Simile all'esame motorio, l'esame sensoriale mira a localizzare la disfunzione e ad aiutare a determinare se il problema stà nella corteccia cerebrale, nel talamo, nelle vie sensoriali del cervello o del midollo spinale o nei nervi periferici.
Per la localizzazione, gli elementi più utili dell'esame comprendono i test per il dolore e le sensazioni termiche, sensazioni che vengono trasmesse attraverso il tratto spinotalamico, e la sensibilità di posizione e di vibrazione, che vengono trasmesse dalla colonna dorsale attraverso la via del lemnisco mediale.
Il tocco può essere testato per cercare delle anomalie, ma non è utile per la localizzazione, la quale richiede test più dettagliati di altri tipi di sensibilità in diverse aree del corpo.
Per la capacità di sentire un oggetto aguzzo il miglior esame di screening consiste nel pungere con una spilla da balia o un altro oggetto appuntito il volto, il tronco e i 4 arti; al paziente viene chiesto se sente allo stesso modo la puntura su entrambi i lati e se la sensazione è di tipo smusso o di tipo puntorio. L'oggetto aguzzo viene buttato dopo l'uso per evitare la potenziale trasmissione di malattie per via ematica (p. es., infezione da HIV, epatite).
Le funzioni sensoriali corticali vengono valutate chiedendo al paziente di riconoscere un oggetto familiare (p. es., una moneta, una chiave) posto sul palmo della mano (stereognosia), e numeri scritti sul palmo della mano (grafestesia) e di distinguere tra 1 sola e 2 simultanee punture di spillo, ravvicinate tra loro, applicate sulla punta delle dita (test di discriminazione tra 2 punti).
Un altro indicatore della compromissione della funzione sensoriale corticale è l'estinzione, l'incapacità di identificare uno stimolo su un lato del corpo quando entrambi i lati del corpo sono testati simultaneamente (doppia stimolazione simultanea) in un paziente che può identificare lo stimolo quando viene testato un lato del corpo alla volta. Per esempio, quando l'estinzione è presente, i pazienti riferiscono di sentire su un solo lato quando simultaneamente toccati da entrambi i lati anche se possono sentire lo stimolo su entrambi i lati quando un lato alla volta è testato.
La sensibilità termica di solito è testata con un diapason freddo.
Il senso di posizione viene valutato muovendo di qualche grado verso l'alto o verso il basso le falangi distali delle dita del paziente, e poi gli alluci. Se il paziente ha difficoltà a riconoscere questi piccoli movimenti a occhi chiusi, si dovranno testare movimenti più ampi, prima di esaminare le altre articolazioni più prossimali (p. es., valutare le caviglie qualora il paziente non percepisca i movimenti dell'alluce).
La pseudoatetosi si riferisce a movimenti involontari, simili a contorsioni di tipo serpentiforme di un arto, causati da una grave perdita del senso di posizione; le vie motorie, incluse quelle dei gangli della base, sono preservate. Il cervello non può percepire dove si trovi l'arto nello spazio, così l'arto si muove da solo e il paziente deve usare la vista per controllarne i movimenti. Caratteristicamente, quando gli occhi vengono chiusi, il paziente non è in grado di localizzare l'arto nello spazio.
L'impossibilità di mantenere la stazione eretta con i piedi uniti e gli occhi chiusi (test di Romberg) indica un'alterazione del senso di posizione a carico delle estremità inferiori. Quando è presente una malattia cerebellare, il paziente cerca di mantenere la stazione eretta con le gambe divaricate, ma il più possibile vicine tra loro senza che ciò comporti una caduta, e solo allora chiude gli occhi. Raramente, un risultato positivo è dovuto a una grave perdita bilaterale della funzione vestibolare (p. es., tossicità degli aminoglicosidi).
Per valutare la sensibilità vibratoria, l'esaminatore mette un dito sotto l'articolazione interfalangea distale del paziente e vi poggia sopra un diapason da 128 Hz colpito delicatamente. Il paziente deve notare la fine della vibrazione nello stesso momento dell'esaminatore, che la avverte attraverso l'articolazione del paziente.
La sensibilità superficiale è testata con un filo di cotone.
Se la sensibilità è compromessa, il modello anatomico suggerisce la localizzazione della lesione (vedi anche figure Dermatomeri sensitivi, Distribuzione cutanea dei nervi: arto superiore, e Distribuzione cutanea dei nervi: arto inferiore):
Distribuzione a calza e a guanto: nervi periferici distali
Distribuzione in un singolo dermatomero o branca di un nervo: nervi isolati (mononeurite multipla) o radici nervose (radicolopatia)
Distribuzione a zone dei deficit sensitivi, motori e dei riflessi in un arto: plesso brachiale o pelvico
Sensibilità ridotta al di sotto di un determinato dermatomero: midollo spinale
Anestesia a sella: cauda equina
Alterazioni crociate volto-corpo: tronco encefalico
Emianestesia: cervello
Emianestesia lungo la linea mediana: origine talamica o funzionale (psichiatrica)
La localizzazione della lesione viene confermata determinando se la debolezza motoria e le alterazioni dei riflessi presentano una distribuzione simile.
(Vedi anche Introduzione all'esame neurologico.)
Dermatomeri sensitivi
Distribuzione cutanea dei nervi: arto superiore
(Ridisegnato da Anatomy, ed. 5, edited by R O'Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; uso autorizzato.) |
Distribuzione cutanea dei nervi: arto inferiore
(Ridisegnato da Anatomy, ed. 5, edited by R O'Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; uso autorizzato.) |
