妊娠検査

病歴から明らか

臨床的評価

重度の疼痛(例,腎結石に起因)

原因により異なる

臨床的評価

* ときに,激しい嘔吐(原因の疾患または状態を問わず)は,体幹上部および顔面の点状出血を引き起こし,髄膜炎菌血症の症状と類似することがある。髄膜炎菌血症患者は通常極めて重篤であり,一方,嘔吐による点状出血がみられる患者は,それ以外の点ではしばしば健康にみえる。

病因論に関する参考文献

評価

病歴

現病歴の聴取では,嘔吐の頻度と期間,薬物または毒素の摂取,頭部損傷,および乗り物(例,車,飛行機,船,遊園地の遊具)などの考えられる原因との関係,および吐物に胆汁(苦い,黄緑色)または血液(赤色または「コーヒー残渣」様物質)が混じっているかについて尋ねるべきである。重要な随伴症状として,腹痛および下痢の有無,最後の排便および放屁,ならびに頭痛および回転性めまいの有無などがある。

系統的症状把握(review of systems)では,無月経および乳房の腫脹(妊娠),多尿および多飲(糖尿病),血尿および側腹部痛(腎結石)など,原因疾患の症状がないか検討する。

既往歴の聴取では,妊娠,糖尿病,片頭痛,肝疾患,腎疾患,癌(化学療法または放射線療法のタイミングも含む),腹部手術の既往(癒着により腸閉塞をもたらすことがある)などの既知の原因について確認すべきである。最近摂取した全ての薬剤および物質について確認すべきであり,特定の物質は,摂取後数日たたないと毒性を示さないことがある(例,アセトアミノフェン,ある種のキノコ)。

反復性嘔吐の家族歴に注意すべきである。

身体診察

バイタルサインでは,特に発熱および循環血液量減少の徴候(例,頻脈,低血圧,またはその両方)の有無に注意すべきである。

全身状態の観察では,黄疸および発疹がないか検討すべきである。

腹部診察では,視診により腹部膨隆や手術瘢痕の有無を,聴診により腸音の有無と質(例,正常,高調)を,打診により鼓音の有無を,触診により圧痛,腹膜所見(例,筋性防御,硬直,反跳痛),腫瘤,臓器腫大,およびヘルニアの有無を確認すべきである。直腸診と内診(女性の場合)が必須であり,圧痛,腫瘤,および血液を検索する。

神経学的診察を行って,特に精神状態,眼振,髄膜症(例,項部硬直,Kernig徴候またはブルジンスキー徴候),および頭蓋内圧亢進(例,乳頭浮腫,静脈拍動の消失,第3脳神経麻痺)またはくも膜下出血(網膜出血)の眼徴候に注意すべきである。

警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 循環血液量減少の徴候

  • 頭痛,項部硬直,または精神状態の変化

  • 腹膜刺激徴候

  • 腹部膨隆,鼓音

所見の解釈

多くの所見は,1つまたは一群の原因( 悪心および嘔吐の主な原因)を示唆する。

神経学的診察および腹部診察で著明な所見が認められない患者で,薬剤や毒素の摂取直後,または乗り物への曝露直後に起こった嘔吐は,これらの原因に確実に帰することが可能で,既知の妊娠があり,検査で異常のない女性の嘔吐も同様であると考えられる。他の点では健康で検査が正常の患者で認められる下痢を伴う急性嘔吐は,感染性胃腸炎の可能性が極めて高く,さらなる検査は延期してよい。

食物のことを考えただけで起こる嘔吐または摂食に時間的に関連していない嘔吐は,心因性の原因を示唆し,機能性の悪心および嘔吐の既往歴または家族歴も同様である。患者は嘔吐とストレスの強い出来事との関連を認識していないか,そのようなときに苦痛を感じていることを認めようとさえしない可能性もあるため,両者の関連について患者に尋ねるべきである。

検査

妊娠可能年齢の全ての女性に尿妊娠検査を行うべきである。重度の嘔吐患者,嘔吐が1日以上続いている患者,または診察で脱水の徴候が認められる患者には,他の臨床検査(例,電解質,血中尿素窒素,クレアチニン,グルコース,尿検査,ときに肝機能検査)を行うべきである。レッドフラグサインを認める患者には,症状に応じた適切な検査( 悪心および嘔吐の主な原因)を行うべきである。

慢性嘔吐の評価は,通常,上述した臨床検査に加え,上部消化管内視鏡検査,小腸X線検査,ならびに胃内容排出および前庭部-十二指腸の運動性を評価するための検査などが含まれる。

治療

脱水などの特異的症状を治療する。著明な脱水が認められなくても,輸液療法(生理食塩水1L,小児には20mL/kg)によってしばしば症状が緩和する。成人では,各種の制吐薬が効果的である( 嘔吐に対する薬剤)。薬剤の選択は,原因および症状の重症度によっていくらか異なる。典型的には以下の薬剤を用いる:

  • 乗り物酔い:抗ヒスタミン薬,スコポラミン貼付剤,またはその両方

  • 軽度から中等度の症状:プロクロルペラジンまたはメトクロプラミド

  • 重度または難治性の嘔吐および化学療法による嘔吐:5-HT3受容体拮抗薬,ニューロキニン1受容体拮抗薬(例,アプレピタント)

激しい嘔吐がみられる患者には,注射剤または舌下剤のみを使用すべきである。

心因性嘔吐については,原因にかかわらず,患者の不快感を認識していること,症状の緩和を目指して努力したいという願望を示して患者を安心させる。「異常はありません」や「気の病です」などのコメントは避けるべきである。制吐薬による対症療法を短期間試してもよい。長期管理が必要な場合は,支援的かつ定期的な来院が基礎にある問題の解決に役立つことがある。

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嘔吐に対する薬剤

薬剤

常用量

備考

経口抗ヒスタミン薬

ジメンヒドリナート

【〒】50mg,4~6時間毎

内耳機能が病因の嘔吐の治療に使用(例,乗り物酔い,内耳炎)

メクリジン

【◇】25mg,8時間毎

5-HT3受容体拮抗薬

ドラセトロン

悪心および嘔吐の発生時に12.5mg,静注

重度もしくは難治性の嘔吐,または化学療法に起因する嘔吐の治療に使用

起こりうる有害作用:便秘,下痢,腹痛

グラニセトロン

【◇】1mg,経口または静注,1日3回

オンダンセトロン

4~8mg,経口または静注,8時間毎

パロノセトロン

予防投与:化学療法の30分前に0.25mgを静脈内単回投与

その他の薬剤

アプレピタント

1日目に125mgを化学療法の1時間前に経口投与,その後2日目および3日目の午前中に80mgを1日1回投与

オンダンセトロンと併用する場合,1日目のみ32mgを化学療法の30分前に静注

デキサメタゾンと併用する場合,1日目に12mgを化学療法の30分前に経口投与し,8mgを2,3,4日目の朝に1日1回投与

催吐性の高い化学療法レジメンと併用する

起こりうる有害作用:傾眠,疲労,吃逆

メトクロプラミド

5~20mg,経口または静注,1日3回~4回

軽度の嘔吐の初期治療に使用

ペルフェナジン

1日に5~10mgを筋注または8~16mgを経口で分割投与;最大量1日24mg

プロクロルペラジン

5~10mg,静注または25mg,経直腸

スコポラミン

1mg貼付剤,最長72時間貼付

乗り物酔いの治療に使用

起こりうる有害作用:発汗の減少,乾燥皮膚

要点

  • 多数回の悪心・嘔吐には明らかな原因があり,検査は正常であり,対症療法のみ必要とする。

  • 急性腹症または重大な頭蓋内疾患の徴候に注意する。

  • 妊娠可能年齢の女性では常に妊娠を考慮する。

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