Il dolore biliare in assenza di calcoli è una colica biliare che si verifica senza che vi siano calcoli nella colecisti, spesso legato a disturbi organici o funzionali; a volte viene trattato con colecistectomia laparoscopica o sfinterotomia endoscopica.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione biliare.)
La colica biliare si può verificare in assenza di calcoli biliari. Il dolore biliare acalcoloso necessita di una colecistectomia laparoscopica in alcuni pazienti. Le cause più comuni di tale dolore biliare comprendono le seguenti:
Microcalcolosi (fango biliare o microlitiasi)—non rilevata all'esame ecografico addominale di routine
Anomalo svuotamento della colecisti (discinesia della colecisti)
Ipersensibilità delle vie biliari
Disfunzione dello sfintere di Oddi (tra cui stenosi papillare e colecisti funzionale, sfintere biliare, o disturbi dello sfintere pancreatico [1])
Ipersensibilità del duodeno adiacente
Calcoli biliari migrati ed espulsi spontaneamente
Riferimento generale
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033
Diagnosi del dolore biliare in assenza di calcoli
Ecografia
A volte test di laboratorio, colescintigrafia o colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) con manometria dello sfintere di Oddi
Non è ancora chiaro quale sia l'approccio diagnostico migliore.
Il dolore biliare acalcoloso è sospettato nei pazienti con colica biliare quando gli esami diagnostici per immagini non riescono a rilevare calcoli o anomalie strutturali. Gli esami strumentali devono comprendere l'ecografia e, se disponibile, l'ecoendoscopia (per la visualizzazione di calcoli di piccole dimensioni < 1 cm).
L'alterazione dei test di laboratorio può rivelare un'anomalia delle vie biliari (p. es., elevata fosfatasi alcalina, bilirubinemia, incremento dell'alanina aminotransferasi o dell'aspartato aminotransferasi) o un'anomalia del pancreas (p. es., aumento della lipasi) durante un episodio di dolore acuto. La colescintigrafia con infusione di colecistochinina misura lo svuotamento della colecisti (frazione di eiezione); farmaci potenzialmente interferenti come calcio-antagonisti, oppioidi e anticolinergici devono essere evitati. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) con manometria biliare rileva una stenosi papillare e una disfunzione dello sfintere di Oddi.
Disturbi funzionali che causano dolore biliare acalcoloso
La disfunzione dello sfintere di Oddi (disturbi dell'interazione intestino-cervello, inclusi disturbo funzionale della colecisti, disturbo funzionale dello sfintere biliare e disturbo funzionale dello sfintere pancreatico), caratterizzata da dolore biliare funzionale alitiasico, viene diagnosticata secondo i criteri di Roma IV (1, 2). Tutti i seguenti criteri devono essere soddisfatti:
Il dolore si manifesta nell'epigastrio e/o nel quadrante superiore destro.
I sintomi si ripetono a intervalli differenti.
Il dolore aumenta fino a diventare costante e dura 30 minuti o più.
Il dolore è abbastanza grave da interrompere le attività quotidiane o portare a una visita al pronto soccorso.
Il dolore non è significativamente correlato alle defecazioni.
Il dolore non è alleviato in modo significativo dal cambiamento posturale o dalla soppressione dell'acido.
I criteri di supporto comprendono:
Dolore con nausea e/o vomito
Dolore che si irradia alla schiena e/o alla regione infrascapolare destra
Dolore che interrompe il sonno
Un disturbo funzionale della colecisti viene diagnosticato quando i criteri di Roma IV sono soddisfatti, in assenza di colelitiasi o di un'eziologia strutturale del dolore (1). Tipicamente, la scintigrafia è anomala o la frazione di eiezione della colecisti è ridotta.
Un disturbo funzionale biliare dello sfintere di Oddi viene diagnosticato quando i criteri di Roma IV sono soddisfatti, in assenza di colelitiasi o di un'eziologia strutturale del dolore, più aminotransferasi elevate o un dotto biliare comune dilatato (ma non entrambi) (1). In genere, i test sierici del pancreas sono normali, lo sfintere della manometria di Oddi può essere anomalo e la scintigrafia può essere anomala.
Un disturbo funzionale pancreatico dello sfintere di Oddi viene diagnosticato quando i criteri di Roma IV sono soddisfatti in pazienti con un'anamnesi di episodi idiopatici ricorrenti di pancreatite acuta (dolore tipico con amilasi o lipasi > 3 volte il normale e/o evidenza di pancreatite acuta all'imaging) e nessuna eziologia chiara, con ecografia endoscopica negativa, e con una manometria dello sfintere di Oddi anomala (1).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
2. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032
Trattamento del dolore biliare in assenza di calcoli
Non è chiaro ma talvolta colecistectomia laparoscopica o sfinterotomia endoscopica
La colecistectomia laparoscopica può migliorare i risultati per i pazienti portatori di microcalcoli e probabilmente per i pazienti con un'alterazione della motilità della colecisti (1). Altrimenti, il ruolo della colecistectomia laparoscopica o della sfinterotomia endoscopica rimane poco chiaro, così come il beneficio della valutazione dello svuotamento della colecisti. Pharmacologic therapies have no proven benefit.
Riferimento relativo al trattamento
1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
