L'anemia emolitica microangiopatica è un'emolisi intravascolare con test diretto per gli anticorpi negativo causata da danno meccanico ai globuli rossi dovuto a stress da taglio o a turbolenze eccessive nella circolazione sanguigna.
Un eccessivo sforzo di taglio o turbolenza nella circolazione provoca traumi ai globuli rossi nel sangue periferico, portando a frammenti di globuli rossi (p. es., triangoli, forme a elmetto) chiamati schistociti. Gli schistociti sono caratteristici, ma non specifici dell'anemia emolitica microangiopatica (1, 2). La presenza di schistociti produce un aumento di ampiezza della distribuzione del volume delle emazie, riflettendo l'anisocitosi.
Gli schistociti (vedi frecce) sono globuli rossi danneggiati, che possono comparire nell'anemia emolitica microangiopatica (comprese la coagulazione intravascolare disseminata, la porpora trombotica trombocitopenica/sindrome emolitico-uremica e l'emolisi valvolare).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
L'anemia emolitica microangiopatica comprende la frammentazione dei globuli rossi causata da lesioni microvascolari così come da dispositivi meccanici. Le cause di emolisi per frammentazione comprendono:
Coagulazione intravascolare disseminata (CID), un processo di consumo secondario ad altri disturbi come sepsi, cancro (p. es., leucemia promielocitica acuta), complicazioni della gravidanza, traumi o interventi chirurgici. Gli esami della coagulazione sono anormali con un D-dimero molto elevato, per distinguere la coagulazione intravascolare disseminata dalle altre microangiopatie trombotiche
Valvole cardiache stenotiche o meccaniche o disfunzione della valvola protesica (ossia, perdita perivalvolare)
Sindrome emolitico-uremica (SEU tipica o SEU da tossina di Shiga)
Microangiopatie trombotiche mediate dal complemento (Sindrome emolitico-uremica atipica)
Sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]) e preeclampsia con caratteristiche di gravità
Microangiopatie trombotiche autoimmuni (sindrome da anticorpi antifosfolipidi catastrofica [catastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS] e crisi renale sclerodermica)
Rari casi di impatto significativo ripetitivo, come l'emolisi da piede (emoglobinuria da marcia), colpi di karate, nuoto o tamburellio con la mano
I sintomi sono quelli dell'anemia e della causa sottostante dell'anemia emolitica.
La terapia è diretta a trattare la malattia sottostante. A volte un'anemia sideropenica si sovrappone all'emolisi, in conseguenza di emosiderinuria cronica e, se presente risponde alla terapia marziale. Mantenere l'ematocrito > 30% può ridurre l'emolisi causata da un flusso turbolento nell'emolisi valvolare.
Riferimenti generali
1. Schapkaitz E, Mezgebe MH. The Clinical Significance of Schistocytes: A Prospective Evaluation of the International Council for Standardization in Hematology Schistocyte Guidelines. Şistositlerin Klinik Önemi: Hematoloji Standardizasyon Uluslararası Komitesi Şistosit Kılavuzlarının Prospektif Bir Değerlendirmesi. Turk J Haematol. 2017;34(1):59-63. doi:10.4274/tjh.2016.0359
2. Ahmed M, Patel AR. Evaluation of Normal Reference Range of Schistocytes and Burr Cells in Healthy Adults. Blood. 2015;126 (23): 4540. doi: https://doi.org/10.1182/blood.V126.23.4540.4540
Microangiopatia trombotica
La microangiopatia trombotica è una delle cause dell'anemia emolitica microangiopatica. Le microangiopatie trombotiche derivano dalla formazione di trombi microvascolari, che consumano piastrine e danneggiano i globuli rossi, portando a un danno ischemico d'organo. Le microangiopatie primitive trombotiche comprendono le seguenti:
Porpora trombotica trombocitopenica (deficit sia immuno-mediato che congenito di ADAMTS13)
SEU (sindrome emolitico-uremica tipica o associata alla tossina di Shiga)
Microangiopatia trombotica mediata dal complemento (CM-TMA), chiamata anche SEU atipica (SEUa)
La microangiopatia trombotica può anche essere secondaria a quanto segue:
Farmaci
Droghe illecite
Malattie reumatiche sistemiche (p. es., lupus eritematoso sistemico, crisi renale sclerodermica, sindrome antifosfolipidica catastrofica)
Microangiopatia trombotica associata a trapianto di cellule staminali ematopoietiche o di organi solidi
Gravidanza (p. es., sindrome HELLP [Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelets syndrome] [sindrome da emolisi, enzimi epatici elevati e piastrinopenia])
Prove suggeriscono che alcune forme secondarie di microangiopatia trombotica (p. es., sindrome HELLP, CAPS e TMA associata a trapianto) possono essere mediate dal complemento (1).
La microangiopatia trombotica può anche essere localizzata in specifici organi (p. es., il rene).
La microangiopatia trombotica può essere confermata dalla biopsia, ma di solito è riconosciuta da quanto segue:
Anemia emolitica microangiopatica
Trombocitopenia
Reperti clinici compatibili
La presenza di microangiopatia trombotica alla biopsia non indica il tipo specifico o il trattamento, pertanto non è necessaria per la diagnosi. Quando si sospetta una microangiopatia trombotica, la priorità è di utilizzare il livello di ADAMTS-13 per escludere la porpora trombotica trombocitopenica, che può essere rapidamente fatale. Se i pazienti hanno diarrea o altri reperti suggestivi, è indicato il test per i microrganismi produttori di tossina Shiga riscontrati nella sindrome emolitico-uremica. Di solito la conta piastrinica è più bassa nella porpora trombotica trombocitopenica e l'insufficienza renale è meno profonda che nella sindrome emolitica uremica atipica/microangiopatia trombotica mediata dal complemento; tuttavia, i pazienti, in particolare i pazienti anziani, possono avere presentazioni meno classiche (2).
Il trattamento è diretto alla causa. Nella sindrome emolitica uremica atipica, l'uso di inibitori del complemento può essere sia diagnostico che terapeutico.
Riferimenti per le microangiopatie trombotiche
1. Palma LMP, Sridharan M, Sethi S. Complement in Secondary Thrombotic Microangiopathy. Kidney Int Rep. 2021;6(1):11-23. doi:10.1016/j.ekir.2020.10.009
2. Liu A, Dhaliwal N, Upreti H, et al. Reduced sensitivity of PLASMIC and French scores for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura in older individuals. Transfusion. 2021;61(1):266-273. doi:10.1111/trf.16188
