Come eseguire una cricotirotomia percutanea con ago

Apnea, grave insufficienza respiratoria o arresto respiratorio imminente che richiedono intubazione endotracheale e:

• Una situazione in cui il paziente non può essere intubato o ricevere ossigeno, descritta come tentativi falliti di intubazione orotracheale o nasotracheale con incapacità di ossigenare o ventilare attraverso metodi alternativi (p. es., pallone-maschera-valvola o dispositivo sopraglottico)

• Controindicazioni all'intubazione orotracheale o nasotracheale quali un'emorragia orale massiva, un grave trauma facciale o un effetto massa dovuto ad un tumore

Età < 8-12 anni (soglie di età variabili in base alle dimensioni fisiche e all'anatomia del paziente senza un consenso definitivo tra esperti)

Controindicazioni assolute:

• Assente

Controindicazioni relative:

• Impossibilità di identificare i punti di riferimento a causa di lesioni significative alla laringe, alla cartilagine tiroidea o alla cartilagine cricoidea

• Resezione parziale o completa della trachea distale

Le complicanze precoci, riconosciute immediatamente o entro poche ore dalla cricotirotomia, sono le seguenti:

• Sanguinamento, a volte incontrollabile

• Lesione o perforazione della parete posteriore della trachea

• Lesione della laringe, delle corde vocali o della tiroide

Le complicanze tardive, riconosciute settimane o mesi dopo la cricotirotomia, sono le seguenti:

• Ostruzione progressiva delle vie aeree dovuta a stenosi sottoglottica e tessuto di granulazione della mucosa orale

• Cambiamenti della voce, che sono cronici ma possono risolversi con il tempo

• Infezione della ferita

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone) e garze sterili

• Teli sterili

• Guanti e camici sterili insieme a protezione per occhi e viso (p. es., precauzioni universali)

• Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1 o 2% con adrenalina, ago da 25 gauge, siringa da 3 mL)

• Catetere venoso (angiocatetere) da 12 a 14 gauge montato su ago, collegato a una siringa da 3 mL riempita a metà con soluzione fisiologica

• Adattatore per tubo endotracheale 7.0 mm

• Maschera dotata di pallone con valvola e sorgente di ossigeno

• Apparecchiature di monitoraggio del paziente, tra cui monitor cardiaco, pulsossimetro, monitor della pressione arteriosa (non invasiva)

• Capnometro (monitoraggio del diossido di carbonio di fine espirazione)

• La membrana cricotiroidea deve essere facilmente identificabile poiché con la tecnica del filo guida di solito non si pratica un'incisione cutanea. Le distorsioni anatomiche rendono la membrana cricotiroidea meno identificabile.

• La tecnica sterile è necessaria per prevenire la contaminazione microbica locale durante la procedura.

• La membrana cricotiroidea si trova tra la cartilagine tiroidea e la cartilagine cricoidea. Le cartilagini tracheali si estendono caudalmente dalla cartilagine cricoidea alla fossa soprasternale.

• L'area intorno alla membrana cricotiroidea è ricca di vasi sanguigni (arterie tiroidee superiori e la variante relativamente rara delle arterie tiroidee ima).

• Posizionare il paziente in posizione supina e, se il danno a carico della colonna cervicale non è una preoccupazione, iperestendere il collo. La posizione di sniffing (di annusamento) non è necessaria per la cricotirotomia.

• Fino a quando è possibile, assicurare ossigenazione e ventilazione adeguate durante questa procedura, usando una maschera dotata di pallone con valvola o una maschera laringea ed ossigeno supplementare (ad alto flusso se facilmente disponibile).

• Identificare la membrana cricotiroidea. Spostare il dito caudalmente dalla prominenza laringea (la parte più prominente della cartilagine tiroidea anteriore) fino a sentire la membrana cricotiroidea, palpabile come un gradino tra l'estremità caudale della cartilagine tiroidea e la cartilagine cricoidea.

• Preparare la parte anteriore del collo con un detergente per la pelle come la clorexidina o l'iodopovidone e posizionare un telino sterile sopra il collo.

• Iniettare un anestetico locale nel sito cutaneo di inserimento previsto, se il paziente è in grado di percepire dolore.

• Stabilizzare la laringe con la mano non dominante afferrando i lati della cartilagine tiroidea con il pollice e il medio. Mantenere la stabilizzazione fino a quando il catetere per la ventilazione non sia stato posizionato.

• Inserire l'ago con la siringa contenente il liquido attaccata, attraverso la membrana cricotiroidea, puntando caudalmente con un angolo di circa 45 gradi. Mantenere una contropressione sullo stantuffo della siringa mentre si avanza.

• Il posizionamento dell'ago nella via aerea è confermato dal sentire uno schiocco mentre l'ago entra nella trachea e dal vedere l'aria che entra nella siringa, visibile come delle bolle d'aria nella soluzione fisiologica. Interrompere l'avanzamento dell'ago non appena l'aria compare.

• Continuare a far avanzare il catetere nella trachea ritirando contemporaneamente l'ago e la siringa insieme.

• Collegare l'adattatore di un tubo endotracheale 7.0 all'estremità dello stantuffo della siringa da 3 mL.

• Ricollegare la siringa da 3 mL all'angiocatetere che è stato posizionato nella trachea.

• Collegare il dispositivo pallone-valvola-maschera all'adattatore del tubo endotracheale.

• Riprendere la ventilazione utilizzando il catetere di ventilazione nuovamente inserito.

• Fissare il dispositivo in posizione utilizzando del nastro adesivo per assicurare il catetere (angiocatetere) al collo.

• Quando la via aerea artificiale è stabile, confermare il corretto posizionamento del dispositivo di ventilazione utilizzando l'auscultazione e il rilevamento del diossido di carbonio di fine espirazione.

• La cricotirotomia con ago è una via aerea temporanea e la conversione a una via aerea più definitiva, come una tracheostomia chirurgica, deve essere eseguita il prima possibile.

1. 1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444