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Difetti piastrinici intrinseci ereditari

Di

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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I difetti intrinseci ereditari delle piastrine sono rari e causano un rischio emorragico per tutta la vita. La diagnosi viene confermata mediante test di aggregazione piastrinica. La trasfusione piastrinica è in genere necessaria per controllare gravi sanguinamenti.

La normale emostasi richiede l'adesione piastrinica e l'attivazione.

L'adesione piastrinica (ossia, delle piastrine al subendotelio esposto) è mediata dal fattore di von Willebrand e dal complesso glicoproteico Ib-IX delle piastrine.

L'attivazione piastrinica favorisce l'aggregazione piastrinica e il legame del fibrinogeno ed è mediata dal complesso glicoproteico IIb/IIIa. Durante l'attivazione si ha il rilascio di adenosina difosfato (ADP) dai granuli piastrinici e la conversione dell'acido arachidonico in trombossano A2 attraverso una reazione mediata dalla cicloossigenasi. L'adenosina difosfato (ADP) rilasciata agisce sul recettore P2Y12 di altre piastrine, attivandole e reclutandole in questo modo al sito di lesione. Inoltre, l'adenosina difosfato (ADP) (e il trombossano A2) promuove quindi cambiamenti nel complesso glicoproteico piastrinico IIb/IIIa, che a sua volta aumenta il legame con il fibrinogeno, consentendo in tal modo alle piastrine di aggregarsi.

I difetti intrinseci ereditari delle piastrine possono coinvolgere ognuno di questi metaboliti e di queste reazioni. Queste patologie possono essere sospettate in soggetti con disturbi emorragici presenti nell'arco di tutta la vita con valori normali sia della conta piastrinica che dei test di coagulazione. La diagnosi in genere si basa su test di aggregazione piastrinica; tuttavia, i risultati dei test di aggregazione piastrinica possono essere molto variabili, e l'interpretazione dei risultati è spesso poco conclusiva (vedi Esito dei test di aggregazione nei difetti ereditari della funzione piastrinica). I test di aggregazione piastrinica valutano la capacità delle piastrine di aggregarsi in risposta all'aggiunta di vari attivatori (p. es., collagene, adrenalina, adenosina difosfato [ADP], ristocetina).

Gli studi di aggregometria piastrinica non sono attendibili quando la conta piastrinica è < 100 000/microL.

Tabella
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Esito dei test di aggregazione nei difetti ereditari della funzione piastrinica

Patologia

Collagene, adrenalina e adenosina difosfato (ADP) a basse dosi

Adenosina difosfato (ADP) ad alte dosi

Ristocetina

Difetti dei meccanismi di amplificazione dell'attivazione piastrinica

Alterato

Normale

Normale

Tromboastenia (p. es., la perdita del recettore glicoproteico IIb/IIIa)

Assente

Assente

Normale o alterato

Difetti dell'adesione piastrinica (p. es., la sindrome di Bernard-Soulier e malattia di von Willebrand)

Normale

Normale

Alterato

ADP = adenosina difosfato.

Disturbi dell'adesione piastrinica

La sindrome di Bernard-Soulier è un raro disturbo autosomico recessivo. Esso è caratterizzato dalla compromissione dei meccanismi di adesione piastrinica a causa di un difetto del complesso glicoproteico Ib/IX che lega il fattore di von Willebrand endoteliale. Il sanguinamento può essere grave. Le piastrine sono insolitamente grandi. Esse non aggregano se stimolate con ristocetina, ma aggregano normalmente sotto lo stimolo di adenosina difosfato (ADP), collagene e adrenalina.

Piastrine grandi associate ad anomalie funzionali si rilevano anche nell'anomalia di May-Hegglin, una patologia caratterizzata da trombocitopenia e anomalie dei globuli bianchi, e nella sindrome di Chédiak-Higashi.

La trasfusione piastrinica è necessaria per controllare gravi sanguinamenti in tutti questi disturbi.

La malattia di von Willebrand è dovuta alla carenza o a un difetto del fattore di von Willebrand che è necessario per permettere l'adesione piastrinica. È spesso trattata con desmopressina o sostituti del fattore di von Willebrand a base di concentrati pastorizzati di fattore VIII di purezza intermedia o con il più recente fattore di von Willebrand ricombinante.

Disturbi dell'attivazione piastrinica

I difetti dei meccanismi di amplificazione dell'attivazione piastrinica sono i difetti ereditari intrinseci delle piastrine più diffusi e si associano a emorragie di lieve entità. Essi possono derivare da una ridotta concentrazione di adenosina difosfato (ADP) nei granuli delle piastrine (deficit dei granuli piastrinici), dall'incapacità di generare trombossano A2 a partire dall'acido arachidonico, o dall'incapacità delle piastrine di aggregare in risposta al trombossano A2.

I test di aggregazione piastrinica rivelano una ridotta aggregazione dopo stimolo con collagene, adrenalina e bassi livelli di adenosina difosfato (ADP) e un'aggregazione normale dopo stimolo con ristocetina ed elevati livelli di adenosina difosfato (ADP). Lo stesso quadro può essere indotto dall'uso di FANS o aspirina, il cui effetto può persistere per molti giorni. Pertanto, i test di aggregazione piastrinica non devono essere eseguiti in pazienti che hanno assunto recentemente questi farmaci.

La tromboastenia (malattia di Glanzmann) è una rara malattia autosomica recessiva causata da un deficit funzionale del complesso glicoproteico IIb/IIIa; le piastrine non aggregano. I pazienti possono avere gravi emorragie mucose (p. es., epistassi che si arresta solo dopo tamponamento nasale e trasfusioni di concentrati piastrinici). La diagnosi è confermata dal reperto di mancata aggregazione piastrinica dopo l'esposizione a adrenalina, collagene, e persino elevati livelli di adenosina difosfato (ADP), ma la stimolazione con ristocetina induce aggregazione transitoria dopo l'esposizione alla ristocetina. La trasfusione piastrinica è necessaria per controllare gravi sanguinamenti.

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