La rottura dell'esofago può essere iatrogena in corso di procedure endoscopiche o di altre manovre strumentali o può essere spontanea (sindrome di Boerhaave). I pazienti appaiono in condizioni serie, con sintomi di mediastinite. La diagnosi viene posta mediante esofagografia con mezzo di contrasto idrosolubile. Sono necessari l'immediata riparazione chirurgica e il drenaggio.
Le procedure endoscopiche sono la causa principale di rottura esofagea, ma si può verificare anche una rottura spontanea, tipicamente correlata a vomito, conati o deglutizione di un grosso bolo alimentare.
La rottura spontanea è particolarmente probabile nei pazienti con esofagite eosinofila non trattata e con una concomitante ostruzione acuta da bolo alimentare.
La sede più comune di rottura è l'esofago distale sul lato sinistro. L'acido o gli altri contenuti dello stomaco causano una mediastinite fulminante e lo shock. Lo pneumomediastino è comune. Può essere presente anche versamento pleurico.
Sintomatologia della rottura esofagea
I sintomi della rottura esofagea comprendono il dolore toracico e addominale, la febbre, il vomito, l'ematemesi e lo shock.
L'enfisema sottocutaneo è palpabile in alcuni pazienti.
Può essere presente anche lo scricchiolio mediastinico (segno di Hamman), un suono crepitante sincrono con il battito cardiaco.
Diagnosi della rottura dell'esofago
Esofagoscopia TC (TC con mezzo di contrasto idrosolubile per via orale)
Esofagografia con mezzo di contrasto idrosolubile
A volte endoscopia
A volte RX addominale e del torace
A volte esami del sangue
Questi esofagogrammi fluoroscopici mostrano un franco stravaso di materiale di contrasto dall'esofago distale compatibile con una perforazione esofagea. Le frecce blu evidenziano il materiale di contrasto all'interno del lume dell'esofago. I cerchi rossi evidenziano il materiale di contrasto che è fuoriuscito dall'esofago.
© Springer Science+Business Media
Le RX torace e dell'addome che mostrano aria mediastinica, versamento pleurico o slargamento del mediastino suggeriscono la diagnosi.
L'esofagografia TC (TC con mezzo di contrasto idrosolubile per via orale) è l'esame diagnostico di scelta per sensibilità, rapidità e sicurezza rispetto alla fluoroscopia (1, 2). L'esofagogramma con contrasto è un'alternativa. Questi test basati sul contrasto vengono eseguiti utilizzando un mezzo di contrasto idrosolubile, che evita una potenziale irritazione del mediastino causata dal bario. L'endoscopia viene talvolta utilizzata nei casi dubbi, ma può non rilevare una piccola perforazione e comporta il rischio di allargarla.
Gli esami del sangue possono includere un emocromo, per valutare la perdita di sangue (anemia) o la sepsi; marker infiammatori; o marker di funzionalità epatica, renale e di altri organi bersaglio quando si sospetta sepsi o shock settico.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Chirica M, Kelly MD, Siboni S, et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:26. doi:10.1186/s13017-019-0245-2
2. Salehpoor A, Thompson W. Imaging of esophageal perforation including in the postoperative patient: a contemporary review. Abdom Radiol (NY). Published online July 28, 2025. doi:10.1007/s00261-025-05142-0
Trattamento della rottura dell'esofago
Stent endoscopico o riparazione chirurgica
A volte gestione non operatoria
In attesa della riparazione chirurgica o del posizionamento di stent endoscopico, i pazienti devono ricevere antibiotici a largo spettro (p. es., gentamicina più metronidazolo o piperacillina/tazobactam) e rianimazione idrica in base alle necessità per lo shock.
Le tecniche di riparazione endoscopica includono posizionamento di stent, clipping e terapia a pressione negativa (1, 2). Queste tecniche sono utilizzate per pazienti con perforazioni iatrogene durante l'endoscopia, in coloro in cui l'endoscopia è stata la modalità diagnostica, o per riparare deiscenze esofagee dopo intervento chirurgico.
La chirurgia può essere scelta come tecnica di riparazione iniziale per perforazioni gravi o complicate, o quando le tecniche endoscopiche non hanno successo (1, 2).
La gestione non operatoria (conservativa) può essere scelta per un sottogruppo di pazienti (diagnosi precoce, perforazione cervicale o toracica contenuta, assenza di patologia esofagea, assenza di sepsi, e disponibilità di follow-up e intervento) (1).
Anche se trattati, la mortalità di questi pazienti resta elevata (19 a 28%) (3, 4, 5).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Chirica M, Kelly MD, Siboni S, et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:26. doi:10.1186/s13017-019-0245-2
2. Lee JH, Kedia P, Stavropoulos SN, Carr-Locke D. AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Management of Perforations in Gastrointestinal Tract: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(11):2252-2261.e2. doi:10.1016/j.cgh.2021.06.045
3. Edholm D, Andersson RE, Frankel A. Esophageal perforations - a population-based nationwide study in Sweden with survival analysis. Scand J Gastroenterol. 2022;57(9):1018-1023. doi:10.1080/00365521.2022.2060051
4. Owen RP, Chidambaram S, Griffiths EA, et al. Multicenter, Prospective Cohort Study of Oesophageal Injuries and Related Clinical Outcomes (MUSOIC study). Ann Surg. 2023;278(6):910-917. doi:10.1097/SLA.0000000000005889
5. Veziant J, Boudis F, Lenne X, et al. Outcomes Associated With Esophageal Perforation Management: Results From a French Nationwide Population-based Cohort Study. Ann Surg. 2023;278(5):709-716. doi:10.1097/SLA.0000000000006048
