Il trattamento farmacologico immediato è in genere iniziato (assieme ai cambiamenti dello stile di vita) per i bambini con
Ipertensione sintomatica a qualsiasi stadio o livello
Ipertensione di stadio 1 con qualsiasi evidenza di disfunzione o danno dell'organo terminale
Ipertensione di stadio 2 anche con un ovvio fattore di rischio modificabile (p. es., obesità), che deve essere affrontato mentre la pressione arteriosa viene controllata
Qualsiasi stadio dell'ipertensione se hanno malattia renale cronica, diabete o malattia cardiaca
Nei bambini con ipertensione normale elevata o borderline o ipertensione di stadio 1 senza sintomi o disfunzione d'organo terminale, vengono iniziati i cambiamenti dello stile di vita, e se questi non abbassano sufficientemente la pressione arteriosa entro circa 6 mesi, sarà necessario un trattamento farmacologico (1).
Generalmente, il trattamento farmacologico deve iniziare con un singolo farmaco al limite inferiore del suo range di dosaggio e aumentato ogni 1-4 settimane fino a quando la pressione arteriosa è controllata, il limite superiore del range di dosaggio si avvicina o si sviluppano effetti avversi che influenzano l'uso del farmaco. A quel punto, se l'obiettivo della pressione arteriosa non è stato raggiunto, un secondo farmaco può essere aggiunto e titolato come con il farmaco iniziale. Le classi di farmaci orali utilizzati per trattare l'ipertensione comprendono
Modificatori adrenergici (beta- e alfa-antagonista, alfa-2-agonista, beta-bloccante)
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)
La terapia orale per l'ipertensione persistente nei bambini in genere deve iniziare con un ACE-inibitore o un calcio-antagonista. (Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono ugualmente efficaci e non causano tosse, ma ci sono più dati nei bambini sull'uso di ACE-inibitori.) Entrambe le classi di farmaci possono essere somministrate come singola dose giornaliera e sembrano essere ugualmente efficaci. Gli ACE-inibitori devono essere usati nei pazienti con malattia renale cronica o diabete, perché questi farmaci possono anche proteggere i reni. I calcio-antagonisti devono essere utilizzati nelle ragazze mestruate se c'è il rischio di una gravidanza, perché gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II hanno effetti significativi su un feto. I calcio-antagonisti non hanno alcun effetto significativo sugli esami ematochimici. I diuretici tiazidici sono stati utilizzati come trattamento iniziale, ma l'assunzione di sale negli adolescenti è di solito così elevata che sono raramente efficaci.
Se la terapia iniziale con un singolo farmaco non raggiunge la pressione arteriosa desiderata, deve essere aggiunto un secondo farmaco. Se il primo farmaco è un ACE-inibitore o un inibitore del recettore dell'angiotensina II, i diuretici tiazidici hanno dimostrato di funzionare bene come secondo farmaco, ma può essere aggiunto invece un calcio-antagonista. Se il primo farmaco è un calcio-antagonista, allora un ACE-inibitore o inibitore del recettore dell'angiotensina II di solito funziona come un secondo farmaco, ma se c'è un rischio di gravidanza devono essere evitati, e invece si può provare un diuretico tiazidico o un altro farmaco. Se viene utilizzato un diuretico tiazidico, il clortalidone è quello ideale da utilizzare perché può essere somministrato 1 volta/die. Tranne che in condizioni particolari, i vasodilatatori e gli alfa- e beta-bloccanti sono farmaci di 3a linea, che se necessario devono essere utilizzati dopo aver consultato uno specialista.
Molti antipertensivi possono essere ottenuti o preparati come sospensioni orali per i bambini che non possono assumere pillole o capsule e quando sono necessarie dosi non standard.
Riferimento generale
1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Modificatori adrenergici
I modulatori adrenergici comprendono gli alfa-2-agonisti centrali, gli alfa-1-bloccanti postsinaptici e gli alfalitici periferici non selettivi (vedi tabella Agenti adrenergici orali per l'ipertensione nei bambini).
Gli alfa-2-agonisti (p. es., clonidina) stimolano i recettori alfa-2-adrenergici nel tronco encefalico e riducono l'attività nervosa simpatica, abbassando la pressione arteriosa. Data la loro azione centrale, è più probabile che provochino sonnolenza, apatia e depressione rispetto agli altri antipertensivi; attualmente non sono più molto utilizzati. La clonidina può essere applicata per via transdermica 1 volta/settimana sotto forma di cerotto; perciò, può essere utile nei pazienti non collaboranti.
Gli alfa-1-bloccanti postsinaptici (p. es., prazosina, terazosina, doxazosina) non sono più usati nel trattamento primario dell'ipertensione per la mancanza di dati favorevoli sulla riduzione della mortalità.
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)
Gli ACE-inibitori (vedi tabella ACE-inibitori orali per l'ipertensione nei bambini) riducono la pressione arteriosa perché interferiscono con la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II e inibiscono la degradazione delle bradichinine, diminuendo quindi le resistenze vascolari periferiche senza provocare tachicardia riflessa. Essi riducono la pressione arteriosa in molti pazienti ipertesi, indipendentemente dall'attività reninica plasmatica. Poiché questi farmaci hanno un effetto nefroprotettore, sono i farmaci di scelta nei pazienti con diabete e per i bambini ipertesi con molti tipi di disturbi renali.
Una tosse secca, stizzosa è il più frequente effetto avverso (molto meno comune nei bambini che nei pazienti più anziani), mentre l'angioedema è il più grave e, se interessa l'orofaringe, può essere letale. L'angioedema è molto frequente nei soggetti di razza nera e nei fumatori. Gli ACE-inibitori possono aumentare i livelli sierici di potassio e di creatinina, soprattutto nei pazienti con malattia renale cronica e in quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio o FANS. Gli ACE-inibitori sono controindicati durante la gravidanza e devono essere usati con cautela nelle femmine adolescenti a rischio di gravidanza. Nei pazienti con disturbi renali che causano disfunzione renale, i livelli sierici di creatinina e di potassio devono essere controllati entro 2-4 settimane dall'inizio della terapia. Se i livelli sono aumentati, devono essere monitorati almeno ogni 3-6 mesi (più frequentemente se gli aumenti sono significativi). Gli ACE-inibitori possono causare danno renale acuto nei pazienti ipovolemici o con insufficienza cardiaca grave, stenosi grave bilaterale dell'arteria renale o stenosi grave dell'arteria in paziente monorene.
I diuretici tiazidici esaltano l'attività antipertensiva degli ACE-inibitori più di quanto avvenga con le altre classi di antipertensivi. Lo spironolattone e l'eplerenone sembrano anche migliorare l'effetto degli ACE-inibitori.
Inibitori dei recettori dell'angiotensina II
I bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (vedi tabella Inibitori dei recettori dell'angiotensina II orali per l'ipertensione nei bambini) bloccano i recettori dell'angiotensina II e quindi interferiscono con il sistema renina-angiotensina come fanno gli ACE-inibitori. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e gli ACE-inibitori hanno pari efficacia antipertensiva. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono fornire ulteriori benefici mediante il blocco del recettore dell'ACE tissutale. Le 2 classi determinano gli stessi effetti benefici nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra o con nefropatia dovuta a diabete e ad altri tipi di malattie renali. Un inibitore del recettore dell'angiotensina II non deve essere usato insieme a un ACE-inibitore. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono essere iniziati in sicurezza nei bambini e negli adolescenti con ridotta funzionalità renale, ma i livelli di creatinina e di potassio devono essere controllati in 1-4 settimane. Se i livelli sono aumentati, allora devono essere monitorati almeno ogni 3-6 mesi (più frequentemente se gli aumenti sono significativi).
L'incidenza degli effetti collaterali è modesta; si può verificare angioedema, ma con una frequenza molto inferiore rispetto agli ACE-inibitori. Le precauzioni per l'uso degli inibitori dei recettori dell'angiotensina II nei pazienti con ipertensione nefrovascolare, ipovolemia e insufficienza cardiaca grave, sono uguali a quelle degli ACE-inibitori (vedi tabella ACE-inibitori orali per l'ipertensione nei bambini). Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono controindicati durante la gravidanza e negli adolescenti che possono iniziare una gravidanza.
Calcio-antagonisti
I calcio-antagonisti (vedi tabella Calcio-antagonisti orali per la cura dell'ipertensione arteriosa nei bambini) sono vasodilatatori periferici e riducono la pressione arteriosa riducendo le resistenze vascolari periferiche totali; talvolta provocano tachicardia riflessa, ma questi farmaci hanno degli effetti diretti minimi sul cuore.
Diuretici tiazidici
In aggiunta agli effetti antipertensivi, i diuretici tiazidici (vedi tabella Diuretici tiazidici orali per l'ipertensione nei bambini) causano una piccola vasodilatazione solo se il volume intravascolare è normale. Tutti i tiazidici sono ugualmente efficaci in dosi equivalenti.
I diuretici tiazidici causano perdita di potassio, quindi il potassio sierico deve essere monitorato finché il livello si stabilizza. Se il potassio sierico non è normalizzato, i canali del potassio nelle pareti arteriose si chiudono e la conseguente vasocostrizione rende difficile il raggiungimento della pressione arteriosa. I soggetti con livelli di potassio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) ricevono supplementi di potassio o sono istruiti sulle modifiche alla dieta che possono aumentare l'assunzione di potassio. L'ipokaliemia è un problema minore nei bambini ipertesi, in cui i tiazidici sono solitamente combinati con un ACE-inibitore o con un inibitore dei recettori dell'angiotensina II, che tendono ad aumentare i livelli di potassio.
Nella maggior parte dei pazienti diabetici, i diuretici tiazidici non modificano il controllo del diabete. Infrequentemente, i diuretici possono scatenare o peggiorare il diabete di tipo 2 nei pazienti con sindrome metabolica.
Vasodilatatori
I vasodilatatori diretti, tra cui il minoxidil e l'idralazina, (vedi tabella Vasodilatatori orali per l'ipertensione nei bambini) agiscono direttamente sui vasi sanguigni, indipendentemente dal sistema nervoso autonomo. Il minoxidil è più potente dell'idralazina, ma possiede maggiori effetti avversi, come ritenzione di acqua e sodio e ipertricosi, che è mal tollerata dalle donne. Il minoxidil deve essere riservato all'ipertensione grave e refrattaria.
L'idralazina è usata in gravidanza (p. es., in caso di preeclampsia) e come antipertensivo complementare. La somministrazione a lungo termine di dosi elevate di idralazina (> 300 mg/die) è stata associata a sindrome lupica farmaco-indotta che si risolve con la sospensione del farmaco.
