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Induzione dell'aborto

(Interruzione della gravidanza)

Di

Frances E. Casey

, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti set 2018
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Negli Stati Uniti, l'aborto di un feto pre-vitale è legale, sebbene esistano restrizioni specifiche dello stato (p. es., periodi di attesa obbligatori, restrizioni per età gestazionale). Negli Stati Uniti, circa la metà delle gravidanze non è volontaria. Circa il 40% delle gravidanze non intenzionali viene interrotto mediante aborto elettivo; circa il 90% delle procedure viene eseguito nel corso del 1o trimestre.

Nei paesi in cui è legale, l'aborto è solitamente sicuro e le complicanze sono rare. In tutto il mondo, il 13% delle morti materne è secondario ad aborto indotto, e la stragrande maggioranza di questi decessi si verifica nei paesi in cui l'aborto è illegale.

La gravidanza deve essere confermata prima dell'induzione dell'aborto. Spesso, l'età gestazionale è stabilita con l'ecografia, ma a volte l'anamnesi e l'esame obiettivo possono confermare con precisione l'età gestazionale durante il 1o trimestre di gravidanza. L'ecografia con ecodoppler deve essere considerata se una donna è nel 2o trimestre di gravidanza e ha la placenta previa o un placenta anteriore oltre a una storia di cicatrice uterina.

L'interruzione di gravidanza può essere confermata osservando direttamente tramite ecografia la rimozione del contenuto uterino durante la procedura. Se l'ecografia non viene utilizzata durante la procedura, l'interruzione può essere confermata misurando i livelli sierici di gonadotropina corionica umana (beta-hCG) prima e dopo la procedura; una diminuzione > 50% dopo 1 settimana conferma l'interruzione.

Il giorno dell'aborto devono essere somministrati alla paziente degli antibiotici contro i microrganismi dell'apparato riproduttivo (compresa la clamidia) devono essere somministrati alla paziente il giorno dell'aborto. Tradizionalmente, si usa la doxiciclina; vengono somministrati 200 mg prima della procedura. Dopo la procedura, vengono somministrate immunoglobuline Rh0(D) alle donne con sangue Rh negativo.

Gli aborti del primo trimestre spesso richiedono solo anestesia locale, ma medici esperti possono offrire una sedazione aggiuntiva. Per aborti successivi, una sedazione profonda è di solito necessaria.

La contraccezione (tutte le forme) può essere avviata subito dopo un aborto indotto fatto a < 28 settimane.

Metodi

I metodi più comuni per indurre l'aborto sono

  • Evacuazione strumentale attraverso la vagina

  • Induzione medica (farmaci per stimolare le contrazioni uterine)

Il metodo utilizzato dipende in parte dalla durata della gravidanza. L'evacuazione strumentale può essere utilizzata per la maggior parte delle gravidanze. I farmaci possono essere utilizzati per alcune gravidanze che sono < 9 settimane o > 15 settimane.

La chirurgia dell'utero (isterotomia o isterectomia) è una risorsa estrema che viene generalmente evitata per gli alti tassi di mortalità. L'isterotomia inoltre dà luogo a una cicatrice uterina, che può rompersi nelle successive gravidanze.

Evacuazione strumentale

Tipicamente a < 14 settimane, viene usata la dilatazione e il raschiamento (D&C), di solito con una cannula di aspirazione di grande diametro, inserita in utero.

A < 9 settimane, può essere utilizzata l'aspirazione a vuoto manuale. Produce una pressione sufficiente per evacuare l'utero. I dispositivi di aspirazione a vuoto manuale sono portatili, non richiedono una sorgente elettrica, e sono più silenziosi rispetto ai dispositivi ad aspirazione a vuoto elettrici. L'aspirazione a vuoto manuale può essere utilizzata anche per gestire l'aborto spontaneo durante la gravidanza precoce. Dopo 9 settimane viene utilizzato l'aspirazione a vuoto elettrica; è necessario collegare una cannula a una sorgente di vuoto elettrica.

A 14-24 settimane, si usa di solito la dilatazione e l'evacuazione (D&E). Vengono usati forcipi per frantumare e rimuovere il feto e una cannula per aspirare il liquido amniotico, la placenta e i residui fetali. La D&E richiede una maggiore esperienza e competenza rispetto ad altri metodi strumentali di evacuazione.

Spesso vengono usati dilatatori conici di dimensioni progressivamente crescenti per dilatare la cervice prima della procedura. Tuttavia, a seconda dell'età gestazionale e della parità, il medico può avere bisogno di usare un altro tipo di dilatatore in sostituzione o in aggiunta ai dilatatori conici per minimizzare i danni cervicali che questi dilatatori possono causare. Le scelte comprendono

  • La prostaglandina E1 analogico (misoprostolo)

  • Dilatatori osmotici come la laminaria (steli di alghe essiccati)

Il misoprostolo dilata la cervice stimolando il rilascio di prostaglandine. Il misoprostolo è di solito somministrato per via vaginale o buccale da 2 a 4 h prima della procedura.

I dilatatori osmotici possono essere inseriti nella cervice e lasciati per ≥ 4 h (spesso per tutta la notte se la gravidanza è > 18 settimana). I dilatatori osmotici vengono normalmente usati a > 16-18 settimane.

Se le pazienti desiderano evitare una gravidanza e la necessità di aborti successivi, può essere inserito un dispositivo intrauterino appena terminata la gravidanza. Questo approccio rende meno probabile la ripetizione dell'aborto.

Induzione medica

L'induzione medica può essere utilizzata per le gravidanze di < 10 settimane o > 15 settimane. Se le pazienti hanno una grave anemia, l'induzione medica deve essere eseguita necessariamente in un ospedale in modo che sia prontamente disponibile una trasfusione di sangue.

Negli Stati Uniti, l'aborto medico rappresenta il 25% degli aborti indotti a < 10 settimane.

Per le gravidanze di < 10 settimane, i regimi includono sia il mifepristone, bloccante del recettore del progesterone (RU 486) che l'analogo della prostaglandina E1, misoprostolo, come segue:

  • Mifepristone 200 mg per via orale, seguito da misoprostolo 800 mcg per bocca da 24 a 48 h

Il misoprostolo può essere assunto dal paziente o somministrato da un medico.

Questo regime è efficace al 95% circa nell'interruzione di gravidanza fino a 9 settimane e efficace del 92% nell'interruzione di gravidanza fino a 10 settimane.

Una visita di follow up è necessaria per confermare l'interruzione di gravidanza e, se necessario, per fornire la contraccezione.

Dopo le 15 settimane, il pretrattamento con 200 mg di mifepristone 24-48 h prima dell'induzione riduce i tempi di induzione. Le prostaglandine sono utilizzate per indurre l'aborto. Le opzioni comprendono

  • Supposte vaginali prostaglandine E2 (dinoprostone)

  • Compresse misoprostolo vaginali e buccali

  • Iniezioni IM di prostaglandine F (dinoprost trometamina)

La dose tipica di misoprostolo è 600-800 mcg per via vaginale, seguita da 400 mcg per via orale ogni 3 h per un massimo di 5 dosi. Oppure possono essere utilizzate 2 compresse intravaginali da 200 mcg di misoprostolo ogni 6 h; l'aborto avviene entro 48 h in quasi il 100% dei casi.

Gli effetti avversi delle prostaglandine comprendono nausea, vomito, diarrea, ipertermia, vampate, sintomi vasovagali, broncospasmo e ridotta soglia convulsiva.

Complicanze

Il tasso di complicanze da aborto (complicanze gravi < 1%; mortalità in < 1 su 100 000) è più alto rispetto a quello da contraccezione; a ogni modo, le percentuali sono 14 volte più basse rispetto a quelle successive alla nascita di un neonato a termine e sono diminuite negli ultimi decenni. Il tasso di complicanze aumenta con l'aumentare dell'età gestazionale.

Le gravi complicanze precoci comprendono

  • La perforazione strumentale dell'utero (0,1%) oppure, meno comunemente, dell'intestino o di un altro organo

  • Emorragie maggiori (0,06%) possono derivare dal trauma o da un utero atonico.

  • Le lacerazioni cervicali (0,1-1%), che possono variare da lacerazioni superficiali del tenaculum a lacerazioni cervico-vaginali, a volte con fistole

L'anestesia generale o locale è raramente causa di gravi complicanze.

Le complicanze ritardate più comuni comprendono

  • Sanguinamento e infezione significativa (da 0,1 a 2%)

Queste complicazioni di solito si verificano perché i frammenti placentari vengono trattenuti. Se si verifica sanguinamento o si sospetta un'infezione, si esegue un'ecografia pelvica; i frammenti placentari trattenuti possono essere visibili durante un'ecografia. Una lieve infiammazione è frequente, ma se l'infezione è moderata o grave può comparire peritonite o sepsi. Sinechie nella cavità endometriale o fibrosi tubarica da infezione possono causare sterilità. La dilatazione forzata della cervice nelle gravidanze più avanzate può predisporre ad incontinenza cervicale. Tuttavia, l'aborto elettivo molto probabilmente non aumenta i rischi per il feto o per la donna nelle gravidanze successive.

In genere non si verificano complicanze psicologiche ma possono presentarsi in donne che

  • Avevano sintomi psicologici prima della gravidanza

  • Aveva un attaccamento emotivo significativo alla gravidanza

  • Hanno un sostegno sociale limitato o si sentono stigmatizzati dal loro sistema di supporto

Punti chiave

  • Circa il 40% delle gravidanze indesiderate viene interrotto mediante aborto elettivo.

  • I metodi comuni per l'aborto sono l'evacuazione strumentale attraverso la vagina o l'induzione medica (per indurre contrazioni uterine).

  • Prima dell'esecuzione dell'aborto si deve confermare che la donna è incinta e, in caso affermativo, deve essere determinata l'età gestazionale in base all'anamnesi e all'esame obiettivo e/o con un'ecografia.

  • Per l'evacuazione strumentale, di solito si usa la D & C a < 14 settimane di gestazione e la D&E a 14-24 settimane, talvolta preceduta da dilatazione cervicale utilizzando misoprostolo o dilatatori osmotici (p. es., laminaria).

  • Per l'induzione medica, viene somministrato mifepristone, seguito da misoprostolo a < 10 settimane di gestazione; dopo 15 settimane di gestazione, viene eseguito un pretrattamento con mifepristone, seguito da una prostaglandina (p. es., dinoprostone vaginale, misoprostol vaginale e orale, prostaglandina F IM, o misoprostol per via vaginale).

  • Complicanze gravi (p. es., perforazione uterina, emorragie maggiori, infezioni gravi) si verificano in < 1% degli aborti.

  • L'aborto elettivo molto probabilmente non aumenta i rischi nelle gravidanze successive.

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