Farmaci per l'ipertensione nei bambini

I modulatori adrenergici comprendono gli alfa-2-agonisti centrali, gli alfa-1-bloccanti postsinaptici e i beta-bloccanti (vedi tabella Agenti adrenergici orali per l'ipertensione nei bambini).

Gli alfa-2-agonisti (p. es., clonidina) stimolano i recettori alfa-2-adrenergici nel tronco encefalico e riducono l'attività nervosa simpatica, abbassando la pressione arteriosa. Data la loro azione centrale, è più probabile che provochino sonnolenza, apatia e depressione rispetto agli altri antipertensivi; attualmente non sono molto utilizzati. La clonidina può essere applicata per via transdermica 1 volta/settimana sotto forma di cerotto; perciò, può essere utile nei pazienti che hanno difficoltà a rispettare la terapia prescritta.

Gli alfa-1-bloccanti postsinaptici (p. es., prazosina, terazosina, doxazosina) non sono utilizzati nel trattamento primario dell'ipertensione per la mancanza di dati favorevoli sulla riduzione della mortalità.

Gli ACE-inibitori (vedi tabella ACE-inibitori orali per l'ipertensione nei bambini) riducono la pressione arteriosa perché interferiscono con la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II e inibiscono la degradazione delle bradichinine, diminuendo quindi le resistenze vascolari periferiche senza provocare tachicardia riflessa. Questi farmaci riducono la pressione arteriosa in molti pazienti con ipertensione, indipendentemente dall'attività reninica plasmatica. Poiché questi farmaci hanno un effetto nefroprotettore, sono i farmaci di scelta nei pazienti con diabete e per i bambini ipertesi e molti tipi di disturbi renali.

Una tosse secca, stizzosa è il più frequente effetto avverso (molto meno comune nei bambini che negli adulti), mentre l'angioedema è il più grave e, se interessa l'orofaringe, può essere letale. L'angioedema è più comune tra i pazienti di colore e i pazienti che fumano. Gli ACE-inibitori possono aumentare i livelli sierici di potassio e di creatinina, soprattutto nei pazienti con malattia renale cronica e in quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio o FANS. Gli ACE-inibitori sono controindicati durante la gravidanza e devono essere usati con cautela nelle femmine adolescenti a rischio di gravidanza. Nei pazienti con disturbi renali che causano disfunzione renale, i livelli sierici di creatinina e di potassio devono essere controllati entro 2-4 settimane dall'inizio della terapia. Se i livelli sono aumentati, allora devono essere monitorati almeno ogni 3-6 mesi (più frequentemente se gli aumenti sono significativi). Gli ACE-inibitori possono causare danno renale acuto nei pazienti ipovolemici o con insufficienza cardiaca grave, stenosi grave bilaterale dell'arteria renale o stenosi grave dell'arteria in un paziente monorene.

I diuretici tiazidici esaltano l'attività antipertensiva degli ACE-inibitori più di quanto avvenga con le altre classi di antipertensivi. Lo spironolattone e l'eplerenone sembrano anche migliorare l'effetto degli ACE-inibitori.

I bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (vedi tabella Inibitori dei recettori dell'angiotensina II orali per l'ipertensione nei bambini) bloccano i recettori dell'angiotensina II e quindi interferiscono con il sistema renina-angiotensina come fanno gli ACE-inibitori. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e gli ACE-inibitori hanno pari efficacia antipertensiva. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono fornire ulteriori benefici mediante il blocco del recettore dell'ACE tissutale. Le 2 classi determinano gli stessi effetti benefici nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra o con nefropatia dovuta a diabete e ad altri tipi di malattie renali. Un inibitore dei recettori dell'angiotensina II non deve essere usato insieme a un ACE-inibitore. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono essere iniziati in sicurezza nei bambini e negli adolescenti con ridotta funzionalità renale, ma i livelli di creatinina e di potassio devono essere controllati in 1-4 settimane. Se i livelli sono aumentati, allora devono essere monitorati almeno ogni 3-6 mesi (più frequentemente se gli aumenti sono significativi).

L'incidenza degli effetti collaterali è modesta; si può verificare angioedema, ma con una frequenza molto inferiore rispetto agli ACE-inibitori. Le precauzioni per l'uso degli inibitori dei recettori dell'angiotensina II nei pazienti con ipertensione nefrovascolare, ipovolemia e insufficienza cardiaca grave, sono uguali a quelle degli ACE-inibitori (vedi tabella ACE-inibitori orali per l'ipertensione nei bambini). Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono controindicati durante la gravidanza e negli adolescenti che possono iniziare una gravidanza.

I calcio-antagonisti (vedi tabella Calcio-antagonisti orali per l'ipertensione nei bambini) sono vasodilatatori periferici e riducono la pressione arteriosa riducendo le resistenze vascolari periferiche totali; talvolta provocano tachicardia riflessa, ma questi farmaci hanno effetti diretti minimi sul cuore.

In aggiunta agli effetti antipertensivi, i diuretici tiazidici (vedi tabella Diuretici tiazidici orali per l'ipertensione nei bambini) causano una piccola vasodilatazione solo se il volume intravascolare è normale. Tutti i tiazidici sono ugualmente efficaci in dosi equivalenti.

I diuretici tiazidici causano perdita di potassio, quindi il potassio sierico deve essere monitorato finché il livello si stabilizza. Se il potassio sierico non è normalizzato, i canali del potassio nelle pareti arteriose si chiudono e la conseguente vasocostrizione rende difficile il raggiungimento della pressione arteriosa. I soggetti con livelli di potassio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) ricevono supplementi di potassio o sono istruiti sulle modifiche alla dieta che possono aumentare l'assunzione di potassio. L'ipokaliemia è un problema minore nei bambini ipertesi, in cui i tiazidici sono solitamente combinati con un ACE-inibitore o con un inibitore dei recettori dell'angiotensina II, che tendono ad aumentare i livelli di potassio.

Nella maggior parte dei pazienti diabetici, i diuretici tiazidici non modificano il controllo del diabete. Infrequentemente, i diuretici possono scatenare o peggiorare il diabete di tipo 2 nei pazienti con sindrome metabolica.

I vasodilatatori diretti, tra cui il minoxidil e l'idralazina (vedi tabella Vasodilatatori orali diretti per l'ipertensione nei bambini), agiscono direttamente sui vasi sanguigni, indipendentemente dal sistema nervoso autonomo. Il minoxidil è più potente dell'idralazina, ma possiede maggiori effetti avversi, come ritenzione di acqua e sodio e ipertricosi. Il minoxidil deve essere riservato all'ipertensione grave e refrattaria.

L'idralazina è usata in gravidanza (p. es., in caso di preeclampsia) e come antipertensivo complementare. La somministrazione a lungo termine di dosi elevate di idralazina (> 300 mg/die) è stata associata a sindrome lupica farmaco-indotta che si risolve con la sospensione del farmaco.