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Intossicazione da monossido di carbonio

Di

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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L'intossicazione da monossido di carbonio (CO) provoca sintomi acuti come cefalea, nausea, astenia, angina, dispnea, perdita di coscienza, convulsioni e coma. A distanza di diverse settimane dall'esposizione possono manifestarsi sintomi neuropsichiatrici. La diagnosi si basa sui livelli di carbossiemoglobina e sull'emogasanalisi, e sulla saturazione di ossigeno. La terapia prevede la somministrazione di ossigeno supplementare. La prevenzione è spesso possibile mediante l'utilizzo di rilevatori domestici di CO.

L'intossicazione da monossido di carbonio (CO), una delle cause più frequenti di intossicazione fatale, si verifica per inalazione. Il CO è un gas incolore e inodore che deriva dalla combustione incompleta degli idrocarburi. Comuni fonti di avvelenamento da CO comprendono incendi, sistemi di ventilazione non adeguati delle automobili, fornaci, caldaie, caminetti a legna o a carbone, caldaie a cherosene. Il CO viene prodotto quando brucia un gas naturale (metano o propano). Anche l'inalazione del fumo di tabacco comporta la formazione di CO nel sangue, ma non in livelli tali da provocare un'intossicazione.

Fisiopatologia

L'emivita di eliminazione del CO è di circa 4,5 h in aria ambiente, 1,5 h con ossigeno al 100% e 20 minuti con ossigeno a 3 atmosfere (come in una camera iperbarica, vedi Terapia ricompressiva).

I meccanismi su cui si basa la tossicità del CO non sono completamente chiari. Essi sembrano coinvolgere

  • Spostamento dell'ossigeno dall'emoglobina (perché il CO ha una maggiore affinità per l'emoglobina rispetto all'ossigeno)

  • Spostamento della curva di dissociazione dell'ossigeno-emoglobina a sinistra (riduzione del rilascio di ossigeno dall'emoglobina ai tessuti, Curva di dissociazione dell'ossiemoglobina)

  • Inibizione della respirazione mitocondriale

  • Possibili effetti tossici diretti sul parenchima cerebrale

Sintomatologia

I sintomi da avvelenamento da monossido di carbonio (CO) tendono a correlare con i picchi ematici di carbossiemoglobina del paziente. Molti sintomi sono aspecifici.

  • La cefalea e la nausea possono iniziare quando i livelli raggiungono il 10-20%.

  • Livelli > 20% in genere causano vertigini, astenia generalizzata, difficoltà di concentrazione, e difficoltà di giudizio.

  • Livelli > 30% in genere provocano dispnea da sforzo, dolore toracico (nei pazienti con coronaropatia) e confusione.

  • Livelli più alti possono causare sincope, convulsioni e obnubilamento del sensorio.

In genere quando i livelli sono > 60% si manifestano ipotensione, coma, insufficienza respiratoria e decesso.

I pazienti possono presentare anche molti altri sintomi, compresi deficit visivi, dolore addominale e deficit neurologici focali. In caso di intossicazione grave, a distanza di giorni fino a settimane dopo l'esposizione, si sviluppano sintomi neuropsichiatrici (p. es., demenza, psicosi, parkinsonismo, corea, sindromi amnesiche) che possono divenire permanenti. Poiché l'intossicazione deriva spesso da incendi, i pazienti presentano lesioni respiratorie concomitanti (vedi Inalazione di fumo), che aumentano il rischio di insufficienza respiratoria.

Diagnosi

  • Sintomi aspecifici o acidosi metabolica nei pazienti a rischio

  • Livelli venosi di carbossiemoglobina

La diagnosi di avvelenamento da monossido di carbonio (CO) è facilmente misconosciuta, dal momento che la sintomatologia può essere vaga, aspecifica e variabile. Molti casi di intossicazione lieve con sintomi aspecifici vengono scambiati per sindromi virali. I medici devono mantenere alto il livello di sospetto. Se soggetti che vivono in una stessa abitazione, in particolare se con riscaldamento, presentano gli stessi sintomi influenzali aspecifici, deve essere sempre sospettata un'esposizione al CO.

Qualora si sospetti un'intossicazione da CO, il livello di carbossiemoglobina nel sangue deve essere misurato con un CO-ossimetro; possono essere utilizzati campioni di sangue venoso, dal momento che le differenze artero-venose sono insignificanti. L'emogasanalisi non viene eseguita di routine. L'emogasanalisi e la pulsossimetria, da sole o in combinazione, non sono adeguate per la diagnosi di intossicazione da CO in quanto la saturazione di ossigeno riportata dall'emogasanalisi rappresenta l'ossigeno disciolto e quindi non modificato dalla concentrazione di carbossiemoglobina; inoltre, la pulsossimetria non riesce a differenziare l'Hb normale dalla carbossiemoglobina e quindi fornisce una lettura falsamente elevata dell'ossiemoglobina. Rilevatori non invasivi di CO non hanno dimostrato precisione o utilità nella diagnosi di esposizione o tossicità da CO.

Sebbene elevati livelli di carbossiemoglobina siano un'evidente prova di intossicazione, tali livelli possono risultare falsamente bassi in quanto diminuiscono rapidamente al termine dell'esposizione al CO, soprattutto nei pazienti trattati con ossigeno supplementare (p. es., in ambulanza). L'acidosi metabolica può rappresentare un indizio per la diagnosi. Altri esami possono aiutare a valutare i sintomi specifici (p. es., ECG per dolore toracico, TC per i sintomi neurologici).

Trattamento

  • Ossigeno al 100%

  • Se possibile ossigenoterapia iperbarica

I pazienti devono essere allontanati rapidamente dalla fonte di monossido di carbonio (CO) e se necessario stabilizzati. Viene somministrato ossigeno al 100% (maschera nonrebreather con reservoir) e somministrata terapia di supporto. Anche se il suo uso sta diventando sempre più controverso, l'ossigeno iperbarico (in una camera a 2 a 3 atmosfere di ossigeno al 100%) in genere deve essere considerata per i pazienti che presentano uno dei seguenti casi:

  • Complicanze cardiopolmonari potenzialmente letali

  • Dolore toracico in atto

  • Alterazione dello stato di coscienza

  • Perdita di coscienza (anche se di breve durata)

  • Carbossiemoglobina > 25%

La ossigenoterapia iperbarica viene presa in considerazione per le pazienti in stato di gravidanza, possibilmente a un livello serico di CO inferiore rispetto alle non gestanti.

L'ossigenoterapia iperbarica potrebbe ridurre l'incidenza dei sintomi neuropsichiatrici tardivi. Tuttavia, questa terapia può determinare un barotrauma e, poiché nella maggior parte degli ospedali non è disponibile, è necessario il trasferimento dei pazienti, che spesso sono instabili; inoltre una camera potrebbe non essere disponibile localmente. L'efficacia dell'ossigeno iperbarico è sempre più controversa, con alcuni studi che suggeriscono effetti dannosi. Nei casi in cui l'ossigeno iperbarico è considerato, un consulto con un centro antiveleni o un esperto è fortemente raccomandato.

Prevenzione

La prevenzione dell'esposizione a CO include la valutazione delle fonti di combustione domestica al fine di assicurarsi che siano correttamente installate e con adeguata ventilazione. Gli scarichi devono essere ispezionati periodicamente per verificare eventuali perdite. Le auto non devono mai essere lasciate in moto in un garage chiuso. Devono essere installati dei rilevatori di monossido di carbonio (CO) che forniscono dei segnali precoci di fuoriuscita del CO nell'ambiente. Se si sospetta la presenza di CO in un ambiente, si devono aprire le finestre, l'ambiente deve essere evacuato e ispezionato per trovare la fonte del CO.

Punti chiave

  • L'avvelenamento da CO (p. es., causato da incendi, sistemi di ventilazione non adeguati delle automobili, fornaci, caldaie, caminetti a legna o a carbone, o caldaie a cherosene) è uno degli avvelenamenti fatali più comuni.

  • Considerare la tossicità in pazienti con sintomi non specifici (p. es., sintomi simil-influenzali in inverno) o con acidosi metabolica non spiegabile.

  • Misurare il livello di CO nel sangue con un CO-ossimetro.

  • Non escludere la tossicità sulla base di un normale livello di CO perché i livelli possono diminuire rapidamente, soprattutto dopo il trattamento con ossigeno supplementare.

  • Trattare con ossigeno al 100%.

  • Per l'avvelenamento grave, consultare un esperto o centro di controllo dei veleno per discutere il trattamento con ossigeno in iperbarico.

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