La forma più comune di alterazione interna dell'articolazione temporo-mandibolare è uno spostamento anteriore del disco articolare rispetto al condilo. Spesso, compaiono dolori articolari e schiocchi o click e il disco ritorna in posizione normale all'apertura della mandibola. Meno frequentemente, il disco rimane dislocato e l'apertura della mandibola è limitata. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo insieme ai reperti confermatori sulla risonanza magnetica (RM). Il trattamento prevede analgesici, riposo della mandibola, miorilassanti, fisioterapia e terapia con apparecchi orali. Se questi metodi falliscono, può essere necessario ricorrere alla chirurgia. Un trattamento precoce permette di ottenere risultati migliori.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi temporomandibolari.)
Possono verificarsi alterazioni interne se la morfologia del disco è alterata e i legamenti discali si allungano. La gravità dell'alterazione dipende dall'entità delle alterazioni del disco e del legamento. Se il disco è dislocato (in genere anteriormente al condilo) quando la bocca è chiusa e non ritorna nella sua posizione normale durante l'apertura della bocca, la diagnosi è di dislocazione del disco senza riduzione. Una riduzione dell'apertura della bocca (mandibola bloccata) e dolore all'orecchio e nella regione dell'articolazione temporo-mandibolare ne può risultare. Se a un certo punto nell'escursione dell'articolazione il disco torna alla testa del condilo, la diagnosi è alterazione del disco con riduzione. La dislocazione non dolorosa con riduzione avviene in circa un terzo della popolazione a un certo punto (1).
Tutti i tipi di dislocazioni possono causare capsulite (o sinoviti) che è l'infiammazione dei tessuti che circondano l'articolazione (p. es., tendini, legamenti, tessuto connettivo, sinoviale). La capsulite può anche insorgere spontaneamente o derivare da artrite, traumi o infezione.
Riferimento
1.Poluha RL, Canales GT, Costa YM, et al. Temporomandibular joint disc displacement with reduction: a review of mechanisms and clinical presentation [published correction appears in J Appl Oral Sci. 2019 Apr 01;27:e2019er001. doi: 10.1590/1678-7757-2019er001.]. J Appl Oral Sci. 2019;27:e20180433. Published 2019 Feb 21. doi:10.1590/1678-7757-2018-0433C
Sintomatologia del disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare interna
La dislocazione del disco con riduzione spesso determina uno scatto indolore o uno schiocco all'apertura della bocca. I pazienti percepiscono questi suoni come forti a causa della conduzione sonora locale, anche se questi suoni potrebbero non essere sempre udibili alle persone vicine. Può presentarsi dolore, in particolare nel masticare cibi con consistenza dura.
La dislocazione del disco senza riduzione di solito non produce alcun suono, ma l'apertura massima tra gli incisivi superiori e inferiori è ridotta. Ne consegue generalmente dolore e modifica nella percezione che i pazienti hanno della loro occlusione. Questi sintomi di solito si manifestano acutamente in un paziente con un'articolazione che scatta cronicamente. A volte il paziente si sveglia incapace di aprire completamente la mascella.
Occasionalmente i sintomi di dislocazione del disco senza riduzione si risolvono spontaneamente dopo 6-12 mesi.
La capsulite causa dolore articolare localizzato, dolorabilità e a volte riduzione dell'apertura.
Diagnosi del disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare interna
Principalmente anamnesi ed esame obiettivo
RM
La diagnosi di dislocazione del disco con riduzione richiede l'osservazione della mandibola quando si apre la bocca. Quando la mandibola è aperta > 10 mm (misurata tra i bordi incisali degli incisivi superiori e inferiori), si può sentire un click o uno schiocco, oppure si percepisce un blocco, mentre il disco scatta all'indietro sopra la testa del condilo. Il condilo rimane sul disco articolare durante l'ulteriore apertura. Di solito, si sente un altro schiocco più lieve (reciproco) durante la chiusura quando il condilo scivola sopra il margine posteriore del disco articolare e il disco scivola in avanti.
La diagnosi di dislocazione del disco senza riduzione richiede che il paziente apra la bocca il più possibile. L'apertura viene misurata e viene quindi esercitata una leggera pressione per far aprire la bocca ancora un po' di più. Normalmente, la mandibola si apre di circa 45-50 mm; se il disco è alterato, si aprirà di circa ≤ 30 mm e la mandibola devierà verso il lato interessato. Chiudere o protrudere la mascella contro una resistenza, peggiora il dolore.
Risonanze magnetiche con la bocca del paziente sia in posizione aperta che chiusa vengono in genere eseguite per confermare la presenza di una lussazione del disco (osservando la posizione del disco rispetto al condilo durante l'apertura e la chiusura).
La capsulite è spesso diagnosticata in base a un'anamnesi di lesione o infezione insieme a dolorabilità intensa dell'articolazione e per esclusione quando il dolore persiste dopo una terapia contro la sindrome del dolore miofasciale temporomandibolare, la lussazione del disco, l'artrite e le asimmetrie strutturali. Tuttavia, la capsulite può essere presente con una qualsiasi di queste condizioni.
Trattamento del disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare interna
Analgesici, al bisogno
Trattamenti a volte non chirurgici come dispositivi funzionali (p. es., i dispositivi per il movimento passivo della mandibola) o protesi di riposizionamento anteriore
Chirurgia se il trattamento conservativo fallisce
A volte iniezione di glucocorticoidi per la capsulite
La lussazione del disco con riduzione non richiede alcun trattamento se il paziente riesce ad aprire la bocca abbastanza ampiamente (circa 40 mm o per l'ampiezza di indice, medio e anulare) senza fastidio. Se si presenta dolore, possono essere somministrati analgesici, come i FANS (ad es., ibuprofene 400 mg per via orale ogni 6 h). Alcuni pazienti traggono beneficio dal fare esercizi di movimento passivo della mandibola mediante dispositivi meccanici disponibili in commercio.
Se l'esordio è < 6 mesi, si può utilizzare un apparecchio di riposizionamento anteriore per spostare la mandibola anteriormente, riposizionando il condilo sul disco. Questo apparecchio orale a ferro di cavallo di materiale acrilico duro (plastica) trasparente, costruito in modo da adattarsi perfettamente ai denti di un'arcata. La sua superficie occlusale è progettata in modo da mantenere la mandibola in avanti quando la mascella si chiude sull'apparecchio. In questa posizione, la normale relazione condilo-disco viene ristabilita e mantenuta. L'apparecchio orale viene gradualmente regolato per consentire alla mandibola di spostarsi posteriormente. Se il disco mantiene la sua posizione sul condilo, si dice che il disco è catturato. Tuttavia, quanto più a lungo il disco è dislocato, tanto più si deforma e tanto meno probabile sarà il successo del riposizionamento. Si può effettuare una plicatura chirurgica del disco, con successo variabile.
La dislocazione/lussazione del disco senza riduzione può non richiedere alcun trattamento al di fuori degli analgesici (tipicamente i FANS). Gli apparecchi orali possono essere utili se il disco non è stato significativamente deformato e possono ridurre lo sforzo dei tessuti retrodiscali, permettendo così l'adattamento di questi tessuti per formare uno pseudodisco. Tuttavia, l'uso a lungo termine può comportare cambiamenti irreversibili (p. es., cambiamenti del rapporto maxillo-mandibolare, cambiamenti dell'occlusione) nell'architettura orale. In alcuni casi, si insegna al paziente a stirare lentamente il disco spostato, procedura che consente di aprire normalmente la mandibola. Quando il trattamento conservativo non produce effetti, sono disponibili varie procedure chirurgiche artroscopiche e a cielo aperto.
La capsulite è inizialmente trattata con FANS o glucocorticoidi orali, riposo della mandibola e rilassamento muscolare. Talvolta un apparecchio orale indossato durante il sonno o durante la veglia può essere utilizzato per brevi periodi fino alla riduzione dell'infiammazione. Se questi trattamenti sono inefficaci, si possono iniettare glucocorticoidi nell'articolazione oppure si effettua il lavaggio articolare con pulizia artroscopica (sbrigliamento/debridement).
Punti chiave
Il disco articolare è spostato anteriormente a causa di una meccanica anormale dei mascellari; esso può rimanere dislocato (senza riduzione) o tornare in sede (con riduzione).
Lo spostamento del disco con riduzione si manifesta tipicamente con click/schiocco, deviazione della mandibola verso il lato interessato all'apertura, e dolore con l'uso della mandibola (come la masticazione).
Lo spostamento del disco senza riduzione non si manifesta con click/schiocco, ma la massima apertura della mandibola è limitata a ≤ 30 mm e la mandibola devia verso il lato interessato.
Tessuti circostanti possono diventare dolorosamente infiammati (capsulite).
Analgesici, apparecchi orali, ed esercizi di mobilizzazione passiva della bocca spesso aiutano, ma la chirurgia a volte è necessaria.
