Il rene viene lesionato in fino al 10% dei pazienti che subiscono un significativo trauma addominale. Complessivamente circa il 65% degli infortuni del tratto genitourinario coinvolge il rene. È l'organo genitourinario più frequentemente colpito da trauma esterno civile.
La maggior parte dei danni renali (85-90% dei casi) risulta da un trauma chiuso, in genere dovuto a incidenti automobilistici, cadute, o aggressioni e sono di basso grado. Le lesioni associate più frequenti riguardano la testa, il sistema nervoso centrale, il torace, la milza e il fegato. Le lesioni penetranti in genere sono effetto di ferite da arma da fuoco e sono solitamente associate a lesioni a carico del torace, fegato, intestino e milza.
Le lesioni renali sono classificate in base alla gravità in 5 gradi:
Grado 1: ematoma sottocapsulare e/o contusione renale
Grado 2: lacerazione ≤ 1 cm di profondità senza stravaso urinario
Grado 3: lacerazione > 1 cm senza stravaso urinario
Grado 4: lacerazione che coinvolge il sistema collettore con stravaso urinario; qualsiasi lesione vascolare renale segmentale; infarto renale; lacerazione della pelvi renale e/o ostruzione uretero-pelvica
Grado 5: rene in frantumi o devascolarizzato con sanguinamento attivo; lacerazione vascolare renale principale o avulsione
Diagnosi del trauma renale
Valutazione clinica, comprese ripetute determinazioni dei parametri vitali
Analisi delle urine e ematocrito
Se si sospetta una lesione renale di alto grado, TC con ad alto contrasto con immagini ritardate (eseguita circa 10-15 minuti dopo lo studio iniziale)
I pazienti con trauma chiuso che sono emodinamicamente stabili e presentano solo ematuria microscopica in genere presentano piccole lesioni renali che non richiedono la riparazione chirurgica; perciò la TC non è necessaria.
Gli esami di laboratorio devono comprendere l'ematocrito e l'esame delle urine.
La diagnosi di danno renale di alto grado si deve sospettare in ogni paziente dopo un trauma contusivo con uno o più dei seguenti reperti:
Ematuria microscopica con ipotensione (pressione sistolica < 90 mmHg)
Macroematuria
Un'importante lesione da decelerazione (p. es., una caduta da un'altezza significativa, un incidente automobilistico ad alta velocità)
Segni da cintura di sicurezza
Dolorabilità addominale diffusa
Colpo diretto al fianco
Fratture della costola inferiore o del processo trasverso vertebrale
I pazienti che assumono anticoagulanti o che hanno un'anomalia renale congenita possono sviluppare un'ematuria macroscopica dopo un trauma di minore intensità.
Quando si sospetta una lesione renale di alto grado, deve essere eseguita spesso la TC con contrasto Tomografia computerizzata (TC) Nella TC, una sorgente e un rivelatore di raggi X, posizionati in una struttura a forma di ciambella, si muovono circolarmente attorno a un paziente che giace su un tavolo motorizzato che viene... maggiori informazioni per stabilire l'entità del danno renale e identificare le concomitanti lesioni endo-addominali e le complicanze, compresi l'emorragia retroperitoneale e lo stravaso urinario. Le immagini acquisite tardivamente devono essere eseguite circa 10-15 minuti dopo lo studio iniziale. La TC è importante per caratterizzare e classificare la lesione renale, per identificare il coinvolgimento del sistema collettore o una rottura della giunzione uretero-pelvica, e per identificare eventuali lesioni intra-addominali associate.
Con trauma penetrante all'addome e al torace inferiore, la TC è indicata in tutti i pazienti con micro o macroematuria. Inoltre, un' angiografia Angiografia Le tecniche di imaging sono spesso utilizzate per valutare i pazienti con disturbi renali e urologici. La RX addominale senza mezzo di contrasto può essere eseguita per controllare il posizionamento... maggiori informazioni può essere indicata per valutare un sanguinamento persistente o ritardato, che può verificarsi in caso di lesione vascolare, fistola arterovenosa Fistola arterovenosa Una fistola arterovenosa è una comunicazione anomala tra un'arteria e una vena. Una fistola arterovenosa può essere congenita (in tal caso sono coinvolti i vasi più piccoli) o acquisita in seguito... maggiori informazioni , o pseudoaneurisma.
Le lesioni renali pediatriche vengono valutate allo stesso modo, solo che tutti i bambini con trauma contusivo le cui analisi delle urine mostrano > 50 globuli rossi/campo ad elevata risoluzione richiedono un esame di imaging. Poiché i bambini mantengono un tono vascolare più elevato rispetto agli adulti, possono rimanere normotesi nonostante una significativa perdita di sangue.
Trattamento del trauma renale
Stretto riposo a letto e, per i pazienti ricoverati in ospedale, stretto monitoraggio dei parametri vitali
Riparazione chirurgica o procedura angiografica per alcune lesioni chiuse e per la maggior parte delle lesioni renali penetranti di alto grado
La maggior parte dei traumi renali chiusi, incluse tutte le lesioni di grado 1 e 2 e la maggior parte di quelle di grado 3 e 4, può essere gestita non chirurgicamente in modo sicuro; la maggior parte dei pazienti con grado 1 o 2 e alcuni con grado 3 possono essere dimessi. I pazienti devono stare rigorosamente a letto finché non si risolve l'ematuria macroscopica.
Un immediato intervento è richiesto per i pazienti con le seguenti:
Sanguinamento persistente (ossia, sufficiente a rendere necessarie ripetute trasfusioni Tecnica di trasfusione ATTENZIONE: prima che la trasfusione venga iniziata deve esserci il consenso, e il cartellino del paziente, l'etichetta identificativa dell'unità di sangue e il referto del test di compatibilità... maggiori informazioni )
Ematoma perirenale espansivo
Avulsione di peduncolo renale o altre gravi lesioni nefrovascolari
Rottura della giunzione uretero-pelvica
L'intervento può comprendere chirurgia, posizionamento di stent o embolizzazione angiografica selettiva.
I traumi penetranti di solito necessitano di esplorazione chirurgica, anche se un periodo di osservazione può essere considerato appropriato nei pazienti in cui la lesione renale è stata accuratamente stadiata con la TC, la pressione arteriosa è stabile e non ci sono lesioni intra-addominali associate che richiedano un trattamento chirurgico.
Punti chiave
La maggior parte delle lesioni genitourinarie civili coinvolge il rene, la maggior parte è dovuta a trauma chiuso, e la maggior parte è di basso grado.
Eseguire TC con contrasto per sospetta lesione moderata o grave (p. es., ematuria grave, ipotensione, dinamica e segni che suggeriscono una lesione renale significativa).
Considerare la chirurgia o la procedura angiografica terapeutica in caso di sanguinamento persistente, ematoma perirenale espansivo, avulsioni peduncolari renali, o gravi lesioni nefrovascolari, e rottura della giunzione uretero-pelvica.
Considerare uno stent ureterale in caso di stravaso urinario persistente.