La tromboangioite obliterante si verifica quasi esclusivamente nei consumatori di tabacco (quasi tutti sono fumatori) e colpisce prevalentemente gli uomini di età compresa tra i 20 e i 40 anni; si verifica raramente nelle donne. Si presenta con maggiore frequenza nei soggetti con i genotipi HLA-A9 e HLA-B5. La prevalenza più elevata è in Asia e nel Medio Oriente.
La tromboangioite obliterante provoca un'infiammazione segmentaria delle piccole e medie arterie e, frequentemente, delle vene superficiali degli arti. Nella tromboangioite obliterante acuta, i trombi occludenti si associano ad infiltrati di neutrofili e linfociti nell'intima; le cellule endoteliali proliferano, mentre la lamina elastica interna rimane intatta. In una fase intermedia, il trombo si organizza e avviene una ricanalizzazione incompleta; la media è preservata, ma può essere infiltrata da fibroblasti. Nelle lesioni più vecchie, si può verificare una fibrosi periarteriosa, che talvolta interessa la vena e il nervo adiacenti.
La causa è sconosciuta, sebbene il fumo di sigaretta sia uno fattore di rischio fondamentale. Il meccanismo fisiopatologico può includere l'ipersensibilità ritardata o l'angioite tossica. Secondo un'altra teoria, la tromboangioite obliterante può rappresentare una patologia autoimmune causata da un'ipersensibilità cellulo-mediata ai tipi I e III del collagene umano, che sono costituenti della parete vasale.
Sintomatologia
I sintomi e i segni sono quelli dell'ischemia arteriosa e della trombosi venosa superficiale. Alcuni pazienti presentano un'anamnesi positiva per flebiti migranti, di solito nelle vene superficiali di un piede o di una gamba.
L'esordio è graduale, partendo dai vasi più distali degli arti superiori e inferiori, con sensazione di freddo, intorpidimento, parestesia o bruciore. Questi sintomi possono comparire prima dell'evidenza obiettiva della malattia. La sindrome di Raynaud è frequente. Si ha claudicatio intermittens a carico dell'arto interessato (solitamente nell'arcata plantare o nella gamba; raramente a carico della mano, del braccio o della coscia) e può progredire fino al dolore a riposo. Spesso, se il dolore è intenso e persistente, la gamba interessata appare fredda, con sudorazione eccessiva e diventa cianotica, probabilmente a causa dell'iperattività del sistema nervoso simpatico. In una fase successiva, la maggior parte dei pazienti sviluppa ulcere ischemiche che possono progredire fino alla gangrena.
I polsi sono ridotti o assenti in una o più arterie del piede e spesso a livello del polso. Nei giovani fumatori maschi che presentano ulcere alle estremità, un test di Allen positivo (la mano resta pallida dopo che l'esaminatore comprime simultaneamente le arterie radiale e ulnare, per poi liberarle alternativamente) suggerisce la presenza della malattia. Spesso nelle mani, piedi o dita colpiti si osservano pallore quando vengono sollevati e rossore quando vengono posti in posizione declive. L'ulcerazione ischemica e la gangrena, di solito a carico di una o più dita, si possono presentare precocemente nel corso della malattia, ma non in maniera acuta. Gli esami non invasivi dimostrano una grave riduzione del flusso ematico e della pressione a livello del piede o delle dita di mani e piedi coinvolti.
Diagnosi
L'anamnesi e l'esame obiettivo suggeriscono la diagnosi. Viene confermata quando
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L'indice caviglia-braccio (rapporto tra la pressione sistolica della caviglia e quella del braccio) per le gambe o le pressioni segmentali per le braccia indicano ischemia distale
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L'ecocardiografia esclude emboli cardiaci
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Gli esami del sangue (p. es., misurazione di anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, complemento, anticorpi anticentromeri, anticorpi anti-sclerodermia [SCL] 70) escludono la vasculite
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I test per gli anticorpi antifosfolipidi escludono la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (sebbene questi livelli possano essere leggermente elevati nella tromboangiite obliterante)
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L'angiografia mostra reperti caratteristici (occlusioni segmentali delle arterie distali nelle mani e nei piedi, vasi collaterali tortuosi, a cavatappi attorno alle occlusioni e assenza di aterosclerosi)
Trattamento
Il trattamento prevede la cessazione del fumo di tabacco. Continuare a fumare porta inevitabilmente alla progressione della malattia e a una grave ischemia, che necessita spesso di amputazione.
Altre misure comprendono
Nei pazienti che hanno appena smesso di fumare, l'iloprost alla dose di 0,5-3 ng/kg/min EV in 6 h può aiutare a evitare l'amputazione. La pentossifillina, i calcio-antagonisti e gli inibitori del trombossano possono essere utilizzati empiricamente, ma non esistono dati che supportino il loro impiego. Sono in corso degli studi sull'uso della titolazione degli anticorpi anti-cellule endoteliali per seguire il decorso della malattia. Quando queste opzioni non riescono, l'ablazione chimica del simpatico lombare o la simpaticectomia chirurgica possono alleviare il dolore ischemico e migliorare la guarigione delle ulcere in circa il 70% dei pazienti non diabetici con un indice caviglia-braccio ≥ 0,35.
Punti chiave
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La tromboangioite obliterante è una trombosi infiammatoria delle piccole e medie arterie e talvolta di vene superficiali, nelle estremità superiori e inferiori distali.
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Si verifica quasi esclusivamente nei fumatori maschi di età compresa fra i 20 e i 40 anni.
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Può verificarsi claudicatio, e i pazienti possono sviluppare ulcere ischemiche e gangrena di una o più dita.
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Diagnosticare clinicamente ma escludere altre cause di ischemia mediante test.
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Smettere di fumare è essenziale; l'iloprost in infusione può aiutare a prevenire l'amputazione, ma non ci sono prove a sostegno dell'uso di altri farmaci.
