L'incannulamento percutaneo della vena giugulare interna utilizza punti di riferimento anatomici per guidare la venipuntura e la tecnica di Seldinger per infilare un catetere venoso centrale attraverso la vena giugulare interna e nella vena cava superiore. Vengono utilizzati tre approcci (centrale, anteriore e posteriore); l'approccio centrale è qui descritto.
Un catetere venoso centrale giugulare interno o un catetere centrale inserito perifericamente è generalmente preferito a un catetere venoso centrale sottoclaveare (che ha un più elevato rischio di sanguinamento e pneumotorace) o a un catetere venoso centrale femorale (che ha un maggior rischio di infezioni).
La guida ecografica per il posizionamento dei cateteri giugulari aumenta la probabilità di riuscita dell'incannulamento e riduce il rischio di complicazioni. Quando la guida ecografica e il personale qualificato sono disponibili, bisogna preferire questo metodo di posizionamento.
(Vedi anche Accesso vascolare, Cateterismo venoso centrale e Come eseguire l'incannulamento ecoguidato della vena giugulare interna.)
Indicazioni per l'incannulamento della vena giugulare interna
Accesso venoso sicuro o a lungo termine che non è disponibile utilizzando altri siti
Incapacità di ottenere un accesso venoso periferico o un'infusione intraossea
Infusione EV di liquidi e farmaci per i pazienti in arresto cardiaco
Infusione EV di liquidi concentrati o irritanti
Infusione EV di flussi elevati o di grandi volumi di liquidi oltre il possibile utilizzando cateteri venosi periferici
Monitoraggio della pressione venosa centrale
Emodialisi o plasmaferesi
Stimolazione cardiaca transvenosa (vedi video Come inserire un pacemaker transvenoso) o monitoraggio dell'arteria polmonare (catetere di Swan-Ganz)*
Posizionamento del filtro cavale inferiore
* Per la stimolazione cardiaca transvenosa o il monitoraggio dell'arteria polmonare, è di solito preferito l'incannulamento della giugulare interna di destra o l'incannulamento della vena succlavia di sinistra.
Controindicazioni all'incannulamento della vena giugulare interna
Controindicazioni assolute
Trombosi della vena giugulare interna
Infezione locale nel sito di inserimento
Catetere impregnato di antibiotico in un paziente allergico
Controindicazioni relative
Coagulopatia, inclusa la terapia anticoagulante*
Distorsione anatomica locale, traumatica o congenita o obesità macroscopica
Sindrome della vena cava superiore
Grave insufficienza cardiorespiratoria o aumento della pressione endocranica o intraoculare (i pazienti saranno compromessi dalla posizione di Trendelenburg [a testa in giù])
Anamnesi di pregresso cateterismo della vena centrale prevista
Pazienti non collaboranti (devono essere sedati se necessario)
Blocco di branca sinistro (un filo guida o un catetere nel ventricolo destro possono indurre un blocco cardiaco completo)
* La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento dell'incannulamento dell'arteria femorale, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es, ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente. Un accesso femorale può essere preferito.
Complicanze dell'incannulamento interno della vena giugulare
(Vedi anche Complicanze del cateterismo venoso centrale.)
Le complicanze comprendono
Puntura arteriosa
Ematoma
Pneumotorace
Danno alla vena
Emotorace
Embolia gassosa
Posizionamento errato del catetere*
Aritmie o perforazione atriale, in genere causate dal filo guida o dal catetere
Danni ai nervi
Infezione
Trombosi
*Le complicanze rare dovute al posizionamento errato del catetere comprendono il cateterismo arterioso, l'idrotorace, l'idromediastino e il danno alla valvola tricuspide.
L'embolia da filo guida o da catetere si verifica raramente.
Per ridurre il rischio di trombosi venosa e di sepsi del catetere, i cateteri venosi centrali devono essere rimossi appena non sono più necessari.
Attrezzature per l'incannulamento della vena giugulare interna
Procedura sterile, dispositivi di protezione individuale
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina-alcol, clorexidina, iodopovidone, alcol)
Teli sterili di grandi dimensioni
Cuffiette chirurgiche, mascherine, camici e guanti sterili
Visiere
Tecnica di Seldinger (catetere su filo guida)
Monitoraggio cardiaco
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% senza adrenalina, circa 5 mL)
Ago piccolo per anestetico (p. es., 25-27 gauge, lungo circa 3 cm)
Ago grande per anestetico/esplorativo* (22 gauge, lungo circa 4 cm)
Ago introduttore (p. es., a parete sottile, 18 o 16 gauge, con raccordo internamente cavo, lungo circa 6 cm)
Siringhe da 3 e 5 mL (utilizzare siringhe a punta aperta per gli aghi esplorativi e introduttori)
Filo guida, punta a J
Bisturi (lama #11)
Dilatatore
Catetere venoso centrale (adulto: 8 French o più grande, la lunghezza minima per il catetere della giugulare interna è di 15 cm per il lato destro e 20 cm per il lato sinistro)
Garze sterili (p. es., quadrati di 10 × 10 cm)
Soluzione fisiologica sterile per il lavaggio del lume o dei lumi del catetere
Fili di sutura non assorbibili di nylon o seta (p. es., 3-0 o 4-0)
Cerotto con clorexidina, medicazione occlusiva trasparente
* Un ago esplorativo è un ago più sottile utilizzato per localizzare la vena prima di inserire l'ago introduttore. È generalmente raccomandato per l'incannulamento non ecoguidato della vena giugulare interna.
Avere un assistente o due è utile.
Considerazioni aggiuntive
I tentativi di incannulamento a volte falliscono. Non superare i 2 o 3 tentativi (che aumentano il rischio di complicanze) e utilizzare nuove attrezzature ad ogni tentativo (ossia, non riutilizzare aghi, cateteri o altre attrezzature perché potrebbero essere ostruiti da tessuto o sangue).
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Se l'arteria giugulare interna viene erroneamente incannulata dal dilatatore tissutale o dal catetere venoso centrale, lasciare il dilatatore o il catetere in sede e richiedere un consulto chirurgico per un'eventuale rimozione chirurgica.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'incannulamento della vena giugulare interna
Il triangolo cervicale anteriore è delimitato dalla clavicola inferiormente e dai capi sternale e clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo medialmente e lateralmente.
L'arteria carotide di solito viene palpata vicino alla parte laterale del capo sternale dello sternocleidomastoideo, e la vena giugulare interna di solito giace superficiale e laterale (spesso minimamente laterale) all'arteria carotide. Tuttavia, un diverso orientamento di questi vasi si verifica frequentemente (dal 9 al 19% dei pazienti). Anche l'orientamento tra l'arteria carotide e la vena giugulare interna può cambiare se cambia la posizione della testa del paziente.
Di solito, viene utilizzato l'approccio centrale alla vena giugulare interna, che può ridurre il rischio di puntura arteriosa pleurica o carotidea. L'ago introduttore viene inserito con un angolo di circa 30-40° rispetto alla cute all'apice (angolo superiore) del triangolo cervicale anteriore, puntando verso il capezzolo omolaterale.
La vena giugulare interna destra è solitamente preferita a quella sinistra per l'incannulamento, poiché ha un diametro maggiore e consente un percorso più diretto verso la vena cava superiore.
Posizionamento per l'incannulamento della vena giugulare interna
Sollevare il letto ad un'altezza confortevole per l'operatore (ossia, in modo da poter stare dritto mentre si esegue la procedura).
Posizionare il paziente in posizione supina e in posizione di Trendelenburg (letto inclinato con la testa verso il basso da 15 a 20°) per distendere la vena giugulare interna e prevenire l'embolia gassosa.
Ruotare la testa del paziente solo leggermente (o niente affatto) verso il lato controlaterale per esporre la vena giugulare interna senza causare una sovrapposizione con l'arteria carotide.
Stare in piedi davanti alla testiera del letto.
Descrizione passo dopo passo della procedura
Eseguire un'ispezione preliminare (non sterile) per identificare il triangolo cervicale anteriore, palpare il polso arterioso carotideo e (facoltativamente) segnare il bordo laterale della carotide.
Attaccare il monitor cardiaco al paziente e accenderlo.
Preparare l'apparecchiatura
Posizionare l'apparecchiatura sterile su banconi porta apparecchiatura coperti sterilmente.
Indossare abiti sterili e utilizzare dispositivi di protezione individuale.
Aspirare l'anestetico locale in una siringa.
Attaccare un ago esplorativo a una siringa da 5 mL con 1-2 mL di soluzione fisiologica sterile.
Attaccare l'ago introduttore a una siringa da 5 mL contenente 1-2 mL di soluzione fisiologica sterile. Allineare la smussatura dell'ago con le tacche del volume sulla siringa.
Pre-lavare tutti le linee del catetere venoso centrale con 3-5 mL di soluzione fisiologica sterile e quindi chiudere i raccordi con tappi o siringhe.
Quando si lava una linea centrale, utilizzare una siringa da 10 mL (o una siringa di diametro uguale o maggiore) e non spingere troppo forte per evitare di rompere la linea.
Preparare il campo sterile
Tamponare una vasta area della pelle con una soluzione antisettica, comprendente il lato del collo, della clavicola e della parete toracica anteriore fino a sotto il capezzolo omolaterale. La creazione di questa ampia area sterile consente di passare immediatamente all'incannulamento della vena succlavia se il tentativo di incannulamento della giugulare interna fallisce.
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Posizionare asciugamani sterili intorno al sito, mantenendo il capezzolo omolaterale esposto.
Posizionare dei grandi teli sterili (p. es., un telo completo) per creare un ampio campo sterile.
Stabilire il percorso di inserimento dell'ago (approccio centrale alla vena giugulare interna)
Palpare delicatamente il polso arterioso carotideo con 3 dita per apprezzare il decorso dell'arteria. Palpare delicatamente in modo da non comprimere la vena giugulare interna adiacente (un lume venoso compresso è difficile da incannulare).
Il percorso di inserimento dell'ago: inserire gli aghi procedurali (ago per l'anestetico locale, ago esplorativo e ago introduttore) nell'area apicale (angolo superiore) del triangolo cervicale anteriore, appena laterale al polso carotideo, con un angolo di 30-40° nella cute, puntando verso il capezzolo omolaterale.
Mantenere la palpazione dell'arteria carotide durante l'inserimento dell'ago e mantenere l'ago lateralmente all'arteria per evitare di pungere l'arteria.
Anestetizzare il sito di incannulamento
Posizionare un po' di anestetico nel sito di ingresso dell'ago e poi iniettare l'anestetico nella cute e nei tessuti molli lungo il percorso previsto per l'inserimento dell'ago. Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si procede per identificare il posizionamento intravascolare ed evitare un'iniezione intravascolare.
Se il sangue ritorna nella siringa, interrompere l'avanzamento, tenere la siringa in posizione e da questo momento considerare questo ago come un ago esplorativo. Proseguire sotto con Valutare il ritorno ematico.
Inserire l'ago esplorativo
Inserire l'ago esplorativo lungo il percorso di inserimento dell'ago.
Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si avvicina l'ago.
Interrompere l'avanzamento quando compare un reflusso di sangue nel cilindro della siringa (si può sentire l'ago schioccare attraverso la parete del vaso mentre entra nel lume). Tenere la siringa immobile in questo punto. Anche un leggero movimento può spostare la punta dell'ago dalla vena.
Se non compare un reflusso di sangue nel cilindro dopo circa 3-5 cm di inserimento, estrarre l'ago lentamente. Se all'inizio l'ago è completamente entrato nella vena, adesso potrebbe comparire un reflusso di sangue mentre si retrae la punta dell'ago nel lume. Se ancora non compare un reflusso, estrarre l'ago quasi fino alla superficie cutanea, cambiare direzione (di solito leggermente medialmente) e provare nuovamente a far avanzare l'ago nella vena. Non cambiare la direzione dell'ago mentre è completamente inserito.
Valutare il ritorno ematico
Continuare a tenere la siringa immobile.
Afferrare saldamente il raccordo dell'ago tenendolo anche immobile.
Rimuovere la siringa dal raccordo dell'ago e lasciare fuoriuscire brevemente il sangue per confermare che il sangue sia venoso (ossia, rosso scuro e che scorra ma non sia pulsante). Quindi coprire immediatamente il raccordo con il pollice per fermare il flusso sanguigno e prevenire l'embolia gassosa.
Tuttavia, se il sangue è rosso vivo e pulsante (arterioso), interrompere la procedura. Rimuovere l'ago e utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona e per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma.
Inserire l'ago introduttore, utilizzando l'ago esplorativo come guida
Tenere la siringa introduttrice con l'ago rivolto verso l'alto.
Utilizzare uno dei due metodi di inserimento: o rimuovere l'ago esplorativo e inserire immediatamente l'ago introduttore lungo lo stesso percorso, o mantenere l'ago esplorativo in posizione e inserire l'ago introduttore al di sotto e approssimativamente parallelo ad esso (con un angolo leggermente più superficiale rispetto alla cute).
Interrompere l'avanzamento dell'ago introduttore quando compare un reflusso di sangue nel cilindro della siringa. Tenere la siringa immobile in questo punto.
Se l'ago esplorativo non è stato rimosso, rimuoverlo adesso.
Valutare il flusso ematico dall'ago introduttore come descritto in Valutare il ritorno ematico.
Inserire il filo guida
Ruotare con cautela la siringa introduttrice in modo che la smussatura dell'ago ora sia rivolta medialmente (ossia, verso il cuore e lontano dalla vena succlavia).
Inserire l'estremità curva a J del filo guida nell'ago introduttore, con la curva a J rivolta medialmente (ossia, nella stessa direzione dello smusso dell'ago).
Far avanzare il filo guida attraverso l'ago e quindi dentro la vena. Non forzare il filo; deve scivolare dolcemente. Far avanzare il filo da 10 a 15 cm per un'inserzione giugulare interna destra, da 15 a 20 cm per un'inserzione sinistra, o fino a quando non si verificano battiti cardiaci ectopici (arretrare da questo punto fino a quando l'ectopia non si arresta).
Se si avverte qualsiasi resistenza durante l'avanzamento del filo guida, interrompere l'avanzamento. Provare delicatamente a ritirare il filo leggermente, ruotarlo leggermente, e quindi avanzare nuovamente, o provare a estrarre delicatamente il filo per intero, ristabilire la punta dell'ago all'interno dell'arteria (confermato dal ritorno di sangue venoso) e quindi reinserire il filo.
Tuttavia, se si avverte resistenza mentre si estrae il filo, terminare la procedura e ritirare l'ago e il filo guida insieme come un'unica unità (per evitare che la punta dell'ago penetri attraverso il filo guida all'interno del paziente). Quindi utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona e per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma.
Una volta che il filo guida è stato inserito, continuare a tenerlo saldamente in posizione con una mano controllandolo per tutto il resto della procedura.
Rimuovere l'ago introduttore (dopo aver inserito con successo il filo guida)
Per prima cosa, tenere saldamente il filo guida distalmente all'ago e tirare l'ago dalla pelle.
Quindi, tenere saldamente il filo guida sulla superficie cutanea e far scorrere l'ago lungo la restante lunghezza del filo guida per rimuovere l'ago.
Allargare il sito di inserimento
Ampliare il sito di inserimento cutaneo: utilizzando il bisturi, praticare una piccola incisione (circa 4 mm) nel sito di inserimento cutaneo, evitando il contatto con il filo guida, per allargare il sito e consentirgli di accogliere i diametri più grandi del dilatatore tissutale e il catetere.
Far avanzare il dilatatore del tessuto sopra il filo guida: per prima cosa, afferrare il filo guida sulla cute e far scorrere il dilatatore lungo la lunghezza del filo fino alla cute. Quindi afferrare il filo appena distalmente al dilatatore, tenere il dilatatore vicino alla superficie cutanea e utilizzare un movimento a cavatappi secondo necessità per inserire gradualmente l'intera lunghezza del dilatatore. Mantenere sempre la presa sul filo durante l'inserimento.
Rimuovere il dilatatore: per prima cosa, tenere saldamente il filo guida lontano dal dilatatore e tirare il dilatatore dalla cute. Quando il filo guida è visibile sulla superficie cutanea, rimuovere completamente il dilatatore facendolo scorrere giù lungo la restante lunghezza del filo guida.
Mantenere la presa sul filo guida sulla superficie cutanea.
Posizionare il catetere
Far avanzare il catetere sopra il filo guida fino alla superficie cutanea: tenere il filo guida fisso sulla superficie cutanea, infilare la punta del catetere sopra l'estremità distale del filo guida e far scorrere il catetere fino alla superficie cutanea. L'estremità distale del filo guida dovrebbe ora sporgere dall'hub del lume.
Se l'estremità distale del filo guida non sporge dall'hub del lume, avanzare lentamente il filo guida verso l'esterno della superficie cutanea, tenendo la punta del catetere vicino alla superficie fino a quando il filo guida non sporge.
Continuare a far avanzare il catetere nella vena: afferrare e controllare il filo guida laddove sporga dal raccordo. Tenere il catetere vicino alla sua punta e inserire la punta attraverso la pelle. Quindi, avanzando di diversi centimetri e utilizzando un movimento a cavatappi secondo necessità, far avanzare gradualmente il catetere nella giugulare interna. Se si verificano battiti cardiaci ectopici, estrarre lentamente il catetere fino a quando l'ectopia non si arresta.
Mantenere la presa sia sul filo guida che sul catetere.
Rimuovere il filo guida: estrarre il filo guida tenendo il catetere saldamente in posizione sulla superficie cutanea.
Lavare ogni lume del catetere con soluzione fisiologica: per prima cosa, aspirare l'aria dalla linea e confermare il flusso di sangue venoso nel raccordo. Quindi, utilizzando una siringa da 10 mL (o una di diametro uguale o maggiore) e una forza non eccessiva, spingere 20 mL di soluzione fisiologica nella linea per pulirla.
Medicare il sito
Se il paziente è sveglio o minimamente sedato, utilizzare lidocaina all'1% per anestetizzare la cute nei punti di sutura previsti.
Posizionare un disco impregnato di clorexidina sulla cute nel punto di inserimento del catetere.
Suturare la cute alla clip di montaggio sul catetere.
Per evitare di tirare sul sito di inserimento, suturare il catetere in un secondo sito in modo che un segmento curvo o ad anello del catetere si trovi tra i due siti.
Applicare una medicazione sterile occlusiva. Di solito si utilizzano delle medicazioni con membrana trasparente.
Cure post-incannulamento della vena giugulare interna
Eseguire una RX torace per confermare che la punta del catetere venoso centrale della vena giugulare (o della succlavia) si trovi nella vena cava superiore vicino alla sua giunzione con l'atrio destro (il catetere può essere avanzato o retratto se non nella posizione appropriata) e per confermare che non si sia verificato uno pneumotorace.
Avvertimenti ed errori comuni
La punta di un catetere venoso centrale non deve mai trovarsi nell'atrio destro poiché l'atrio è a parete sottile e facilmente perforabile.
L'ectopia cardiaca può essere indotta da un filo guida o da un catetere nell'atrio o nel ventricolo destro.
Non perdere mai la presa del filo guida.
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Per aiutare a prevenire l'embolia gassosa, i cateteri venosi centrali devono essere inseriti (e rimossi) con il sito di incannulamento vascolare posizionato in base al cuore.
Suggerimenti e trucchi per l'incannulamento della vena giugulare interna
Un ago sottile (ago guida o ago esploratore) viene spesso utilizzato per identificare prima la vena giugulare interna (prima di inserire l'ago introduttore più grande) in modo che vi siano meno sanguinamento ed ematoma qualora l'ago dovesse pungere erroneamente l'arteria carotide. (La guida ecografica elimina la necessità di un ago esplorativo.)
L'orientamento tra l'arteria carotide e la vena giugulare interna può cambiare se cambia la posizione della testa del paziente; così, per evitare di pungere l'arteria, si deve palpare delicatamente il polso carotideo durante gli inserimenti degli aghi compresi in questa procedura.
Le dimensioni della vena giugulare interna variano con la respirazione (il diametro massimo nei pazienti non intubati si verifica subito prima dell'inspirazione [prima dell'espirazione nei pazienti intubati]) ed è aumentato dalla posizione di Trendelenburg, dalla manovra di Valsalva, dal ronzio venoso e dalla compressione addominale esterna. Per aumentare le possibilità di successo dell'incannulamento della giugulare interna, far avanzare l'introduttore nei momenti in cui il diametro giugulare è aumentato.
