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Malattia da berillio

(Berilliosi)

Di

Abigail R. Lara

, MD,

  • Associate Professor, Medicine-Pulmonary Sciences & Critical Care
  • University of Colorado

Ultima modifica dei contenuti mar 2018
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La berilliosi acuta e la berilliosi cronica sono provocate dall'inalazione di polvere o fumi provenienti dai composti e dai prodotti del berillio. La malattia acuta da berillio è ormai rara; la malattia da berillio cronica è caratterizzata dalla formazione di granulomi in tutto l'organismo, specialmente nei polmoni, nei linfonodi intratoracici e nella cute. La berilliosi cronica provoca dispnea progressiva, tosse e astenia. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sul test di proliferazione linfocitaria al berillio e sulla biopsia. Il trattamento si basa sull'impiego dei corticosteroidi.

Eziologia

L'esposizione al berillio è una causa frequente, ma poco riconosciuta di malattie in molte industrie, comprendenti quelle minerarie e di estrazione del berillio, di produzione di leghe, di lavorazione di leghe metalliche, di elettronica, di comunicazioni, della difesa, dell'industria degli armamenti nucleari, dell'industria aeronautica, automobilistica e aerospaziale, del riciclaggio di metalli, di computer e di apparecchi elettronici. Poiché piccole quantità di berillio sono tossiche e vengono aggiunte in molte leghe di rame, alluminio, nichel e magnesio, i lavoratori sono spesso inconsapevoli della loro esposizione e dei loro rischi.

Fisiopatologia

La berilliosi acuta è una polmonite chimica che provoca infiltrati infiammatori parenchimali diffusi e edema intralveolare aspecifico. Possono essere colpiti anche altri tessuti (p. es., cute, congiuntiva). Attualmente, la berilliosi acuta è rara, poiché la maggior parte delle industrie ha ridotto i livelli di esposizione, ma tra il 1940 e il 1970 i casi erano frequenti e nella maggior parte progredivano da berilliosi acute a croniche.

La berilliosi cronica resta una malattia diffusa nelle industrie che utilizzano il berillio e le leghe al berillio. Si differenzia dalle altre pneumoconiosi in quanto è una patologia da ipersensibilità cellulo-mediata. Il berillio viene presentato alle cellule T CD4+ dalle cellule presentanti l'antigene, principalmente con le molecole HLA-DP. Le cellule T nel sangue, nei polmoni e in altri organi, a loro volta, riconoscono il berillio, proliferano e formano cloni di cellule T. Infine questi cloni rilasciano citochine pro-infiammatorie come il fattore di TNF-alfa, l'IL-2 e l' interferone-gamma. Queste citochine amplificano la risposta immunitaria, causando la formazione di infiltrati di cellule mononucleate e la formazione di granulomi non caseosi negli organi bersaglio dove il berillio si è depositato.

In media, dal 2 al 6% dei soggetti esposti al berillio sviluppa una sensibilizzazione al berillio (caratterizzata in vitro dalla proliferazione dei linfociti ematici esposti ai sali di berillio) e nella maggior parte progredisce in malattia. In certe popolazioni ad alto rischio, come gli operai dell'industria metallurgica del berillio e delle leghe, la prevalenza di berilliosi cronica è > 17%. Anche i lavoratori con esposizione passiva, come le segretarie e gli addetti alla sicurezza, sviluppano sensibilizzazione e malattia, ma con tassi minori. La conseguenza patologica tipica è una diffusa reazione granulomatosa, istologicamente indistinguibile dalla sarcoidosi, a livello dei linfonodi polmonari, ilari e mediastinici. Si può anche verificare la formazione precoce di un granuloma a cellule mononucleate e cellule giganti. Quando le cellule sono lavate via dai polmoni in corso di broncoscopia (lavaggio broncoalveolare) sono ritrovati molti linfociti. Queste cellule T in vitro proliferano quando esposti a berillio, proprio come fanno le cellule ematiche (un test chiamato test di proliferazione linfocitaria al berillio).

Sintomatologia

I pazienti con berilliosi cronica spesso hanno dispnea, tosse, perdita di peso e un aspetto variabile nella RX torace, in genere sono presenti opacità nodulari nelle zone polmonari medie e superiori, spesso con adenopatia ilare e del mediastino. I pazienti lamentano dispnea sotto sforzo, insidiosa e progressiva, tosse, dolore toracico, perdita di peso, sudorazione notturna e astenia. I sintomi si possono sviluppare dopo qualche mese dalla prima esposizione o > 30 anni dopo che l'esposizione è cessata. Alcuni soggetti rimangono asintomatici.

Diagnosi

  • Test di proliferazione linfocitaria al berillio (utilizzando cellule ematiche o cellule da lavaggio broncoalveolare periferiche)

  • RX o TC del torace

La diagnosi di berilliosi dipende dall'anamnesi dell'esposizione, dalle appropriate manifestazioni cliniche e dal risultato patologico del test di proliferazione linfocitaria al berillio da sangue o da lavaggio broncoalveolare.

La malattia acuta da berillio si distingue dalle malattie croniche attraverso l'anamnesi di un livello molto alto di esposizione seguito da insorgenza acuta di tosse secca e dispnea progressiva durante lo sforzo, oltre a segni e sintomi sistemici (congiuntivite, dermatite, faringite, laringotracheobronchite). Inoltre, i risultati radiografici si verificano entro 1 o 3 settimane di esposizione. Nella malattia cronica del berillio, i segni e i sintomi sono presenti per almeno un anno e la presentazione clinica può variare da asintomatica a tosse secca, dispnea progressiva, stanchezza e sudorazione notturna (1). Il test di proliferazione linfocitaria al berillio da lavaggio broncoalveolare è altamente sensibile e specifico, aiutando a distinguere la berilliosi cronica dalla sarcoidosi e dalle altre forme di pneumopatia diffusa. Poiché i livelli di enzima di conversione dell'angiotensina sierica non sono sensibili e, se positivi, non riescono a distinguere tra esposizione e malattia, questi livelli non vengono misurati di routine (2).

La RX torace può essere normale o mostrare infiltrati diffusi che possono essere nodulari, reticolari o avere un'opacità sfumata a vetro smerigliato, spesso con adenopatie ilari che ricordano il quadro che si osserva nella sarcoidosi. Si osservano anche quadri di diffusione miliare. La TC del torace ad alta risoluzione (a sezioni sottili) è più sensibile della RX tradizionale, nonostante si verifichino casi di malattia confermata biopticamente anche in persone con risultati di indagini radiodiagnostiche normali.

Riferimenti di diagnosi

  • 1. Stoeckle JD, Hardy HL, Weber AL: Chronic beryllium disease: Long-term follow up of sixty cases and selective review of the literature. Am J Med 46 (4):545–561, 1969.

  • 2. Newman LS, Orton R, Kreiss K: Serum angiotensin converting enzyme activity in chronic beryllium disease. Am Rev Respir Dis 146 (1):39–42, 1992.

Prognosi

La berilliosi acuta può essere fatale, ma la prognosi è generalmente eccellente, a meno che non si verifichi la progressione in berilliosi cronica. La berilliosi cronica spesso determina la perdita progressiva della funzionalità respiratoria. Alterazioni precoci comprendono l'ostruzione al flusso aereo e la riduzione dell'ossigenazione nell'emogasanalisi a riposo e durante il test da sforzo. In seguito compaiono una ridotta capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLco) e un'alterazione di tipo restrittivo. L'ipertensione polmonare e lo scompenso cardiaco destro compaiono nel 10% circa dei casi, con decesso da cuore polmonare.

La sensibilizzazione al berillio progredisce in berilliosi cronica, a un tasso di circa 6%/anno, dopo un iniziale riscontro tramite programmi di sorveglianza medica sul posto di lavoro. I noduli granulomatosi sottocutanei provocati dall'inoculazione di schegge o polveri di berillio di solito persistono fino a quando vengono asportati.

Trattamento

  • Corticosteroidi

  • Nella berilliosi acuta, talvolta ventilazione meccanica

  • Nella berilliosi cronica, talvolta ossigeno supplementare, riabilitazione polmonare e trattamento per l'insufficienza del ventricolo destro

  • Nella fase terminale della berilliosi cronica, a volte trapianto di polmone

Nella berilliosi acuta, spesso i polmoni diventano edematosi ed emorragici. Nei pazienti gravemente compromessi è necessaria la ventilazione meccanica.

Nella malattia da berillio cronico, alcuni pazienti non richiedono mai un trattamento in quanto la malattia progredisce in modo relativamente lento. Quando necessario, la malattia viene trattata con corticosteroidi, che riducono i sintomi e migliorano l'ossigenazione. Il trattamento viene generalmente intrapreso solo nei pazienti con sintomi importanti ed evidenza di scambi gassosi anomali o di un aggravamento accelerato della funzionalità respiratoria o dell'ossigenazione.

Nei pazienti sintomatici con alterazioni della funzione polmonare, è somministrato prednisone da 40-60 mg per via orale 1 volta/die oppure a giorni alterni per 3-6 mesi. Le valutazioni di fisiologia polmonare e lo scambio di gas vanno quindi ripetute per documentare una risposta alla terapia, il dosaggio è gradualmente ridotto alla dose più bassa che è in grado di mantenere il miglioramento della sintomatologia e dei reperti obiettivi (solitamente circa 5-10 mg per via orale 1 volta/die o a giorni alterni). Spesso è necessario un trattamento a vita con i corticosteroidi. Ci sono prove aneddotiche che l'aggiunta di metotrexato (10-25 mg per via orale 1 volta/settimana) permette di ridurre la dose di corticosteroidi, in maniera simile a quanto accade nella sarcoidosi. L'azatioprina, che è anche usata nella sarcoidosi, non è stata raccomandata nella malattia cronica del berillio.

La remissione spontanea della berilliosi cronica è rara. Nei pazienti con la malattia in fase terminale, il trapianto di polmone può essere salvavita. A seconda della necessità, vengono impiegate altre misure di supporto, come la terapia con ossigeno supplementare, la riabilitazione respiratoria e i farmaci per il trattamento dello scompenso cardiaco destro.

Prevenzione

La rimozione della polvere industriale è la base per prevenire l'esposizione al berillio. L'esposizione deve essere limitata a livelli che siano i più bassi ragionevolmente ottenibili; 0,2 microgrammi per metro cubo di aria, in media su 8 h e limitata esposizione a breve termine a 2,0 microgrammi per metro cubo di aria, in un periodo di campionamento di 15 minuti (vedi OSHA Final Rule to Protect Workers from Beryllium Exposure).

Una sorveglianza medica, attraverso il test di proliferazione linfocitaria al berillio ematico e le RX torace, è raccomandata in tutti lavoratori esposti, compresi quelli con contatti indiretti. Sia la malattia acuta sia quella cronica devono essere riconosciute prontamente e i lavoratori colpiti devono essere allontanati da ulteriori esposizioni al berillio.

Punti chiave

  • La berilliosi è sottostimata e colpisce i lavoratori di molti settori.

  • Per confermare la diagnosi è necessario eseguire una TC ad alta risoluzione e il test di proliferazione linfocitaria al berillio (utilizzando cellule ematiche o cellule da lavaggio broncoalveolare).

  • I pazienti sintomatici devono essere trattati con corticosteroidi.

  • La prevenzione si basa sull'evitare l'esposizione alla polvere di berillio e sulla sorveglianza dei lavoratori esposti.

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