Il disturbo pedofilo è caratterizzato da ricorrenti, intense fantasie, impulsi o comportamenti sessualmente eccitanti che implicano un'attività sessuale con bambini in età prepuberale (generalmente 13 anni); sulla base di criteri clinici, viene diagnosticato solo quando il paziente ha 16 anni e 5 anni in più rispetto al bambino che è il bersaglio delle fantasie o dei comportamenti.
La pedofilia è una forma di parafilia che causa danno agli altri ed è quindi considerata un disturbo parafilico. Diversi studi suggeriscono che ci sono differenze sia strutturali che funzionali nel cervello dei pedofili rispetto a quelle dei controlli, sia in aree corticali che sottocorticali (p. es., sistema limbico, regione frontostriatale) (1).
Una parte significativa dei crimini a sfondo sessuale è rappresentata dalle violenze sessuali sui bambini. Per gli adolescenti più grandi (ossia, 17-18 anni di età), l'interesse o il coinvolgimento sessuale con una persona di 12 o 13 anni più grande di loro può non soddisfare i criteri clinici per un disturbo patologico, i criteri del DSM, stipulano che l'autore del reato deve avere più di 16 anni e il differenziale di età con l'individuo che è stato impegnato in attività sessuale deve essere di almeno 5 anni. Tuttavia i criteri legali possono essere diversi dai criteri psichiatrici. Per esempio, l'attività sessuale tra un 19enne e un 16enne può essere considerata un crimine ma non un disturbo pedofilo, a seconda della giurisdizione. Le linee guida diagnostiche per età possono non essere le stesse in tutte le culture. Molte culture accettano l'attività sessuale, il matrimonio e la gravidanza in età più giovane e accettano differenze di età molto maggiori tra i partner sessuali.
La maggior parte dei pedofili è di sesso maschile. La prevalenza è sconosciuta, ma è stimata fino al 3% della popolazione maschile adulta e sostanzialmente inferiore nelle donne (2). L'attrazione può essere rivolta a bambini o adolescenti di uno o più di un genere. Ma i pedofili preferiscono i bambini di sesso opposto rispetto a quelli dello stesso sesso, con un rapporto di 2:1 (3). Nella maggior parte dei casi, il bambino conosce l'adulto e questi può essere un membro della famiglia, un patrigno o una persona con una certa autorità su di lui (p. es., un insegnante, un sacerdote, un allenatore). Guardare i bambini spogliati e accarezzare i loro genitali sembra più prevalente rispetto al rapporto sessuale nei casi di pedofilia non incestuosi (4).
I pedofili possono essere attratti solo dai bambini (forma esclusiva) o anche dagli adulti (forma non esclusiva); alcuni sono attratti solo da bambini con cui hanno relazione di parentela (incesto).
I pedofili predatori, molti dei quali presentano un disturbo antisociale di personalità, possono utilizzare la forza e minacciare fisicamente il bambino o il suo animale domestico se rivela l'abuso. Quando contemporaneamente sono presenti sia il disturbo antisociale di personalità che la pedofilia, i trattamenti hanno dimostrato di essere di valore limitato rispetto a quelli della sola pedofilia misurati dai tassi di abbandono del trattamento e dai tassi di recidiva per gli individui con entrambe le condizioni (4, 5).
Il decorso della pedofilia è cronico e chi ne è affetto spesso sviluppa disturbo da uso di sostante o dipendenza da sostanze e depressione. Disfunzioni familiari pervasive, un'anamnesi personale di abuso sessuale, e conflitto coniugale sono comuni. Altre comorbilità comprendono deficit dell'attenzione/iperattività, ansia e disturbo da stress post-traumatico.
Riferimenti generali
1. Kirk-Provencher KT, Rebecca J Nelson-Aguiar RJ, Spillane NS: Neuroanatomical differences among sexual offenders: A targeted review with limitations and implications for future directions. Violence Gend 7(3):86-97, 2020. doi: 10.1089/vio.2019.0051
2. Seto MC, Kingston DA, Bourget D: Assessment of the paraphilias. Psychiatr Clin North Am 37(2):149-161 2014. doi: 10.1016/j.psc.2014.03.001
3. Freund K, Watson RJ: The proportions of heterosexual and homosexual pedophiles among sex offenders against children: An exploratory study. J Sex Marital Ther 18(1):34-43, 1992. doi: 10.1080/00926239208404356
4. Hall RC, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
5. Cohen LJ, Galynker II: Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract 8(5):276-289, 2002. DOI: 10.1097/00131746-200209000-00004
Diagnosi del disturbo pedofilo
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5-TR)
L'ampio utilizzo di pornografia infantile è un indicatore affidabile di attrazione sessuale per i bambini e può essere l'unico indicatore della malattia. Tuttavia, l'uso di pornografia infantile di per sé non soddisfa i criteri per il disturbo pedofilo, anche se illegale.
Se un paziente nega ogni attrazione sessuale per i bambini, ma che le circostanze suggeriscono il contrario, alcuni strumenti diagnostici (tipicamente in un contesto legale) possono aiutare a confermare tale attrazione. Gli strumenti includono pletismografia peniena (uomini), fotopletismografia vaginale (donne), e tempo di visualizzazione di materiali erotici standardizzati; tuttavia, il possesso di tale materiale, anche per fini diagnostici, potrebbe essere illegale in alcune giurisdizioni.
I criteri diagnostici clinici per la diagnosi (basati sul Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision [DSM-5-TR]) del disturbo pedofilo seguono (1):
Le fantasie sessualmente eccitanti ricorrenti, gli impulsi o i comportamenti che coinvolgono uno o più bambini in età prepuberale (solitamente ≤ 13 anni) che sono stati presenti per ≥ 6 mesi.
La persona è spinta dall'impulso o è fortemente in difficoltà o alterata dagli impulsi e fantasie. L'esperienza di angoscia per questi impulsi o comportamenti non è un requisito per la diagnosi, poiché molti con questa condizione negano qualsiasi angoscia o compromissione.
La persona è ≥ 16 anni e ≥ 5 anni più grande del bambino bersaglio delle fantasie o dei comportamenti (ma vanno esclusi adolescenti più grandi di età che si trovano in rapporto continuo con un bambino di 12 o 13 anni).
Il medico deve specificare se
Il paziente ha un'attrazione esclusiva per i bambini prepuberi (tipo esclusivo) o un'attrazione sia per i bambini che per gli adulti (tipo non esclusivo).
Il paziente è sessualmente attratto da maschi, femmine o entrambi.
I comportamenti/impulsi/fantasie sono limitati all'incesto.
Identificare un paziente come potenziale pedofilo a volte pone un dilemma etico ai medici. Tuttavia, i medici hanno la responsabilità di proteggere la comunità dei bambini. I medici devono conoscere i requisiti riguardo alla segnalazione presenti nel loro stato. Se i medici hanno il ragionevole sospetto di abuso sessuale o fisico su un bambino, la legge richiede che venga segnalato alle autorità. Reporting requirements vary by state (vedi Child Welfare Information Gateway).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.
Trattamento del disturbo pedofilo
Psicoterapia individuale e/o di gruppo
Trattamento delle comorbilità
Farmacoterapia (p. es., antiandrogeni, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina)
Di solito è necessaria una psicoterapia individuale o di gruppo a lungo termine, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale, che può essere particolarmente utile quando fa parte di un trattamento multimodale che comprenda include l'addestramento delle abilità sociali, il trattamento dei disturbi fisici e psichiatrici, comorbidi e la terapia farmacologica.
Il trattamento della pedofilia è meno efficace quando viene ordinato dal tribunale, sebbene molti criminali sessuali andati a giudizio abbiano tratto beneficio dai trattamenti, come la psicoterapia di gruppo associata agli antiandrogeni. Alcune cliniche che hanno trattato pazienti che si sono rivolti a loro volontariamente o su ordine di un tribunale hanno accumulato studi di follow-up a lungo termine utilizzando il monitoraggio fallometrico. Hanno riportato miglioramenti sostanziali con il trattamento a lungo termine con bassi tassi di recidiva (1).
Alcuni pedofili che sono ingaggiati nel trattamento e nel monitoraggio possono astenersi dalle attività pedofile e possono reintegrarsi nella società. Questi risultati sono più probabili quando nessun altro disturbo psichiatrico, in particolare disturbi di personalità, è presente.
Medications (farmaci e cure)
Negli Stati Uniti, il trattamento di scelta per la pedofilia è
Medrossiprogesterone acetato depot
Bloccando la produzione ipofisaria di ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH) e ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH), il medrossiprogesterone riduce la produzione di testosterone, riducendo in tal modo la libido.
Gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) (p. es., leuprolide, goserelina), che riducono la produzione ipofisaria di ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH) e di ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH), riducendo in tal modo la produzione di testosterone, sono anche un'opzione e richiedono iniezioni IM meno frequenti (a intervalli di 1-6 mesi) rispetto al medrossiprogesterone (2). Tuttavia, il costo è in genere considerevolmente più alto.
Il ciproterone, l'acetato che blocca i recettori del testosterone, è utilizzato in Europa. Il testosterone va monitorato e mantenuto nel range dei livelli femminili normali (< 62 ng/dL [2,15 nmol/L]) nei pazienti maschi. Il trattamento di solito è a lungo termine, perché le fantasie pedofile generalmente si ripresentano settimane o mesi dopo la fine del trattamento. I test epatici devono essere eseguiti, e la pressione arteriosa, la densità minerale dell'osso e l'emocromo con formula devono essere controllati, come necessario.
L'utilità degli antiandrogeni nelle donne pedofile è meno definita.
Oltre agli antiandrogeni, dati limitati suggeriscono che gli inibitori della ricaptazione della serotonina possono essere utili (2).
I farmaci sono più efficaci se usati come parte di un programma di trattamento multimodale che coinvolge la terapia cognitivo-comportamentale.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Federoff JP: Pedophilia: Interventions that work. Psychiatric Times 33(7): 2016.
2. Hall RCW, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
